Idiopatické intersticiální plicní procesy – přehled terapie

Souhrn

Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) představují heterogenní skupinu vzácných plicních onemocnění charakterizovaných různými radiologickými a histologickými fenotypy. Nová klasifikace z roku 2025 přináší podrobnější vymezení jednotlivých jednotek, včetně zařazení idiopatických eozinofilních pneumonií a vzácných forem, aniž by zatím ovlivnila léčebné postupy. Nejčastější formou je idiopatická plicní fibróza (IPF), u níž antifibrotická terapie pirfenidonem a nintedanibem prokazatelně zlepšuje prognózu. Nové klinické studie (FIBRONEER, TETON) naznačují další možnosti farmakoterapie. Léčba ostatních IIP, zejména nespecifické intersticiální pneumonie, je založena na systémových kortikosteroidech a imunosupresi, přičemž data o účinnosti zůstávají omezená. Komplikace, jako je plicní hypertenze a akutní exacerbace, zásadně ovlivňují průběh onemocnění. Důležitou roli mají nefarmakologické přístupy –⁠ kyslíková terapie, plicní rehabilitace a v indikovaných případech transplantace plic.

Klíčová slova:

léčba – idiopatická plicní fibróza – idiopatická intersticiální pneumonie – transplantace plic.

Úvod

Stanovení diagnózy idiopatického intersticiálního plicního procesu (IPP) vyžaduje komplexní vyšetření pacienta, protože termín „idiopatický“ náleží nemocem, jejichž příčinu se nepodařilo objasnit. Vyšetřovací algoritmy přesahují rozsah tohoto sdělní, vždy ale zahrnují důkladný a někdy opakovaný odběr anamnézy, fyzikální vyšetření pacienta, vyšetření počítačovou tomografií s vysokou rozlišovací schopností, laboratorní testy a stanovení tíže postižení vyšetřením plicních funkcí. V některých případech je v rámci vyšetřovacího procesu prováděna bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a plicní biopsie. V případech, kdy etiologie onemocnění zůstane neobjasněna, je intersticiální plicní postižení označeno popisně s přihlédnutím k radiologickému případně histologickému vzorci hojení poškozené plicní tkáně. Nejrozsáhlejší skupinu idiopatických intersticiálních plicních procesů tvoří idiopatické intersticiální pneumonie (IIP). Samozřejmě lze namítat, že etiologii sarkoidózy také neznáme a důvody, proč se u některých jedinců vyvine systémová choroba pojiva (která může být provázena intersticiálním plicním procesem), jsou u většiny pacientů neznámé. Tyto procesy nejsou záměrně do sdělení zahrnuty.

Idiopatické intersticiální pneumonie

V srpnu 2025 byla publikována v European Respiratory Journal nová klasifikace intersticiálních pneumonií, která je dominantně založena na radiologických a histologických fenotypech hojení plicního poškození (Tab. 1) (1). Nová klasifikace v tuto chvíli nemění nic na existujících způsobech léčby, nicméně zahrnuje nově i idiopatické eosinofilní pneumonie a vzácné intersticiální plicní procesy (IPP) (jako je idiopatická lymfocytární intersticiální pneumonie). Bližší popis radiologického a histologického vzorce hojení idiopatických intersticiálních pneumonií shrnuje tabulka 2.

Nejčastěji zmiňovaným idiopatickým intersticiálním plicním procesem je idiopatická plicní fibróza (IPF). I když spadá mezi vzácná onemocnění, je určitě nejčastější IIP s ročním záchytem 30 000–40 000 případů v USA, 8 000–9 000 případů ve Velké Británii a 1 500–2 000 v ČR (3, 4). IPF postihuje obvykle muže staršího věku (60–70 let) s anamnézou nikotinismu. V léčbě IPF u pacientů, kteří nekouří, se v léčbě aktuálně používá pirfenidon nebo nintedanib. Obě léčiva zpomalují proces fibrotizace plicní tkáně a prodlužují přežití pacientů s IPF na dvojnásobek (přežití bez léčby je udáváno 2–5 let). Diagnostika a léčba probíhá v Centrech pro diagnostiku a léčbu IPP, indikace antifibrotické léčby je vázána v současné době pouze na diagnózu potvrzenou multidisciplinárním týmem a není omezena funkčními parametry pacienta. V květnu 2025 byly publikovány výsledky klinických studií FIBRONEER, do nichž byly zahrnuti pacienti s IPF a pacienti s fenotypem progredujícího fibrotizujícího IPP (tedy nemocní, kteří sice nemají diagnózu IPF, ale jejich IPP probíhá stejně zhoubně jako IPF). Studie testovaly efekt selektivního inhibitoru fosfodiesterázy 4B nerandomilastu na zpomalení poklesu plicních funkcí u těchto skupin nemocných a prokázaly efekt zkoumané látky. Nerandomilast je registrován pro léčbu IPF americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA, Food and Drug Administration) (k 15. 11. 2025) (5, 6). V minulosti byl u nemocných s IPF paušálně v léčbě doporučován N-acetylcystein ve vysokých dávkách (1 200 mg/den), v současnosti se ale od jeho podání upouští. Bylo prokázáno, že u nemocných s IPF odpovídá za efekt léčby N-acetylcysteinem polymorfismus rs3750920 genu TOLLIP. Zatímco nemocní s genotypem TT profitují z N-acetylcysteinu ve smyslu přežití, u pacientů s CC genotypem N-acetylcystein naopak prognózu zhoršuje. Protože tedy z léčby N-acetylcysteinem profituje jen úzká skupina nemocných s IPF, navíc u jiné skupiny pacientů podání léčiva může zhoršit prognózu, léčbu je racionální doporučit jen nositelům TT genotypu výše uvedeného polymorfismu (7).

