Střípky z XXVII. sympozia klinické farmacie René Macha

Souhrn

Konec listopadu tradičně patřil Sympoziu klinické farmacie René Macha v Mikulově. Ročník 2025, uskutečněný ve dnech 20.–22. listopadu, byl netradičně prodloužen o jeden den. To umožnilo nejen hlubší odborný vhled do diskutovaných témat, ale také vytvořilo prostor k určitému „vydechnutí“ mezi bloky nabitými přednáškami a odbornými sděleními. Hlavní odborná témata sympozia byla zaměřena na terapii urogenitálních a gynekologických onemocnění a na farmakoterapii renálních a očních onemocnění. Auditorium nebylo ochuzeno ani o tradiční sekci e-DRBY, bohatou posterovou sekci, volná sdělení či aktuality ve farmakoterapii, konkrétně zaměřené na problematiku obezity a racionální přístupy k farmakoterapii obézního pacienta. Následující text shrnuje a přibližuje obsah vybraných odborných témat sympozia čtenářům časopisu Česká a slovenská farmacie.

Terapie močových infekcí

Přednáška MUDr. Renaty Tejkalové na téma terapie urogenitálních infekcí nabídla komplexní pojetí problematiky z pohledu klinického mikrobiologa. Pozornost byla věnována aktuálním trendům v terapii i souvisejícím úskalím, zejména problematice narůstající antibiotické rezistence. Tato témata byla diskutována v kontextu národních i mezinárodních doporučených postupů a jejich uplatnění v klinické praxi.

Základem racionální terapie zůstává správná diagnostika, zejména semikvantitativní kultivační vyšetření moči. Interpretace nálezu musí vždy odpovídat klinickému stavu pacienta. Nález více mikroorganismů je ve většině případů hodnocen jako kontaminace.

Významná část přednášky byla věnována novým doporučením European Association of Urology pro rok 2025 (EAU), která opouštějí tradiční dělení infekcí na komplikované a nekomplikované a více se zaměřují na klinické projevy a rizikové faktory. Zdůrazněna byla časná empirická léčba s následnou deeskalací terapie cílenými úzkospektrými antibiotiky. Dále bylo poukázáno na rozpory mezi českými doporučeními Subkomise pro antibiotickou politiku, podjednotkou České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z roku 2023 (SKAP ČLS JEP) a EAU (Tab. 1).

Obě doporučení se shodují na použití nitrofurantoinu, pivmecillinamu a kotrimoxazolu. Zatímco EAU doporučuje perorální fosfomycin, SKAP ČLS JEP jej ponechávají jako rezervní antibiotikum. Naopak aminopeniciliny, podporované SKAP ČLS JEP, EAU nedoporučuje. Rozdíly přetrvávají i v délce léčby a dávkovacích schématech (Tab. 1).

Data Národní referenční laboratoře potvrzují vysokou rezistenci hlavních komunitních patogenů (zejména E. coli a Klebsiella spp.) k ampicilinu, amoxicilinu/kyselině klavulanové a kotrimoxazolu u ambulantních pacientů.

Představena byla také nová záložní antibiotika pro multirezistentní kmeny, včetně cefiderocolu, který využívá mechanismus „trojského koně“ –⁠ váže volné železo a vstupuje do buňky aktivním transportem, čímž obchází mechanismy rezistence, dále pak aztreonam/avibaktam, který je účinný proti betalaktamázám třídy B (metalo-beta-laktamaźy). Jejich využití je však limitováno vysokými náklady.

Závěrem bylo zdůrazněno, že rostoucí antibiotická rezistence vyžaduje důsledný screening, odběr mikrobiologického materiálu před zahájením terapie a racionální volbu antibiotik. Pro empirickou perorální léčbu močových infekcí zůstávají v současnosti nejspolehlivějšími možnostmi nitrofurantoin a pivmecillinam, zatímco nadužívání fosfomycinu může vést k rychlé ztrátě jeho účinnosti.

