Diagnostika minimálních karcinomů prsní žlázy


Diagnosis of minimal breast cancers

Design:
This is a retrospective study evaluating the minimum detection cancers in the group of women mammographically examined in our department. The study covers the period from 1. 1. 2012 to 31. 12. 2012. Interestingly we introduced several interesting case studies.

Objective:
1. Confirmation upward trend in the number of minimal breast cancers, stage T1. 2. The need for multidisciplinary cooperation for quick minimal surgical intervention and effective cancer treatment.

Setting:
Department of Radiology, Department of Gynecology and Obstetrics, Third Faculty of Medicine Charles University, Faculty Hospital KV, Prague.

Methods:
The methodology is based on a retrospective evaluation of the number of participants, regardless of age, that come for examination the workplace Breast Radiologists in 2012. Of all the tests are then evaluated the number and types of histological proven cancer, focusing on cancer detection stage T1 and other solutions from surgery after cancer treatment.

Results:
In 2012 it was made in 6700 FNKV screening mammography, of this number, 45 were confirmed malignant tumors in asymptomatic women. In 2012 it was simultaneously performed 2276 diagnostic mammography in women with clinically palpable resistance, and malignant tumors was confirmed in 122 women.

Overall, mammographically and ultrasonographically examined 10 146 women for the year 2012. Of the 167 women with histologically confirmed malignant tumor. Brest carcinoma, stage T1, was diagnosed in 34% of patients and 66% of patients were malignant bearing greater than 10mm.

The most common histological type of breast cancer in our department during the period from 1. 1. 2012 to 31. 12. 2012 was invasive ductal carcinoma (DIC) and in 82% of invasive lobular carcinoma (LIC) was diagnosed in 10%, mixed DIC and LIC in 4% and other cancers represented 4%.

Conclusion:
The diagnosis mode, core cut biopsy with histological conclusion, preoperative marking bearings in the presence of the surgeon, assessment resection, definitive histology, mammary team, cancer treatment, subsequent postoperative control at one workplace, is in terms of the patient not only effective, individualized and complex, but also cost effective.

Keywords:
mammography – ultrasound – screening – core cut biopsy – intraoperative mammography – minimal breast carcinoma


Autoři: L. Večeřová ;  M. Bendová
Působiště autorů: Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta doc. V. Janík, CSc. ;  Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta doc. MUDr. E. Kučera, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 4 s. 322-328

Souhrn

Typ studie:
Retrospektivní studie vyhodnocení záchytu minimálních karcinomů ve skupině žen mamograficky vyšetřených na našem pracovišti. Studie se týká sledovaného období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012. Uvedli jsme i několik zajímavých kazuistik.

Cíl práce:
1. Potvrzení vzestupného trendu počtu záchytů minimálních karcinomů stadia T1. 2. Nezbytnost multidisciplinární spolupráce pro rychlý minimální operační zákrok a účinnou onkologickou léčbu.

Pracoviště:
Radiodiagnostická klinika, Gynekologicko--porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha.

Metodika:
Metodika je založena na retrospektivním vyhodnocení počtu vyšetřených žen, bez věkového omezení, které přicházejí do mamodiagnostického pracoviště v období roku 2012. Ze všech vyšetření jsou pak vyhodnoceny počty a typy histologicky ověřených karcinomů se zaměřením na záchyt karcinomů stadia T1 a jejich další řešení, od operativy po předání do onkologické péče.

Výsledky:
V roce 2012 bylo ve FNKV provedeno 6700 screeningových mamografií, z tohoto počtu bylo potvrzeno 45 maligních ložisek u bezpříznakových žen. V roce 2012 bylo současně provedeno 2276 diagnostických mamografií u žen s klinicky hmatnou rezistencí, a maligní ložisko bylo potvrzeno u 122 žen.

Mamograficky a ultrasonograficky bylo v roce 2012 vyšetřeno 10 146 žen. Z tohoto počtu byl u 167 žen histologicky potvrzen maligní nádor. Minimální karcinom, stadium T1, byl diagnostikován u 34 % pacientek a u 66 % pacientek bylo maligní ložisko větší než 10 mm.

Nejčastější histologický typ karcinomu prsu na našem pracovišti v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 byl invazivní duktální karcinom (DIC), a to v 82 %, invazivní lobulární karcinom (LIC) byl diagnostikován v 10 %, smíšený DIC a LIC ve 4 % a ostatní typy karcinomů představovaly 4 %.