Léčba nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP) a dalších vzácnějších IIP je složitější už jenom proto, že nemáme k dispozici žádná obecně uznávaná diagnostická kritéria. Klinické studie, které se léčbě IIP věnovaly, přináší bohužel omezený vhled do problematiky. Například do studie EVER-ILD byli zařazeni nejen pacienti s idiopatickou NSIP, ale i nemocní s radiologickým obrazem NSIP při systémové chorobě pojiva (8). Autoři Lee et al. hovoří zase o pozitivním efektu systémové kortikoterapie případně kombinované imunosupresní léčby na prognózu nemocných s idiopatickou NSIP, aniž by jasně definovali diagnostická kritéria pro NSIP a uvedli, zda byli do studie zařazení pacienti s celulární NSIP nebo s fibrotickou NSIP (Tab. 2) (9).

V minulosti byly publikovány práce, které udávaly, že prognóza idiopatické NSIP je významně lepší, než je tomu u IPF a 82 % pacientů přežívá déle než 5 let (10). Data z registru EXCITING-ILD ale ukazují, že medián doby do progrese idiopatické NSIP je pouhých 14,6 měsíců (11). Pacienti s NSIP po naplnění kritérií progredujícího fibrotizujícího IPP profitují z antifibrotické léčby nintedanibem (12) (Tab. 3).

Plicní hypertenze asociovaná s IIP

Jednou z komorbidit, jejíž léčbou lze ovlivnit průběh IPP, je plicní hypertenze provázející plicní onemocnění (tedy plicní hypertenze skupiny 3 WHO). Incidence a prevalence této komorbidity u nemocných s IIP včetně IPF není známá. Někteří autoři uvádějí, že 30–50 % nemocných s IPF v průběhu trvání jejich choroby vyvine klinicky významnou plicní hypertenzi, recentně publikovaná data z metaanalýzy epidemiologických studií hovoří o 4 % nemocných s IPF (18, 19). V minulosti byla testována v terapii plicní hypertenze u nemocných s IPP řada léčiv, která původně našla svoje uplatnění v terapii idiopatické arteriální hypertenze. Prvním, u kterého byl prokázán efekt na prodloužení ušlé vzdálenosti v šestiminutovém testu chůzí a na pokles N-terminálního natriuretického propeptidu B (NT-proBNP), byl inhalační treprostinil, a to jak ve studii INCREASE, tak v její open label extenzi INCREASE OLE (20, 21). Na základě pozitivních výsledků této studie byl inhalační treprostinil pro léčbu plicní hypertenze u nemocných s IPP registrován americkou Food and Drug Association (FDA) a je používán ve spojených státech. Následné studie TETON1 (pro pacienty v USA a Kanadě) a TETON2 (pro pacienty mimo USA a Kanadu) se věnují efektu inhalačního treprostinilu na zpomalení poklesu usilovné vitální kapacity u nemocných s IPF (22). Výsledky obou studií by měly být publikovány v roce 2026. V běhu je také studie TETON-PPF, do níž jsou zařazováni pacienti s plicní hypertenzí na podkladě jiných progredujících fibrotizujících IPP včetně IIP.

Velice zajímavé výsledky přinesla práce, ve které se autoři vrací k efektu inhibitoru fosfodiesterázy 5 (PDE5i) a inhalačního prostacyklinu na přežití nemocných s plicní hypertenzí při IPP a IPF (23). Léčba PDE5i zlepšuje přežití zejména u nemocných s těžkou plicní hypertenzí, kombinace PDE5i a inhalačně podávaného analogu prostacyklinu je superiorní nad PDE5i v monoterapii. Do analýzy byli zahrnuti i pacienti léčení antifibrotickou léčbou.