Diskutována byla nevhodnost použití kotrimoxazolu v klinické praxi z důvodu rezistence dosahující 20 %. Pozornost byla dále věnována snižujícímu trendu ve využití cefalosporinů, zejména 2. generace, pro jejich nižší účinnost a schopnost selektovat rezistentní kmeny. Zaznělo rovněž, že standardní dávkování cefalosporinů 500 mg 2× denně dle souhrnu údajů o přípravku nemusí být vždy dostatečné a vhodnější může být režim 500 mg 3× denně. Z tohoto důvodu dává Národní referenční laboratoř přednost aminopenicilinům. U amoxicilinu/klavulanové kyseliny byla diskutována kontroverze spojená s jeho distribucí i mimo močový trakt, což může vést k nižším koncentracím účinné látky v moči ve srovnání s cefalosporiny.

 

Asymptomatická bakteriurie (ASB)

Přednáška PharmDr. Anety Činákové byla věnována problematice ASB, která se v klinické praxi vyskytuje velmi často, avšak přístup k ní nebývá vždy správný. Hlavním problémem zůstává nadměrné a mnohdy zcela zbytečné podávání antibiotik, které nepřináší pacientům benefit, naopak přispívá ke zvyšování antibiotické rezistence a riziku nežádoucích účinků.

ASB je charakterizována přítomností bakterií v moči bez klinických známek infekce močových cest. Prevalence ASB se liší napříč věkovými kategoriemi, pohlavím a přítomností komorbidit. U žen je výskyt ASB oproti mužské populaci vyšší, u dětí je prevalence minimální. Četnost ASB narůstá v těhotenství a po menopauze, dále u pacientů s diabetem mellitem a u osob starších 70 let. U seniorů umístěných v zařízeních sociálních služeb dosahuje prevalence přibližně 50 %. Velmi častý je výskyt ASB u pacientů s lézí míchy, u osob s permanentním močovým katetrem (riziko narůstá s délkou katetrizace) a u pacientů po renální transplantaci (nejvyšší incidence první měsíc). U diabetiků je přítomnost pyurie a ASB popsána až u 80 % pacientů, ani v těchto případech však není racionální indikace k antibiotické léčbě.

Antibiotická terapie ASB nesnižuje incidenci symptomatických infekcí močových cest, výskyt komplikací ani mortalitu. Dle publikované meta-analýzy1 obdrželo až 46 % pacientů s ASB antibiotika bez prokázaného klinického přínosu. Ještě vyšší podíl antibiotické léčby pacientů s ASB byl zaznamenán v britské studii2, kde antibiotika obdrželo až 76 % pacientů s průměrnou délkou terapie 7 dnů.

Rutinní screening ASB je doporučen pouze u vybraných skupin pacientů. Patří sem těhotné ženy, pacienti podstupující urologické výkony spojené s rizikem krvácení ze sliznic a časné období po transplantaci ledviny. V těhotenství je jednorázový screening ASB součástí standardní prenatální péče, u rizikových pacientek (zejména s diabetem mellitem, anamnézou infekcí močových cest či anomáliemi močového traktu) bývá prováděn opakovaně. Ačkoli studie z roku 2015 zahrnující více než 4 000 těhotných žen³ neprokázala asociaci ASB s předčasným porodem a absolutní riziko pyelonefritidy bylo nízké, zůstává rutinní screening ASB součástí současných doporučení. Léčba ASB v těhotenství by měla být vždy cílená dle výsledků kultivace; využít lze beta-laktamová antibiotika, nitrofurantoin, fosfomycin a ve druhém a třetím trimestru rovněž kotrimoxazol.

Mezi nejčastější urologické výkony indikované ke screeningu ASB patří biopsie prostaty, zavedení uretrálního stentu a chirurgická léčba benigní hyperplazie prostaty. Při záchytu ASB je doporučeno výkon odložit, pacienta přeléčit cílenou antibiotickou terapií a následně podat antibiotickou profylaxi přibližně jednu hodinu před zákrokem.

Specifickou skupinu představují pacienti po renální transplantaci. Léčba ASB se u pacientů provádí z obavy z rejekce transplantátu, nicméně jednoznačný přínos antibiotické terapie pro snížení incidence infekcí močových cest nebyl prokázán, v řadě případů dochází ke spontánní eradikaci bakteriurie. Současná doporučení uvádějí, že léčba ASB je racionální pouze v prvním měsíci po transplantaci ledviny, a to při opakovaném průkazu téhož patogenu.