Závěr:
Režim: diagnostika, core cut biopsie s histologickým závěrem, značení ložisek předoperačně za přítomnosti operatéra, hodnocení resekátu, definitivní histologie, mamární tým, onkologická léčba, následné pooperační kontroly na jednom pracovišti, je z hlediska pacientky nejenom účinný, individualizovaný a komplexní, ale také nákladově efektivní.

Klíčová slova:
mamografické vyšetření – ultrasonografické vyšetření – screening – core cut biopsie – peroperační resekát – minimální karcinom prsní žlázy

ÚVOD

Absolutní počet nově hlášených zhoubných novotvarů prsu podle Národního onkologického registru ČR za rok 2009 byl 5975 žen a v důsledku této nemoci zemřelo 1607 žen. V Evropě podle zdroje Globcan 2008 byla za rok 2008 incidence 424 812 žen a mortalita 128 654 žen [3].

V České republice byl od září 2002 zaveden screeningový mamografický program na vybraných akreditovaných mamografických pracovištích. Každé pracoviště provádějící preventivní mamografie musí splňovat přísná kritéria pro technickou vybavenost a personální obsazení a podrobovat se v pravidelných intervalech reakreditaci [2, 9]. Každoročně je povinné poskytovat výsledky vlastní diagnostické činnosti na poli prevence k celostátnímu zpracování. Tyto výsledky jsou pak statisticky vyhodnoceny na Celostátní konferenci screeningových mamografických center [12]. Na poslední konferenci, která se uskutečnila dne 30. 11. 2012 v Brně, se konstatovalo, že v roce 2011 bylo vyšetřeno 555 233 žen, počet zachycených karcinomů byl 2959 a detekční míra (na 1000 vyšetření) byla 5,3. Podle velikosti primárního nádoru byl carcinoma in situ nalezen u 287 (9,7 %) žen, stadium T1 u 1809 (61,1 %) žen, stadium T2 u 302 (10,2 %) žen [3, 5, 6].

Před zavedením mamografického screeningu podle NOR v roce 2000 představovalo stadium T1 30,5 % ze všech známých zhoubných nádorů prsu, v roce 2009 stadium T1 u všech diagnostikovaných karcinomů (jak ze screeningu, tak diagnosticky) podle NOR představovalo již 40,3 %. V roce 2011 – čerpáno z databáze screeningu – bylo v rámci preventivních prohlídek diagnostikováno 72,8 % nádorů stadia T1 mezi známými nepředléčenými nádory [2, 7].

MAMOGRAFICKÉ PRACOVIŠTĚ RADIODIAGNOSTICKÉ KLINIKY FNKV

Ve FNKV bylo na mamografickém pracovišti, které bylo v roce 2011 reakreditováno jako pracoviště pro mamografický screening MZd ČR, od začátku preventivního programu provedeno 46 304 screeningových mamografií, z toho histologicky potvrzených malignit bylo 283 u bezpříznakových klientek. V identickém období bylo provedeno 16 333 diagnostických mamografií, z toho histologicky potvrzených malignit bylo 927 u žen s klinicky hmatnou rezistencí. V roce 2012 bylo ve FNKV provedeno 6700 screeningových mamografií, z tohoto počtu bylo potvrzeno 45 maligních ložisek u bezpříznakových žen. V roce 2012 bylo současně provedeno i 2276 diagnostických mamografií u žen s klinicky hmatnou rezistencí a maligní ložisko bylo potvrzeno u 122 žen (tab. 1).

Tab. 1. Přehled provedených vyšetření
Přehled provedených vyšetření

Výsledky vyšetření v roce 2012
Graf 1. Výsledky vyšetření v roce 2012

Histologický typ karcinomu prsu v roce 2012
Graf 2. Histologický typ karcinomu prsu v roce 2012

MINIMÁLNÍ KARCINOMY ZA ROK 2012

Celkově bylo mamograficky a ultrasonograficky vyšetřeno 10 146 žen za rok 2012:

  • 167 žen mělo maligní histologii,
  • 57 pacientek mělo maligní ložisko menší než 10 mm,
  • 110 pacientek mělo maligní ložisko větší než 10 mm.

