Role tru-cut biopsie v managementu myometrálních lézí

Souhrn

Cílem této práce bylo shrnout dosavadní znalosti týkající se ultrazvukem navigované tru-cut biopsie, a to zejména se zaměřením na její využitelnost v předoperační diagnostice lézí myometria. Tru-cut biopsie je využívána v gynekologické onkologii v rámci managementu pánevních a abdominálních tumorů, její použití v diagnostickém algoritmu tumorů dělohy bylo ověřeno pouze minimem prací. Tento literární přehled však poukazuje na to, že tru-cut biopsie lézí děložní svaloviny vykazuje vysokou výtěžnost vzorku k histologickému vyšetření, diagnostickou přesnost a nízkou míru komplikací. Leiomyomy patří mezi nejčastější benigní nádory dělohy, děložní sarkomy jsou oproti tomu velmi vzácné a agresivní tumory. Příznaky těchto onemocnění se od sebe neliší. Diferenciace mezi těmito dvěma patologiemi se opírá o zobrazovací metody, ultrasonografii a magnetickou rezonanci. Rozlišení mezi benigními a maligními tumory dělohy však zůstává obtížné, neboť doposud nebyla dostatečně validována kritéria odlišující benigní a maligní léze s použitím výše zmíněných zobrazovacích metod. Zavedení tru-cut biopsie do standardního diagnostického algoritmu děložních tumorů by přineslo cennou informaci o onkologické povaze zejména atypických tumorů dle ultrasonografie či magnetické rezonance a vedlo by k optimalizaci a personalizaci léčebného postupu každé pacientky.

Klíčová slova:

Biopsie – diferenciální diagnostika – Leiomyom – sarkom – tumory dělohy

Úvod

Leiomyomy patří mezi nejčastější benigní onemocnění děložní svaloviny a klinicky se projevují až u 20–70 % žen ve fertilním věku [1,2]. Oproti tomu děložní sarkomy jsou vzácné, agresivní gynekologické nádory se špatnou prognózou a incidencí 0,8 na 100 000 žen, představující 1–2 % všech zhoubných nádorů dělohy [3]. Mimo to dělohu postihuje řada dalších myometrálních patologií, mezi něž patří adenomyóza, adenomatoidní nádor dělohy nebo tzv. STUMP (smooth-muscle tumors with uncertain malignant potential –⁠ hladkosvalové nádory děložní s nejistým maligním potenciálem) nádory, které jsou charakterizovány zvýšeným počtem mitóz, jadernými atypiemi a/nebo nekrózou nejasného typu a jejichž onkologická povaha je nejistá [4].

Klinické známky těchto onemocnění jsou obdobné, vč. někdy asymptomatických průběhů. Patří mezi ně abnormální děložní krvácení s rozvojem sekundární anemie, bolesti či pocity tlaku v podbřišku, zvětšení dělohy při palpačním vaginálním vyšetření, případně neplodnost. Diagnostika se tak opírá o zobrazovací metody. Modalita první volby je ultrasonografie (US), která by při vyjádření podezření na děložní malignitu měla být doplněna magnetickou rezonancí (MR) [5]. Přestože jsou u obou těchto vyšetření popsány specifické markery zvyšující suspekci pro zhoubný nález, nevykazují tyto metody dostatečnou senzitivitu a specifitu a doposud nebyly dostatečně validovány [6–11]. Zejména rozlišení mezi benigními regresivně změněnými leiomyomy a zhoubnými leiomyosarkomy je náročné [12]. Definitivní závěr o nezhoubném charakteru konkrétního nálezu může být vysloven až na základě výsledku definitivní histologie [13].

Riziko náhodně zjištěného sarkomu u žen podstupujících laparoskopickou myomektomii nebo hysterektomii z benigní indikace se podle literatury pohybuje mezi 0,12 a 2,3 % [14]. Vzhledem k agresivitě této skupiny tumorů a možnosti diseminace nádoru při laparoskopické enukleaci a morcelaci, a tím dalšímu zhoršení prognózy pacientky, je včasná a přesná diagnostika již před operací klíčová [15,16]. Dle aktuálního doporučení Evropské společnosti gynekologické onkologie (ESGO –⁠ European Society of Gynaecological Oncology) je u výkonu s plánovanou power morcelací děložního tumoru nutno kromě povinného US vyšetření doplnit předoperační biopsii endometria s hysteroskopií [17]. Tento přístup má však svá omezení, neboť endometriální biopsie se nezaměřuje na myometrální léze a má nízkou míru detekce děložních sarkomů [18].