Na závěr byly zdůrazněny časté chybné indikace kultivace moči. Mezi ně patří změny zbarvení, zápachu, zákalu či sedimentu moči, které mohou být ovlivněny užívanými léčivy nebo stravou. Samotná pyurie bez klinických příznaků infekce není indikací k antibiotické léčbě.

Hypertenzní onemocnění v těhotenství

V úvodu svého příspěvku MUDr. Jarmila Trumpešová upozornila na závažnost hypertenzních onemocnění v těhotenství, zejména preeklampsie, která celosvětově každoročně vede k úmrtí přibližně 76 tisíc žen a 500 tisíc dětí.

Hypertenzní onemocnění v těhotenství představují velmi širokou skupinu stavů charakterizovaných zvýšeným krevním tlakem (≥ 140/90 mm Hg) vzniklých v těhotenství, během porodu či v období šestinedělí. Celosvětově se hypertenzní onemocnění vyskytují přibližně u 10 % těhotných žen, v České republice u zhruba 8 %. Patří mezi nejčastější komplikace gravidity a významně se podílejí na mateřské i perinatální morbiditě a mortalitě. Dle gestačního týdne rozlišujeme preexistující (chronickou) hypertenzi, diagnostikovanou před 20. týdnem těhotenství, a gestační hypertenzi, která vzniká de novo po 20. týdnu gravidity (typicky bez proteinurie) a obvykle odeznívá do 6 týdnů po porodu. Nejzávažnější formou gestační hypertenze je preeklampsie a její komplikace, tedy eklampsie a HELLP syndrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Preeklampsie je charakterizovaná hypertenzí v kombinaci s jedním nebo více nově vzniklými příznaky, mezi něž patří proteinurie, orgánová dysfunkce u matky (neurologické komplikace, plicní edém, hematologické poruchy, akutní selhání ledvin či jaterní postižení) nebo uteroplacentární dysfunkce, např. růstová restrikce plodu. Obdobně je vymezována preeklampsie superponovaná na preexistující hypertenzi.

Klinický obraz preeklampsie zahrnuje bolesti břicha lokalizované do epigastria či pravého podžebří, přetrvávající bolesti hlavy, nauzeu, zvracení, poruchy zraku nebo sluchu, otoky obličeje, rukou, dolních končetin a dušnost.

Vzhledem k závažnosti tohoto onemocnění se provádí screening preeklampsie mezi 11. a 13. týdnem gravidity. Hodnocení rizika vychází ze čtyř základních parametrů: anamnézy matky, stanovení placentárního růstového faktoru (PLGF), měření středního arteriálního tlaku a pulzatilního indexu děložních tepen. Při stanovení rizika vyššího než 1 : 100 je indikováno preventivní podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 150 mg večer, přičemž enterosolventní formy nejsou pro tento účel vhodné.

V léčbě hypertenzních onemocnění v těhotenství hraje klíčovou roli mezioborová spolupráce gynekologa a praktického lékaře, případně internisty. Indikací k zahájení farmakoterapie je krevní tlak ≥ 160/90 mm Hg (zpravidla během hospitalizace). Při hodnotách ≥ 140/90 mm Hg je léčba zahajována vždy v případě diagnostikované preeklampsie, zatímco u chronické či gestační hypertenze léčbě předchází vyšetření ambulantním monitorováním krevního tlaku.

Farmakoterapie mírné hypertenze v těhotenství je založena především na podávání centrálně působící methyldopy, obvykle v iniciální dávce 250 mg 2–3× denně (maximálně 2 000 mg/den). Při nedostatečném účinku lze terapii rozšířit o blokátory kalciových kanálů, nejčastěji amlodipin podávaný v dávce 5 mg 1× denně (max. 10 mg/den), nebo o betablokátory, např. metoprolol v dávce 50 mg 2× denně (max. 200 mg/den). V zahraničí jsou pro svůj příznivý bezpečnostní profil často využívány labetalol a nifedipin, které jsou v České republice dostupné cestou mimořádného dovozu.

