Laparoskopické řešení borderline tumorů ovaria u žen ve fertilním věku


Laparoscopic treatment of borderline ovarian tumorsin fertile women

Objective:
Evaluation of the benefits of laparoscopy and the fertility preserving approach in the borderline ovarian tumors. These tumors often occur in young women of childbearing age. The patient and the surgeon face a serious problem, especially for women who wish to maintain the possibility of pregnancy. Laparoscopy in these situations appear to be one of the preferred treatment methods.

Design:
Retrospective study.

Setting:
Third Faculty of Medicine, Charles University Prague, Gynecology and Obstetrics Department; P. J. Safarik University, L. Pasteur University Hospital, Košice, Gynecology and Obstetrics Department; Hospital České Budějovice.

Methods:
Analysis of the data in 23 women who desired fertility and were operated laparoscopically for borderline ovarian tumors. We evaluated the extend of laparoscopic surgery, peri- and postoperative complications and final results of histopathological findings.

Results:
Mean age of the patients was 30,4 years. All patients were completely staged during second laparoscopic operation. In 14 of 23 (60.9%) cases serous borderline tumor was identified, in 8 of 23 (34.8%) cases mucinous borderline tumor was identified and in one case Brenner tumor was diagnosed. Peritoneal implants were present in 5/14 (35.7%) of serous tumors and in 3/8 (25%) of mucinous tumors. Involvement of contralateral ovary is also calculated.

Conclusion:
Borderline ovarian tumors occur in women who wish to maintain the possibility of pregnancy. For these patients, we choose based on their desire, conservative surgery. This treatment can be done by laparoscopy. Intraoperative ruptures of the tumor are more likely during lapaparoscopic procedures compared with laparotomy. In contrast, laparoscopy provides, besides well-known advantages, better optical evaluation of the abdominal cavity, including the detection of superficial peritoneal implants. For the objective evaluation of the laparoscopic approach in patients with fertility desire, further prospective comparative study are needed.

Keywords:
laparoscopy – borderline tumor – fertility preservation – staging – lymphadenectomy


Autoři: E. Kučera 1,2;  P. Valha 1,3;  K. Tikovský 1,2;  J. Záhumenský 1,2;  R. Dankovčík 4
Působiště autorů: 3. LF UK, Praha 1;  Gynekologicko-porodnická klinika FNKV, Praha, přednosta doc. MUDr. E. Kučera, CSc. 2;  Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice České Budějovice, prim. MUDr. P. Sák, Ph. D. 3;  Gynekologicko-pôrodnicke oddelenie LF UPJŠ a FN LP, Košice, prim. MUDr. D. Frič, Ph. D. 4
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 4 s. 329-332

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení přínosu laparoskopie a tzv. fertility zachovávajícího přístupu při řešení borderline tumorů ovaria. Tyto nádory se vyskytují také u žen ve fertilním věku. Zde představují závažný problém u žen, které si přejí zachovat možnost otěhotnění. Laparoskopie se v těchto situacích jeví jako jedna z výhodných léčebných metod.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
3. LF UK, Praha; Gynekologicko-porodnická klinika FNKV, Praha; Nemocnice České Budějovice a.s.; II. gynekologicko-pôrodnická klinika LF UPJŠ a FN LP, Košice.

Metodika:
Retrospektivní analýzou dat bylo u 23 žen přejících si zachovat fertilitu zhodnoceno laparoskopické řešení borderline tumoru ovaria. Byl zhodnocen rozsah laparoskopické operace, výskyt peri- a pooperačních komplikací a výsledky definitivních histopatologických nálezů.

Výsledky:
Průměrný věk žen v souboru byl 30,4 roku. U všech pacientek byla provedena laparoskopická operace po předchozím výkonu, který prokázal borderline tumor ovaria. Ve 14 z 23 (60,9 %) případů byl zjištěn serózní typ, v 8 z 23 (34,8 %) případů mucinózní typ a v jednom z 23 (4,3 %) případů byl diagnostikován Brennerův nádor. Peritoneální implantáty byly přítomny v 5 ze 14 (35,7 %) serózních nádorů a ve 3 z 8 (25 %) mucinózních nádorů. Ve studii bylo hodnoceno i postižení kontralaterálního vaječníku.