Jehlová biopsie je v gynekologické onkologii již dobře zavedenou technikou, která hraje zásadní roli při rozlišování maligních a benigních pánevních nádorů a nastavení adekvátního individualizovaného léčebného postupu [19–21].

Cílem tohoto článku je shrnout dosavadní roli a možnosti klinického uplat -⁠ nění tru-cut biopsie (TCB) jako doplňkové diagnostické metody v předoperač -⁠ ním managementu pacientek s lézí myometria.

Tru-cut biopsie v onkogynekologii

Ultrazvukem navigovaná TCB je minimálně invazivní metoda k získání vzorků tkáně k histopatologické analýze, která je dlouhodobě běžně používaná u nádorů negynekologické etiologie, jako je např. karcinom prsu či prostaty [22,23]. V posledních letech bylo také mnoha studiemi potvrzeno její uplatnění v gynekologické onkologii, a to k diagnostice a nastavení adekvátního managementu u pacientek s pánevními či abdominálními tumory, zejména k odlišení jejich primární ovariální etiologie, metastatické neovariální etiologie či k histologickému potvrzení rekurence onemocnění [19–21]. V prospektivní studii týmu prof. Fischerové byla 86 pacientkám odebrána ultrazvukem navigovaná TCB z pánevního nádoru (54,6 %), z peritoneálních viscerálních či parietálních metastáz (31,4 %) nebo z omentálního koláče (14 %). Vzorky byly získány transvaginálně (53,5 %), nebo transabdominálně (46,5 %) a diagnostická přesnost TCB dosáhla 97,7 % (95% CI 91,85–99,72 %) [21]. Verschuere et al. ve své studii udávají odběr adekvátního vzorku k histopatologické analýze u pacientek s indikovanou TCB pro podezření na diseminované onemocnění nebo recidivu onemocnění v 84,3 % případů. Ve chvíli, kdy byly k analýze odebrány vzorky dva, zvýšila se adekvátnost vzorku na více než 95 %. Při porovnání definitivní histologie z operace a histologie z TCB byla diagnostická přesnost 97,2 % [20]. Tyto výsledky byly ověřeny řadou dalších retrospektivních studií, které potvrzují, že TCB je spolehlivá diagnostická metoda s dostatečnou adekvátností velikosti vzorku k histologické i imunohistochemické analýze a s vysokou přesností histologické diagnózy [19,24–27].

Je prokázáno, že TCB je bezpečná metoda s nízkou mírou komplikací, která se v literatuře pohybuje mezi 1,0 a 4,8 % [19,20,26,27]. Tyto komplikace jsou obecně nezávažné a dobře zvládnutelné. Nejčastěji je při použití preferovaného transvaginálního přístupu u pacientek popisováno vaginální krvácení v místě vpichu jehly po odběru biopsie, které ve většině případů odezní spontánně, případně po zavedení vaginální tamponády [19,20]. Asp et al. ve své studii popisují infekční komplikace u čtyř pacientek ze 300, kdy došlo k lokální infekci či ke vzniku pánevního abscesu a všechny případy byly zvládnuty konzervativně za použití intravenózní antibiotické terapie [26]. Závažné komplikace, jako je peritoneální krvácení vyžadující chirurgickou intervenci, byly mimořádně vzácné a obvykle souvisely s již preexistujícími stavy, jako je trombocytopenie. K minimalizaci rizika těchto komplikací by každé pacientce měl být před odběrem TCB zkontrolován krevní obraz a parametry krevní srážlivosti [21,27]. TCB je obecně pacientkami dobře tolerována a odběr nevyžaduje anestezii ani hospitalizaci. Bolest, kterou část pacientek při výkonu či po něm udává, odeznívá ihned spontánně, případně k jejímu tlumení stačí jednorázové podání perorálních analgetik [19].