Cílové hodnoty krevního tlaku jsou pod hranicí 140/85 až 90 mm Hg. Zvláštní důraz je kladen na diastolický tlak, zásadní pro adekvátní perfuzi placenty. Jeho optimální hodnota kolem 85 mm Hg je spojena s nižším výskytem závažné hypertenze a preeklampsie, aniž by se zvyšovalo riziko růstové restrikce plodu.

Striktně kontraindikována jsou léčiva s vysokým fetotoxickým potenciálem, zejména blokátory angiotenzinových receptorů a antagonisté mineralokortikoidních receptorů. Obecně se nepodávají ani diuretika (s výjimkou hydrochlorothiazidu) a též atenolol pro vyšší riziko růstové restrikce plodu. Tato omezení by měla být respektována již v prekoncepčním období. Riziko fetotoxicity spojené s podáváním inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu v prvním trimestru gravidity se však dle současných poznatků jeví jako méně výrazné, než bylo dříve předpokládáno; jejich expozice v prekoncepci proto není považována za vysoce rizikovou za předpokladu jejich včasného vysazení po potvrzení gravidity. Příznivý bezpečnostní profil mají amlodipin, metoprolol a bisoprolol, případně jejich kombinace. Při nedostatečném antihypertenzním účinku je možné do terapie přidat hydrochlorothiazid.

V akutních stavech závažné hypertenze či těžké preeklampsie je v rámci hospitalizace lékem první volby intravenózně podávaný labetalol, případně perorální nifedipin. Při jejich neúčinnosti lze využít intravenózní nikardipin nebo urapidil, jako léčivo druhé volby pak hydralazin. Cílem farmakoterapie je postupné snížení krevního tlaku do hodnot bezpečných pro matku i plod. Iniciální cílové hodnoty diastolického tlaku by se měly pohybovat v rozmezí 90–105 mm Hg, zatímco systolický tlak by měl být udržován mezi 140–160 mm Hg. U těžké preeklampsie nebo eklampsie je nezbytné zahájit také antikonvulzivní terapii, a to intravenózním podáním 20% roztoku síranu hořečnatého, případně benzodiazepiny.

Nedílnou součástí terapie hypertenzních onemocnění v těhotenství je vedení porodu, jehož načasování a způsob určuje porodník.

V časném šestinedělí je doporučena domácí monitorace krevního tlaku a postupná úprava antihypertenzní léčby. Žena je následně předávána do péče praktického lékaře nebo internisty, který zajišťuje přechod z methyldopy (pro vysoké riziko rozvoje depresivních symptomů) na léčiva vhodnější pro toto období. Ta jsou shodná s léčivy preferovanými v prekoncepci. Kojení se současně aktivně podporováno, neboť je spojeno s významným snížením dlouhodobého kardiovaskulárního rizika matky.

Hypertenzní onemocnění v těhotenství představují významný rizikový faktor rozvoje kardiovaskulárních onemocnění v následujících 5 až 10 letech života ženy, přičemž riziko rekurence v dalším těhotenství dosahuje 20 až 50 %. Dlouhodobé sledování pacientek je proto nezbytné, ideálně v péči internisty.

 

Gestační diabetes (GDM)

V rámci přednáškového bloku věnovaného terapii gynekologických onemocnění vystoupil MUDr. Ondřej Krystyník, Ph.D., se svým příspěvkem o „těhotenské cukrovce”, čili GDM.

Tato nejčastější metabolická komplikace těhotenství je charakterizována poruchou glukózové tolerance poprvé odhalené během těhotenství (zpravidla ve druhém nebo třetím trimestru). Je definována hyperglykemií a diagnostika GDM se opírá o přísnější hodnotící kritéria, než je tomu u diabetu mellitu (DM) v případě netěhotných.

Plošný screening se provádí pomocí tzv. orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) mezi 24.–28. týdnem těhotenství. Diagnóza GDM je spojena s komplikacemi jak pro matku (vyšší riziko preeklampsie, hypertenze, předčasného porodu či nutnosti porodu císařským řezem), tak pro dítě (makrosomnie, poruchy poporodní adaptace, neonatální hypoglykemie a další perinatální komplikace související s fetálním hyperinzulinismem). Nekompenzovaný GDM představuje rovněž vyšší pravděpodobnost pozdějšího výskytu DM 2. typu a dalších kardiometabolických onemocnění jak u dítěte, tak u matky.