Závěr:
Borderline tumory vaječníku se vyskytují i u žen, které si přejí zachovat možnost otěhotnění. U těchto pacientek volíme na základě jejich přání konzervativní chirurgický výkon, který lze provést laparoskopickou cestou. Komplikací laparoskopických výkonů bývá častější peroperační ruptura tumoru ve srovnání s laparotomií. Naproti tomu laparoskopie poskytuje kromě všeobecně známých výhod lepší optické zhodnocení břišní dutiny včetně detekce povrchových peritoneálních implantátů. Pro její objektivní zhodnocení v námi studované problematice jsou nutné další prospektivní komparativní studie.

Klíčová slova:
laparoskopie – borderline tumor – zachování fertility – staging – lymfadenektomie

ÚVOD

Termín „semimaligní tumor ovaria“ byl poprvé použit v roce 1929 Taylorem [13]. Jako samostatná skupina s vlastní klasifikací se tento typ nádoru vyčleňuje až počátkem 70. let [8]. Tato skupina nádorů má několik synonym (ovariální nádory hraniční malignity, low malignant potential tumors), nicméně se podle WHO klasifikace od roku 2003 používá pouze název borderline tumory [12]. V současnosti borderline tumory ovaria tvoří 10–20 % ovariálních tumorů [5]. Diagnostika, zda jde o tento druh nádoru, je histopatologická. Zásadním znakem je absence stromální invaze [16]. Histopatologické typy borderline nádorů jsou: serózní 50–60 %, mucinózní 35–46 %, vzácné jsou smíšené formy, endometroidní, světlobuněčný nebo Brennerův nádor [12]. Medián věku jejich manifestace je 53 let a až 27 % žen s tímto typem nádoru je mladších než 40 let [6]. Celkem 60–80 % těchto tumorů je diagnostikováno ve stadiu I a v 15–30 % těchto nádorů jsou přítomné implantační metastázy v dutině břišní, které jsou z 80–90 % benigního charakteru [10].

Borderline tumory se mohou vyskytnout i u žen v mladším věku, které své těhotenství teprve plánují [8]. Zachování reprodukčních funkcí mladé ženy je pak základem dalšího léčebného procesu. Problém představuje náhodný nález při laparoskopii a absence informovaného souhlasu umožňujícího provedení výkonu v jedné době. Obecně platí pro fertilitu šetřící výkon následující postup – ponechání dělohy, ponechání jednoho ovaria (cave – neprovádět naslepo biopsii z makroskopicky normálně vypadajícího ovaria), při postižení obou ovarií (častěji u serózních typů, ve 30–50 %) oboustranná adnexektomie a zařazení do IVF programu. Součástí stagingové operace je dále infrakolická omentektomie, apendektomie (u mucinózních typů), laváž z pánve, exstirpace všech suspektních ložisek na peritoneu, nejsou-li přítomna, pak biopsie z peritonea vezikouterinní pliky, parakolických prostorů a event. subdiafragmatické oblasti [4]. Laparoskopický přístup je v těchto případech možný [3, 11, 15].

Do konceptu chirurgických tzv. fertilitu šetřících výkonů jsou vhodné pacientky pouze ve stadiu I [1, 15]. Vysoce rizikové pro recidivy po konzervativních výkonech se jeví případy s invazivními implantáty [16].

SOUBOR A METODIKA

Retrospektivní studie zkoumala soubor 23 žen s diagnózou borderline tumor ovaria, operovaných laparoskopicky na spolupracujících pracovištích (Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Gynekologické oddělení Nemocnice České Budějovice a Gynekologicko-porodnická klinika Košice). U všech pacientek byl proveden fertilitu zachovávající laparoskopický výkon. Byl hodnocen rozsah výkonu, komplikace v průběhu operace a histopatologický nález. V souboru nebyla hodnocena rekurence nádoru. Výsledky byly hodnoceny ze tří pracovišť na základě dlouhodobé vědecko-výzkumné spolupráce (Ph.D. studium ).