Tru-cut biopsie lézí myometria

Překvapivě malé množství studií se zaměřilo na možnosti využití předoperační TCB v diagnostice patologií děložní svaloviny. Patolog se při vyhodnocování vzorku myomu zaměřuje zejména na přítomnost buněčných atypií, koagulační nekrózy a mitotický index [13,28]. Mittal a Joutovsky uvádějí, že až u 50 % leiomyosarkomů lze zaznamenat spektrum morfologických a imunohistochemických změn, od benigních po maligní [29]. Jedním z možných problémů TCB tedy je zajištění reprezentativního vzorku k histopatologické analýze u takto heterogenních tumorů [11]. Kawamura et al. ve své retrospektivní práci ověřil proveditelnost jehlové biopsie u myometrálních lézí, kdy bylo odebráno dostatečné množství tkáně k histologické analýze u 311 z celkových 312 pacientek zařazených do studie. Tato studie však dále nerozpracovala porovnání histologického výsledku z TCB s definitivní histologií z operace, a nevyjádřila se tedy k přesnosti této metody. Odběr TCB byl v této studii zatížen minimem komplikací, a to pouze krvácením, které bylo vždy řešeno konzervativně [30]. V další retrospektivní studii byla TCB odebrána 63 pacientkám se suspekcí na myometrální malignitu dle MR vyšetření. Pouze 38 z těchto pacientek podstoupilo operační výkon, který umožnil porovnání histologie z TCB s histologií definitivní. Senzitivita a specificita bioptické diagnózy byla 91,7 % a 100 %. Pozitivní prediktivní hodnota biopsie byla 100 % a negativní prediktivní hodnota 96,2 %. V rámci této studie bylo 24 pacientek s benigním histologickým výsledkem z TCB ve smyslu konvenčního leiomyomu pouze sledováno. Kontrolní US vyšetření bylo prováděno každé 3 měsíce. Těchto 24 pacientek nemělo žádné známky děložní malignity během následných kontrol. I v rámci této studie bylo zaznamenáno pouze minimum komplikací, a to dva případy infekce vyžadující chirurgickou intervenci. Obě pacientky však měly pokročilý, rozpadající se, výrazně nekrotický děložní sarkom [31]. V jediné prospektivní studii hodnotící přesnost jehlové biopsie bylo prospektivně zařazeno 34 pacientek s podezřením na leiomyosarkom dle MR. V této studii bylo dosaženo 100% adekvátnosti vzorku s diagnostickou přesností 94 %. Po začlenění array-komparativní genomové hybridizace do diagnostického procesu se navíc přesnost dále zvýšila na 100 %. Nevýhodou této studie je, že k odběru tkáně byl zvolen perkutánní přístup [32].

Provedení tru-cut biopsie

Tru-cut biopsie se standardně provádí ambulantně bez nutnosti anestezie v litotomické poloze pomocí automatického bioptického děla a jednorázové jehly o průměru 18 mm pod US kontrolou (obr. 1, 2). Nevyžaduje žádnou speciální přípravu pacientky či lačnění [21,30,31]. Vhodný je odběr minimálně dvou vzorků tkáně z popsaného atypického nádoru [20]. Pokud to lokalizace léze a anatomické poměry umožňují, je vždy upřednostněn transcervikální přístup bez přerušení kontinuity perimetria, a to z důvodu eliminace možného rozsevu buněk tumoru v případě malignity [11]. Stukan et al. popisují přístup skrze cervikální kanál a dutinu děložní pod US kontrolou abdominální sondou. Tento přístup však naráží na limity vycházející ze zafixování bioptického systému právě kanálem děložního hrdla. Tím dochází k značnému omezení manévrovacího prostoru a omezení možnosti nastavení bioptického děla do úhlů nutných pro odběr tkáně dle lokalizace tumoru v děložní stěně [33]. Na základě našich zkušeností je vhodnější využití vaginální US sondy a postačuje průchod stromatem cervixu, ne nutně cervikálním kanálem, kdy se stále pohybujeme pouze v děložní či cervikální svalovině bez rizika rozsevu potenciálně maligních buněk. Pokud transcervikální přístup oběma výše popsanými metodami nelze provést, je dle naší expertízy v indikovaných případech přijatelný i transvaginální přístup přes poševní klenbu (obr. 3).

Závěr

Byť zatím není předoperační TCB děložních tumorů rutinně prováděna, dle dosavadní literatury i našich zkušeností se jeví jako slibný diagnostický nástroj, a to zejména u sonograficky či MR atypických či suspektních myometrálních lézí. Vysoká výtěžnost vzorku, histologická přesnost, bezpečnost, dobrá snášenlivost pacientkami a dostupnost tohoto výkonu dále zdůrazňují jeho budoucí klinický potenciál. Získání histologického popisu tumoru může významně ovlivňuje rozhodování o rozsahu potenciálního chirurgického zákroku, event. možnost se tomuto zákroku zcela vyhnout a pacientku pouze dlouhodobě observovat. Další výzkum zahrnující větší soubory pacientek je však nezbytný k ověření těchto výsledků a k zavedení TCB do standardního diagnostického postupu při léčbě tumorů děložní svaloviny.

TCB odběr -⁠ https://www.youtube.com/watch?v=CuQsulmwxS8