Primární roli v terapii představují nefarmakologická, tedy režimová opatření. Léčba GDM se zahajuje dietními opatřeními (do 200 g sacharidů/den), přiměřenou fyzickou aktivitou a akcentací selfmonitoringu glykemie. Pokud nefarmakologický přístup nedostačuje k dosažení a udržení cílových hodnot glykemie, je zahájena léčba farmakologická, jejíž základem je inzulin, případně metformin. Terapie inzulinem je velmi individuální s ohledem na typ inzulinu, inzulinový režim i titraci dávek. Léčba metforminem bývá zahájena dávkou 500 mg večer s možností další titrace. Maximální denní dávka metforminu u GDM je 3 000 mg, (u formy XR 2 000 mg), zpravidla rozdělená do 2–3 dílčích dávek. U 40 % případů je nutná kombinace s inzulinem.

Po porodu ve většině případů dochází ke spontánní normalizaci porušené glukózové tolerance, obvykle již v časném postpartálním období. Z tohoto důvodu je možné farmakologickou léčbu ukončit již v období těsně před porodem nebo krátce po něm.

 

Makulární degenerace (MD)

Přednáška MUDr. Evžena Frice, Ph.D., věnovaná problematice MD nabídla ucelený přehled současných možností diagnostiky a léčby. Bylo připomenuto, že celosvětově trpí tímto závažným onemocněním sítnice přibližně 200 milionů osob, v ČR přibližně půl milionu lidí, přičemž u 10 % z nich je přítomno těžké poškození zraku. Zaznělo rozlišení mezi suchou formou (pomalá progrese, ukládání lipoproteinů) a vlhkou formou, u níž může dojít ke ztrátě zraku během týdnů až měsíců. Pozornost byla věnována principu moderního očního vyšetření pomocí optické koherenční tomografie bez použití kontrastní látky.

Organizační, personální i prostorová náročnost péče o tyto pacienty byla ilustrována daty z Nemocnice Kyjov. Výrazný nárůst počtu pacientů a aplikací biologické léčby (v roce 2019 bylo na pracovišti provedeno 634 aplikací; v roce 2024 již jejich počet přesáhl 3 000) vyústil ve vznik specializovaného makulárního centra určeného výhradně pro pacienty indikované k biologické léčbě.

Dále přednášející detailně zmapoval historii výzkumu angiogeneze a cílené terapie MD –⁠ od prvního RNA aptameru (Pegaptanib, 2004) přes Fab fragmenty (Ranibizumab) a „fúzní pasti“ (Aflibercept) dospěl vývoj v roce 2022 k faricimabu. Faricimab představuje zásadní inovaci –⁠ jedná se o první bispecifickou protilátku určenou pro nitrooční podání. Na rozdíl od předchozích léčivých látek, které cílily pouze na cestu vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF-A), využívá faricimab mechanismus duální inhibice, což vede k trvalé účinnosti při léčbě onemocnění sítnice (Obr. 1).

Data z klinických studií TENAYA a LUCERNE4 potvrdila vysokou účinnost faricimabu u neovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD), diabetického makulárního edému a venózní okluze. Klíčovým přínosem je možnost individualizovaného dávkování, které umožňuje prodloužit intervaly mezi injekcemi až na 16 týdnů, což snižuje zátěž pro pacienta i zdravotní systém.

Přednáška byla zakončena výhledem na budoucí terapeutické směry. Cílem zůstává trend snižování frekvence intravitreálních aplikací (vývoj léčiv s delším biologickým účinkem), nové systémy pro podání léčiv (např. implantáty), biologická léčba suché formy VPMD a rozvoj nových aplikačních center. Léčivé látky pegcetacoplan a avacincaptad pegol byly již schváleny americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu suché formy VPMD. Evropa na schválení stále čeká. Na obzoru je také genová terapie a využití umělé inteligence pro personalizaci léčby.

V diskuzi zazněly zejména otázky preskripčních omezení biologické léčby. Bylo zdůrazněno, že léčba je v ČR indikována u pacientů se zachovanou zrakovou funkcí alespoň 5 %, přičemž zásadní je včasný záchyt –⁠ již vzniklou jizvu na sítnici totiž nelze žádnou současnou terapií odstranit.