VÝSLEDKY

Průměrný věk žen v souboru byl 30,4 let (22–38). Všechny pacientky po seznámení s diagnózou nebo při vyslovení podezření na toto onemocnění žádaly konzervativní přístup k reprodukčním orgánům a zachování fertility, 14 žen (61 %) ze souboru bylo nuligravid. Diagnóza borderline tumoru ovaria byla stanovena definitivním histopatologickým nálezem z primárního laparoskopického výkonu na adnexech ve 23 případech (100 %). U všech žen souboru byl podle FIGO klasifikace nález ve stadiu I. Před druhou operací se uskutečnil podrobný rozhovor s pacientkou a ve všech případech byl přiložen podrobný informovaný souhlas s poučením. U všech žen byl následně proveden laparoskopický kompletní stagingový výkon – peritoneální laváž, mnohočetná biopsie peritonea a suspektních oblastí, jednostranná adnexektomie, resp. biopsie kontralaterálního ovaria při suspekci na implantát tumoru, a u mucinózních typů tumoru i apendektomie. Infrakolická omentektomie byla provedena u 10 žen (43,5 %) ze souboru. V žádném vzorku omenta nebyly zjištěny implantáty. Lymfadenektomie nebyla provedena u žadné pacientky. Průměrná doba hospitalizace byla 3,9 dne (3–6 dnů). Výsledky histopatologických nálezů u pacientek v souboru ukazuje tabulka 1. V tabulce 2 je zhodnocena přítomnost peritoneálních implantátů a postižení kontralaterálního ovaria.

Tab. 1. Výsledky histopatologických vyšetření v souboru n = 23
Výsledky histopatologických vyšetření v souboru n = 23

Tab. 2. Přítomnost peritoneálních implantátů a postižení kontralaterálního ovaria v souboru n = 23
Přítomnost peritoneálních implantátů a postižení kontralaterálního ovaria v souboru n = 23

DISKUSE

Přínos minimálně invazivního přístupu v řešení především benigních ovariálních cyst je všeobecně známý. Laparoskopické řešení na mnoha pracovištích prakticky nahradilo klasický abdominální přístup. Odlišná situace je v případě borderline tumorů, kde je podmínkou zachování onkochirurgického přístupu. Dalším problémem je výskyt těchto nádorů u žen v reprodukčním věku s přáním zachování plodnosti [11]. U těchto žen volíme po konzultaci s pacientkou obvykle tzv. konzervativní stagingový výkon [16]. Možnost laparoskopického přístupu u těchto nádorů byl popsán Reichem v roce 1990 [9]. Podle systematického přehledu se laparoskopická léčba borderline tumorů jeví jako bezpečná a účinná v rukou zkušených laparoskopistů [15]. Při této operaci zachováváme fertilitu ženy ponecháním dělohy a alespoň části jednoho ovaria. V krajním případě lze provést bilaterální adnexektomii s následným dárcovstvím oocytu [16]. Random biopsie ponechaného ovaria se nedoporučuje při normálním makroskopickém nálezu. Obavy jsou především ze snížení rezervy reziduálního ovaria nebo z adhezivního procesu v okolí.

V našem souboru byl laparoskopický výkon prováděn vždy po předchozím laparoskopickém zákroku, který potvrdil v definitivním histopatologickém vyšetření borderline tumor vaječníku. Shodu mezi histopatologickým nálezem při prvním operačním zákroku a následném stagingovém výkonu jsme neporovnávali. U 10 žen, tj. u 43,5 %, byla provedena v rámci stagingového výkonu omentektomie. Serózní typ bordeline tumoru se vyskytl v 61 % a implantáty na peritoneu byly prokázány v 36 %. Kontralaterální ovarium bylo postižené ve 29 %. Ve dvou případech měly peritoneální implantáty invazivní charakter. Mucinózní nádor byl prokázán v 35 %, implantáty na peritoneu byly prokázány ve 25 % a kontralaterální ovarium bylo postiženo ve 25 %. Implantáty neměly invazivní charakter. V jednom případě se v souboru vyskytl Brennerův tumor.

Během operace ani v pooperačním období jsme nezaznamenali žádnou komplikaci. Průměrná délka hospitalizace byla 4 dny. Podle našeho pozorování je nejdůležitější fází laparoskopického výkonu velmi důkladná observace peritoneální výstelky, identifikace suspektních oblastí s jejich následnou biopsií. Další zásadní technickou fází je provedení laparoskopické infrakolické omentektomie. Při jejím provedení je nutná dobrá asistence, včetně změny polohy pacientky z Trendelenburgovy polohy do polohy téměř horizontální.