HISTOPATOLOGIE PROBLÉMOVÝCH LÉZÍ S POTRVRZENOU MALIGNITOU

Na základě histopatologického vyšetření je celosvětově [3, 4]:

  • invazivní duktální karcinom nejčastějším typem karcinomu prsu a činí asi 70 % všech případů karcinomu prsu;
  • invazivní lobulární karcinom reprezentuje 10 až 20 % všech karcinomů prsu;
  • ostatní, méně obvyklé typy invazivního karcinomu tvoří asi 10 %.

Nejčastější histologický typ karcinomu prsu na našem pracovišti v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 byl invazivní duktální karcinom (DIC), a to v 82 %, invazivní lobulární karcinom (LIC) byl diagnostikován v 10 %, smíšený DIC a LIC ve 4 % a ostatní typy karcinomů představovaly 4 %.

Zavedení core cut biopsií v 80. letech 20. století přineslo možnost z minimálního množství odebrané tkáně diagnostikovat nádorové léze. Bioptické odběry umožnily zároveň i diagnostiku nenádorových ložisek a prekurzorů maligních nádorů. Součástí histologických výsledků těchto odběrů je i předpověď biologického chování lézí, vyjádření prognózy onemocnění a predikce odpovědi na cílenou terapii [1, 2].

Základem léčby problémových lézí v prsu je jejich časná histologická diagnostika, proto je cílem preventivního mamografického vyšetření záchyt nádorů minimálních, tj. do maximální velikosti 10 mm a menších [7].

INTERVENČNÍ VÝKONY POD UZ

A. Terapeutické:

  • punkce cyst,
  • punkce abscesů,
  • punkce hematomů.

B. Diagnostické:

  • aspirační cytologie,
  • core cut biopsie, vakuová biopsie.

C. Značení:

Indikace:

  • nejasný klinický, mamografický nebo UZ nález,
  • „záněty“ nereagující na ATB léčbu,
  • histopatologie tumoru a prognóza onemocnění,
  • invazivita tumoru,
  • určení přítomnosti steroidních receptorů.

Tkáňové vzorky se odebírají 14G jehlou délky 10 cm, odběrové okno nastavené na 22 mm (obr. 1) [7].

Tkáňové vzorky se odebírají 14G jehlou délky 10 cm
Obr. 1. Tkáňové vzorky se odebírají 14G jehlou délky 10 cm

OBRAZOVÉ KAZUISTIKY

Kazuistika 1


Obr. 2, 3 Mamografická MLOLO projekce vlevo (obr. 2) a korelát patologického ložiska v UZ obraze (obr. 3).
Obr. 2, 3 Mamografická MLOLO projekce vlevo (obr. 2) a korelát patologického ložiska v UZ obraze (obr. 3).


Obr. 4, 5 Bioptická jehla při odběru v dorzálním okraji ložiska pod UZ kontrolou (obr. 4) a kontrola přítomnosti ložiska v resekátu (obr. 5).
Obr. 4, 5 Bioptická jehla při odběru v dorzálním okraji ložiska pod UZ kontrolou (obr. 4) a kontrola přítomnosti ložiska v resekátu (obr. 5).

Kazuistika 2


Obr. 6, 7 Biopticky ověřené maligní ložisko v MLOLO projekci v kraniální části (obr. 6) a kontrola přítomnosti ložiska v resekátu (obr. 7).
Obr. 6, 7 Biopticky ověřené maligní ložisko v MLOLO projekci v kraniální části (obr. 6) a kontrola přítomnosti ložiska v resekátu (obr. 7).

Korelát ložiska v UZ obraze a kontrola vzduchové stopy v ložisku po biopsii (obr. 8).
Obr. 2. Korelát ložiska v UZ obraze a kontrola vzduchové stopy v ložisku po biopsii (obr. 8).

Kazuistika 3

Pro nově diagnostikovaný drobný stín dorzálně ve vnitřním kvadrantu levého prsu při SGMG vyšetření v roce 2012 (obr. 9) bylo indikováno doplňující UZ vyšetření a následně core cut biopsie.
Obr. 3. Pro nově diagnostikovaný drobný stín dorzálně ve vnitřním kvadrantu levého prsu při SGMG vyšetření v roce 2012 (obr. 9) bylo indikováno doplňující UZ vyšetření a následně core cut biopsie.