 

Karcinom prostaty

V úvodu své přednášky doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., zdůraznila, že karcinom prostaty je nejčastější malignitou mužů v České republice. Navzdory vysoké incidenci vykazuje karcinom prostaty ve stadiu lokalizovaného nádoru velmi příznivou prognózu –⁠ pětileté relativní přežití pacientů v ČR dosahuje až 95,8 %. Každý rok je však diagnostikováno zhruba 500 pacientů ve fázi metastatického onemocnění, které je v současnosti považováno za nevyléčitelné.

V ČR byl od 1. 1. 2024 spuštěn pilotní projekt časného záchytu karcinomu prostaty, zaměřený na asymptomatické muže ve věku 50–69 let bez předchozí anamnézy onemocnění a bez suspekce na karcinom prostaty. Program realizovaný praktickými lékaři a urology je založen na stanovení hladiny prostatického specifického antigenu (PSA). Zavedení screeningu karcinomu prostaty do praxe doprovází širší odborná diskuze a stalo se kontroverzním tématem současné urologie. Důvodem je vysoká heterogenita onemocnění a jeho často indolentní průběh. Pitevní studie ukazují, že až 30 % osmdesátiletých mužů má histologický nález karcinomu prostaty, aniž by pro ně byl příčinou úmrtí. Metaanalýza pěti randomizovaných klinických studií zahrnujících více než 720 tisíc mužů hodnotící screening karcinomu prostaty sice prokázala vyšší záchyt tohoto onemocnění, avšak bez vlivu na celkové přežití. To vyvolává zásadní otázky cost-benefit rovnováhy, zejména s ohledem na riziko „overtreatmentu“ a možného zhoršení kvality života pacientů, pro které nemusí být pouhé aktivní sledování onemocnění akceptovatelné. Tyto závěry se netýkají hereditárních forem onemocnění, pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou ani symptomatických jedinců.

Léčebná strategie u karcinomu prostaty se vždy odvíjí od stadia a biologické agresivity nádoru a zohledňuje věk pacienta, jeho celkový stav a přítomnost komorbidit.

Lokalizovaný karcinom prostaty lze řešit aktivním sledováním, zejména u starších mužů, u nichž je intervence indikována až při rozvoji symptomů. U pacientů s předpokládanou dobou přežití delší než 10 let přichází v úvahu radikální prostatektomie, nejčastěji roboticky asistovaná (robotický systém da Vinci), nebo radioterapie. Sdělení upozornilo na fakt, že protonová terapie, byť přibližně třikrát nákladnější než léčba lineárním urychlovačem, neprokázala větší klinický benefit v terapii.

Při biochemickém relapsu, definovaném vzestupem PSA po selhání lokální léčby, a u pokročilého či metastatického onemocnění, je základem terapie hormonální léčba. Cílem je potlačení androgenní stimulace nádoru prostřednictvím LHRH analog (chemická kastrace), antiandrogenů nebo inhibitorů syntézy androgenů, jako je abirateron acetát. Samotná androgenní deprivační terapie má však omezenou účinnost s mediánem přibližně 11 měsíců, a proto je dnes kladen důraz na časnou intenzifikaci léčby přidáním inhibitorů androgenního receptoru. Mezi běžně používané přípravky patří apalutamid, enzalutamid a darolutamid, přičemž darolutamid vyniká nízkým interakčním potenciálem a minimálním průnikem přes hematoencefalickou bariéru, což jej činí vhodným pro kombinované režimy. Využívány jsou dupletní i tripletní režimy (androgenní deprivační terapie, inhibitor androgenního receptoru a chemoterapie docetaxelem), které umožňují prodloužit kontrolu onemocnění na několik let. Současně byla zdůrazněna nutnost deeskalace léčby s ohledem na její toxicitu.