Konzervativní laparoskopický výkon umožňující zachování fertility u časných stadií borderline tumoru ovaria je jednou z doporučovaných léčebných možností [15]. Systematická analýza prokázala procento spontánního otěhotnění po těchto výkonech až v 54 % [3]. Riziko recidivy pak kolísá mezi 2–45 % v závislosti na histopatologickém typu nádoru, charakteru invazivity metastáz a na rozsahu chirurgického výkonu [2, 3, 6, 7, 14]. Riziko stoupá od provedení oboustranné adnexektomie až po provedení pouze biopsie, resp. cystektomie.

ZÁVĚR

Konzervativní operace u žen postižných borderline tumory ovaria lze provádět pomocí laparoskopického přístupu. Při těchto výkonech musí být zachovány všechny principy onkogynekologického operování. Současně tedy řešíme problematiku adekvátní radikality a fertilitu šetřícího výkonu [17]. Domníváme se, že bez velmi podrobného rozhovoru s pacientkou, který zahrnuje všechnyaspekty budoucí plodnosti, nelze tyto výkony provádět. U některých žen je ztráta plodnosti po operaci nádoru, který není jednoznačně maligní, obtížně přijatelnou alternativou. Součástí rozhovoru by tak měla být i diskuse s odborníkem na problematiku neplodnosti, psychologem a onkologem.

Podpořeno z výzkumného projektu PRVUK P 27/2012 Univerzity Karlovy, 3. lékařské fakulty v Praze.

Doc. MUDr. Eduard Kučera, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: ekucera@seznam.cz


Zdroje

1. Cadron, I., Leunen, K., Van Gorp, T., et al. Management of borderline ovarian neoplasms. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 2928–2937.

2. Chambers, JT., Merino, MJ., Kohorn, EI., Schwartz, PE. Borderline ovarian tumors. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159, p. 1088–1094.

3. Darai, E., Fauvet, R., Uzan, C., et al. Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. Hum Reprod Update, 2013, 19, p. 151–166.

4. Fauvet, R., Boccara, J., Dufourmet, C., et al. Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study. Ann Oncol, 2005, 16, p. 403–410.

5. Hoskins, PJ. Ovarian tumors of low malignant potential: borderline epithelial ovarian carcinoma. In Lawton, FG., Neijt, JP., Swenerton, KD. (eds) Epithelial cancer of the ovary. London: BMJ Publishing Group. 1995, p. 112–136.

6. Kaern, JT., Trope, CG., Abeler, VM. A retrospective study of 370 borderline tumours of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1979 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer, 1993, 71, p. 1810–1820.

7. Kliman, L., Rome, RM,, Fortune, DW. Low malignant potential tumors of the ovary: a study of 76 cases. Obstet Gynecol, 1986, 68, p. 338–344.

8. Lalwani, N., Shanbhogue, AK., Vikram, R., et al. Current update on borderline ovarian neoplasms. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194, p. 330–336.

9. Reich, H., McGlynn, F., Wilkie, W. Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. A case report. J Reprod Med, 1990, 35, p. 601–604.

10. Seidman, JD., Kurman, RJ. Ovarian serous borderline tumors: a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol, 2000, 31, p. 539–557.

11. Seracchioli, R., Venturoli, S., Colombo, FM., et al. Fertility and tumour recurrence rate after conservative laparoscopic management of young women with early-stage borderline ovarian tumours. Fertil Steril, 2001, 76, p. 999–1004.

12. Tavassoli, FA., Devilee, P., International agency for research on cancer, et al. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization classification of tumours. Lyon: IAPS Press, 2003, 432 p.

13. Taylor, HC. Jr. Malignant and semi malignant tumours of the ovary. Surg Gynecol, 1929, 48, p. 204–230.

14. Tazelaar, HD., Bostwick, DG., Ballon, SC., et al. Conservative treatment of borderline ovarian tumors. Obstet Gynecol, 1985, 66, p. 417–422.

15. Tinelli, R., Tinelli, A., Tinelli, FG., et al. Conservative surgery for borderline ovarian tumors: a review. Gynecol Oncol, 2006, 100, p. 185–191.

16. Turyna, R., Hejda, V., Kučera, E. Borderline nádory vaječníku. Současný pohled na etiologii, patologii a léčbu. Postgrad Med, 2008, 10, p. 43–54.

17. Záhumenský, J., Feldmár, P., Kučera, E., et al. Reprodukční funkce u onkologických pacientek. Klin Onkol, 2012, 25, p. 173–177.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se