Akutní exacerbace idiopatických IPP

Obávanou komplikací idiopatických i neidiopatických progredujících fibrotizujících IPP je akutní exacerbace. Nejčastěji je definována jako stav charakterizovaný rychlým (často < 1 měsíc) a významným zhoršením respirační symptomatologie u pacienta s již diagnostikovaným IPP, doprovázeným novými bilaterálními alveolárními změnami na HRCT (např. mlhovitými opacitami nebo konsolidacemi), které nelze plně vysvětlit infekcí, srdečním selháním, aspirací či jinou zjevnou příčinou akutního poškození plic (24). Diagnóza akutní exacerbace IPP vyžaduje vyloučení jiných příčin rychlého zhoršení funkce plic pacienta (infekce, srdeční selhání, aspirace, plicní embolie) a vyšetřovací postup u nemocných s podezřením na tuto komplikaci je založen na vyloučení těchto stavů.

V průběhu svého onemocnění utrpí akutní exacerbaci zhruba třetina nemocných (25). Prognóza se odvíjí od etiologie IPP, který exacerboval. Odpověď pacientů na vysoké dávky systémové kortikoterapie závisí také na iniciální diagnóze (26). Nejhorší odpověď na vysoké dávky systémově podávaných kortikosteroidů mají pacienti s akutní exacerbací IPF, jejichž mortalita se blíží 80 %. U nemocných s IPF proto vysokodávkovaná systémová kortikoterapie není indikována, protože nepřináší benefit v podobě vyšší šance na přežití, ale je zatížena rizikem rozvoje svalové slabosti na podkladě steroidní myopatie, rizikem tromboembolických a v neposlední řadě i infekčních komplikací. Někteří autoři doporučují nasazení antifibrotické léčby nintedanibem i u pacientů, u nichž je akutní exacerbace první manifestací IPF. Zkoušen byl také efekt imunosupresiv včetně inhibitoru Janusových kináz baricitinibu, zejména u nemocných s IPF paušální použití dalších imunosupresiv doporučováno není (27).

Nefarmakologická léčba idiopatických IPP

Nefarmakologická léčba je nesmírně důležitým a někdy opomíjeným prostředkem, který může mít významný vliv na kvalitu života pacientů a v mnoha ohledech i na jejich přežití. Častým dotazem ze strany pacientů bývá, zda domácí kyslíková léčba zlepší jejich životní perspektivu. Jedna z mála klinických studií, která se této problematice věnovala, byla studie AmbOx. V rámci této studie pacienti docházeli na kyslíkovou léčbu do zdravotnického zařízení, kontrolní skupina inhalovala vzduch neobohacený kyslíkem. Tento způsob aplikace kyslíku neměl zásadní vliv na kvalitu života pacientů a bohužel ani na vzestup jejich fyzické aktivity (28). V ČR je tímto způsobem kyslíková léčba aplikována prakticky pouze v rámci lázeňské léčby.

Proti výsledkům této studie stojí metaanalýza publikovaná v roce 2024, která se věnovala efektu krátkodobé kyslíkové léčby na fyzický výkon u pacientů s fibrotizujícími IPP. Design studie byl jiný –⁠ pacienti zařazení do těchto studií docházeli na plicní rehabilitaci a v průběhu cvičení jim byl aplikován kyslík. Pacienti, kteří užívali kyslík vysokým průtokem a nosní kanylou (HFNO) měli v průběhu cvičení lepší saturaci a menší únavu (29).

V ČR lze indikovat dlouhodobou domácí oxygenoterapii hrazenou z veřejného zdravotního pojištění u nemocných, kteří nekouří a mají respirační insuficienci (podrobně podmínky úhrady viz číselníky zdravotních pojišťoven a metodika k číselníkům). Recentně publikovaná data rozsáhlé epidemiologické studie DISCOVERY ukazují, že dlouhodobá domácí oxygenoterapie u nemocných s IPP neprodlužuje signifikantně čas do transplantace, ale snižuje počty akutních exacerbací a hospitalizací (30, 31).

Profit pacientů s IPP z plicní rehabilitace je dokumentován lépe, a čím je komplexnější, tím větší benefit nemocným s IPP přináší (32). Optimálně by měla plicní rehabilitace zahrnovat i nutriční a sociální poradenství, případně konzultaci s ergoterapeutem. Systematické cvičení vede u nemocných s IPP ke zlepšení tolerance fyzické zátěže, zlepšení kvality života a zmírňuje dušnost a deprese (33).

Pro nekouřící pacienty splňující indikační kritéria lze doporučit i lázeňskou léčbu, která splňuje kritéria komplexního léčebného programu.