Navzdory pokrokům v terapii dochází u většiny pacientů k progresi do stadia kastračně rezistentního karcinomu prostaty, který je spojen s rozvojem bolestivých metastáz a celkovým zhoršením stavu pacienta. U pacientů s prokázanými mutacemi v genech pro homologní rekombinaci nacházejí uplatnění inhibitory poly(ADP-ribóza)polymerázy (PARP), které významně prodlužují dobu přežití. Zásadní posun v péči představuje teranostika –⁠ koncept založený na propojení specifické radionuklidové diagnostiky a cílené terapie pomocí téže molekuly. V praxi se využívají radioligandy cílené na prostatický specifický membránový antigen (PSMA). Ty umožňují nejen přesnou lokalizaci ložisek pomocí PSMA-pozitronové emisní tomografie kombinovanou s výpočetní tomografií, ale i následnou selektivní destrukci nádorových buněk aplikací radioligandové terapie (177Lu-PSMA). V ČR je tato moderní radioligandová léčba hrazena u pacientů, u nichž došlo k selhání předchozích linií standardní systémové léčby, a představuje významný posun v péči o nemocné s pokročilým karcinomem prostaty.

Diskuze se věnovala genetické zátěži u karcinomu prostaty. Výskyt onemocnění u otce zvyšuje riziko u potomků, významná dědičná predispozice se může přenášet i ženskou linií. Za vysoce rizikové jsou považovány rodiny, kde se u příbuzných prvního stupně vyskytují alespoň dva nádory, např. karcinom prostaty, prsu, vaječníků či slinivky. V ČR je genetické testování vázáno především na pacienty s nově diagnostikovaným onkologickým onemocněním a pozitivní rodinnou anamnézou, zatímco preventivní testování zdravých osob se rutinně neprovádí.

 

Cesta pacientky s karcinomem prsu

MUDr. Markéta Palácová z Masarykova onkologického ústavu v Brně přiblížila auditoriu terapeutickou cestu onkologické pacientky s karcinomem prsu.

Jedná se o nejčastější nádorové onemocnění v ženské populaci (medián věku 62 let). Vysoká prevalence onemocnění v populaci, jeho relativně vysoká morbidita a prokázaná účinnost léčby v časných stadiích patří mezi základní předpoklady pro zavedení populačního screeningového programu. Mamografické vyšetření je určeno ženám starším 45 let a je realizováno v pravidelných dvouletých intervalech prostřednictvím doporučení praktického lékaře nebo registrujícího gynekologa.

V České republice je v současnosti evidováno 74 akreditovaných screeningových center (k datu 8. 11. 2025). Cílem depistáže je odhalení nemoci v prvním stadiu, kdy je velikost nádoru do 2 cm a nález uzlin v podpažních jamkách je negativní. Tehdy je pravděpodobnost pětiletého přežití 98–100 %, může se však mírně lišit dle fenotypu nádoru. Výjimku tvoří ženy s genetickou predispozicí, které jsou sledovány dle specifických postupů.

V případě pozitivního nálezu při screeningu nebo samovyšetření pacientkou je provedeno kompletní vyšetření radiodiagnostikem či mamodiagnostikem ve screeningovém centru pro potvrzení nádoru prsu či následují případná dovyšetření (např. rentgen plic, magnetická rezonance, počítačová tomografie, scintigrafie kostí).

Další cesta pacientky v současné době vede k multidisciplinárnímu týmu (MDT), a to buď na úrovni regionálního onkologického centra (ROC), nebo komplexního onkologického centra (KOC). Až na základě rozhodnutí MDT, jehož součástí je klinický/radiační onkolog, chirurg, radiolog, patolog, radioterapeut, nastává neoadjuvantní terapie/operace/adjuvantní terapie/terapie pokročilého karcinomu. Zapojení MDT je zásadní změnou ve strategii léčby oproti nedávné minulosti, kdy její cesta vedla v prvé řadě k chirurgovi.

Naprosto stěžejní pro určení správné terapie a následně prognózy pacientky je vzhledem k heterogenitě onemocnění určení podtypu karcinomu prsu na základě imunohistopatologie. Rozlišuje se podtyp HR+/HER2 -⁠ (výskyt 71 %), podtyp HR+/HER2+ (výskyt 12 %), podtyp HR-/HER2+ (výskyt 5 %) a podtyp TNBC (výskyt 15 %). S uvedeným pořadím podtypů je spojena postupně se zhoršující prognóza pacientek (HR –⁠ hormonální receptor; HER2 –⁠ lidský receptor epidermálního růstového faktoru; TNBC –⁠ triple negativní karcinom prsu).