Léčba komorbidit u nemocných s idiopatickými IPP

K úspěšnému managementu pacientů s idiopatickými IPP patří také léčba komorbidit. Největším množstvím komorbidit bývají zatíženi pacienti s IPF. Jak se ukazuje, komorbidity mohou na jedné straně k IPF predisponovat, na druhé straně ale může být jejich rozvoj ovlivněn IPF. IPF přímo ovlivňuje rozvoj plicní hypertenze, bronchogenního karcinomu a ischemické choroby srdeční. Plicní fibróza je považována za prekancerózu a bývá asociována především s dlaždicobuněčným typem nemalobuněčného bronchogenního karcinomu, který vzniká často v tkáni přiléhající k UIP. Vznik somatických mutací v plicní tkáni je pozorován zejména u nemocných s variantami genu MUC5B. Zachyceny byly mimo jiné mutace BRAF, jejichž výskyt významně převyšoval záchyt u pacientů s bronchogenním karcinomem a bez IPF. Pojítkem mezi IPF a ischemickou chorobou srdeční může být délka telomér, protože krátké teloméry predisponují svého nositele jak k rozvoji IPF, tak k rozvoji ischemické choroby srdeční.

Mezi komorbidity podílející se na rozvoji IPF patří diabetes mellitus II. typu, který dle některých studií ovlivňuje délku telomér, a tím zvyšuje riziko rozvoje IPF. Je zajímavé, že obezita zvyšuje riziko rozvoje IPF, nicméně obézní pacienti s IPF mají lepší prognózu než nemocní s nízkým body mass indexem (BMI). V kontextu IPF bývá zmiňován často i extraezofageální reflux, který může být jedním z důležitých spouštěčů fibrotizace plicní tkáně. Režimová opatření lze jistě doporučit všem nemocným s manifestním refluxem, nebylo ale prokázáno, že by plošná léčba přípravky vedoucími ke snížení žaludeční kyselosti nebo fundoplikace vedla ke zpomalení vývoje IPF. Proto je v současné době doporučována jen u symptomatických pacientů (34).

Obstrukční spánková apnoe postihuje až 76 % nemocných s IPF. Kromě vlivu na kvalitu života nemocných má opakovaná intermitentní noční hypoxie vliv i na zhoršení oxidačního stresu, který může vést k apoptóze buněk, vyšší produkci tumor nekrotizujícího růstového faktoru beta1 (TGF-β1) a k progresi fibrotizace plicní tkáně.

Pozornost je třeba věnovat i komorbiditám způsobeným vedlejšími účinky léčby. U nemocných dlouhodobě léčených systémovými kortikosteroidy (např. pacienti s NSIP) stoupá společně s dobou léčby riziko rozvoje osteoporózy, diabetu, dyslipidemie a katarakty. Vzhledem k tomu, že tyto komorbidity mají dopad nejen na kvalitu života, ale i na prognózu pacientů, měla by být samozřejmostí mezioborová spolupráce v jejich monitoraci a léčbě.

Transplantace plic

Jako poslední symptomatická léčebná metoda po vyčerpání všech terapeutických možností může být u některých pacientů zejména s progredujícím fibrotizujícím fenotypem IPP transplantace plic. Indikace a kontraindikace transplantace plic shrnuje doporučení Mezinárodní společnosti pro transplantace srdce a plic (ISHLT) z roku 2021 (35). Je nezbytně nutné zdůraznit, že do transplantačního programu jsou obecně zařazováni pacienti, kteří nekouří a nejsou abuzéry jiných návykových látek (včetně alkoholu a benzodiazepinů). K transplantaci nejsou indikováni nemocní s vážnými přidruženými chorobami, bez sociálního zázemí, pacienti nespolupracující, pacienti, kteří si zařazení do transplantačního programu nepřejí, pacienti s body mass indexem ≥ 30 kg/m² a pacienti starší 70 let. Posouzení, zda pacient je, nebo není vhodným kandidátem transplantace plic, zajišťuje tým Transplantačního centra FN Motol.

Kandidáty transplantace mohou být za výjimečných okolností i nemocní, kteří utrpí akutní exacerbaci intersticiálního plicního procesu. Výsledky transplantace plic u nemocných se stabilním IPP a akutní exacerbací IPP se podle novějších prací neliší, i když v minulosti byl přínos této léčebné metody zpochybněn (36, 37, 38).

Závěr

IIP tvoří komplexní a prognosticky závažnou skupinu onemocnění, jejichž diagnostika a terapie vyžadují multidisciplinární přístup. Přestože antifibrotická léčba významně posunula prognózu pacientů s IPF a fenotypem progredujícího fibrotizujícího IPP, u ostatních typů IIP zůstávají terapeutické možnosti omezené a opírají se o kortikosteroidy a imunosupresiva s nejednoznačnými výsledky. Významnou přidanou hodnotu mají nefarmakologické postupy a komplexní péče, včetně transplantace plic u vhodných kandidátů. Budoucí výzkum by měl směřovat k přesnějším diagnostickým kritériím a cíleným léčebným strategiím, které zohlední heterogenitu jednotlivých forem onemocnění.