Mezi základní léčebné strategie patří chirurgie a radioterapie (metody lokoregionální) a v neposlední řadě farmakoterapie (systémová metoda). Pořadí těchto metod je pak konkrétně určeno typem karcinomu (fenotyp, rozsah nálezu), dále klinickými faktory, snášenlivostí a celkovým přínosem terapie pro pacientku.

Neustále se rozšiřující možnosti farmakoterapie zahrnují chemoterapii, hormonální terapii, cílenou terapii a imunoterapii. V chemoterapii mají své stálé místo dosud nepřekonané antracykliny, moderním trendem v této oblasti jsou konjugáty léčivo-protilátka. Vedle antracyklinů se dále používají např. vinca alkaloidy, taxany a kapecitabin. V hormonální léčbě je již dlouhodobě stěžejním lékem tamoxifen, dále inhibitory aromatázy, ale také léty prověřený fulvestrant, zástupce tzv. selective estrogen receptor degraders (SERDs). Do cílené terapie spadají inhibitory CDK4/6 (abemaciklib, ribociklib, palbociklib) pro léčbu metastatických onemocnění, dále PARP inhibitory (olaparib) a také specifické protilátky zajišťující HER2 blokádu (trastuzumab). (CDK4/6 –⁠ označení enzymů, které jsou klíčové pro buněčné dělení).

Zatímco riziko rekurence karcinomu prsu prakticky pořád stoupá (může se lišit u jednotlivých podtypů), délka přežití se za poslední roky u pacientek výrazně prodloužila. Hlavním ukazatelem rizika relapsu zůstává pozitivita/negativita axilárních uzlin. U metastatické fáze onemocnění (stadium pozitivních axilárních uzlin) mají svůj velký význam inhibitory CDK4/6 a přednostně abemaciklib, který má nově data i pro zlepšení celkového přežití.

Významným a aktuálním pokrokem v léčbě karcinomu je od září 2025 rozšíření použití inhibitorů CDK4/6 na úroveň ROC. Tento krok představuje zásadní posun v dostupnosti moderní systémové terapie, neboť její dřívější omezení výhradně na KOC bylo pro část pacientek limitující. Snahou je v tomto trendu rozšiřování dostupnosti moderní léčby na úrovni regionů pokračovat. Závěrem bylo konstatováno, že pacientky, které zůstávají dlouhodobě v remisi, obvykle po 7–10 letech, mohou být bezpečně převedeny zpět do sledování a péče praktického lékaře či gynekologa.

V rámci panelové diskuze se vedla debata o vlivu stresu na vznik a průběh onemocnění. Stres patří mezi rizikové faktory vzniku nádoru, stejně jako třeba nevhodné složení stravy. Proto MUDr. Palácová zde vyzdvihla důležitost zdravého životního stylu ve smyslu pravidelné aerobní aktivity, silového tréninku a udržení správné tělesné hmotnosti. Stresové situace může pacientka zažívat jak při oznámení diagnózy karcinomu prsu, tak v průběhu náročné léčby. Z těchto důvodů je běžné použití antidepresiv ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Ta jsou v léčbě doporučována i s ohledem na arteficiální menopauzu, která nastává buď cíleně, nebo jako jeden z nežádoucích účinků terapie. Při výběru konkrétního SSRI je nutné zohlednit interakce se samotnou systémovou léčbou.

XXVII. ročník Sympozia klinické farmacie René Macha se i letos stal významnou odbornou událostí, která nabídla účastníkům nejenom vysokou odbornou a organizační úroveň v příjemném zázemí, ale i prostor pro mezioborovou spolupráci a společenské setkání v přátelské atmosféře.

Přijměte tímto sdělením pozvání na nadcházející XXVIII. ročník sympozia, který se bude konat tradičně na konci listopadu, ve dnech 27. až 29. 11. 2026, tentokrát netradičně v Brně. Hlavní témata se budou věnovat problematice farmakoterapie u gastrointestinálních a kardiovaskulárních onemocnění.