Korelát patologického ložiska v UZ obraze, jako neostře ohraničené nepravidelné hypoechogenní ložisko velikosti 6× 4,3 mm (obr. 10). Biopticky ověřený DIC grade 2.
Obr. 4. Korelát patologického ložiska v UZ obraze, jako neostře ohraničené nepravidelné hypoechogenní ložisko velikosti 6× 4,3 mm (obr. 10). Biopticky ověřený DIC grade 2.

Kazuistika 4

Prezentované okrsky mikrokalcifikací jsou klinicky nehmatné a byly zachycené při screeningové mamografii.

Stereotakticky ověřené polymorfní shluklé kalcifikace v DIC grade 3
Obr. 5. Stereotakticky ověřené polymorfní shluklé kalcifikace v DIC grade 3

Kazuistika 5


Obr. 12, 13 Stereotakticky ověřené mikrokalcifikace v duktálním karcinomu in situ hight grade, mamografický nález (obr. 12) ve srovnání s klinickým nálezem (obr. 13) je podstatně méně pokročilý.
Obr. 12, 13 Stereotakticky ověřené mikrokalcifikace v duktálním karcinomu in situ hight grade, mamografický nález (obr. 12) ve srovnání s klinickým nálezem (obr. 13) je podstatně méně pokročilý.

INTERVENČNÍ VÝKONY – ZAMĚŘENÍ STEREOTAKTICKÉ

Podmínkou pro vznik kalcifikací a mikrokalcifikací musí být zvýšená nabídka a nebo posun pH alkalickým směrem. Sérové Ca je v normě.

V kostech je substrátem pro kalcifikaci osteoid, při patologických kalcifikacích v prsu může být substrátem každá buňka, nekóza, sekret nebo kolagen a elastická vlákna [9, 10, 11].

Indikace:

  • Nejasný až suspektní mamografický nález, bez jasného ultrasonografického ložiskového korelátu při použití vysokofrekvenční lineární sondy nebo programu na detekci mikrokalcifikací [4].

Limitace použití:

  • umístění léze,
  • mobilita,
  • věk pacientky,
  • časová náročnost.

Výhody:

  • diagnostika minimálních klinicky nehmatných nádorů,
  • záchyt nádorů s nižším gradingem,
  • možnost následné mamografické kontroly odebraných tkáňových vzorků v případě přítomnosti mikrokalcifikací v místě odběru (specimen mammography). Jejich přítomnost ve vzorcích tkáně potvrzuje přesné a správné odebrání vzorků.

Používáme standardní mamografický přístroj s přídatným zařízením ke stereotaktickému odběru a zhotovujeme mamografické snímky pod úhlem +15 a –15 stupňů, které se standardně pořizují pro výpočet navigace k bioptickému odběru.

Na mamografickém pracovišti ověřujeme různé typy patologických mikrokalcifikací stereotaktickým odběrem [12].

DISKUSE

Opakovaně diskutovanou otázkou je další dia-gnostický postup u ložiskových formací, které vykazují při mamografickém nebo při ultrazvukovém vyšetření známky charakteristické spíše pro benigní ložiska. Ložiska lze ověřit biopticky nebo indikovat kontrolní vyšetření s časovým odstupem šest a více měsíců k posouzení dynamiky růstových nebo strukturálních změn. V současnosti ne-existuje jednotné doporučení preference jednoho z nabízených postupů. V tomto stadiu je důležitá spolupráce mamodiagnostika s indikujícím klinikem, gynekologem. Další nabízenou otázkou je řešení dalšího postupu při prvním záchytu mikrokalcifikací při mamografickém vyšetření. Na základě našich zkušeností jsme dospěli k názoru, že místo opakovaného sledování je potřeba okrsky mikrokalcifikací nejasné povahy ověřovat bio-pticky pod stereotaktickou navigací. Se zavedením mamografického screeningu pozorujeme rostoucí počet záchytů mikrokalcifikací u zcela asymptomatických žen.

ZÁVĚR

Naše mamografické pracoviště má možnost úzké spolupráce s mamologickou ambulancí Gynekologicko-porodnické kliniky a Chirurgické kliniky FNKV. Řetězec diagnostika, core cut bio-psie s histologickým závěrem, značení ložisek předoperačně za přítomnosti operatéra, hodnocení resekátu, definitivní histologie, mamární tým, onkologická léčba, následné pooperační kontroly – to vše pacientka absolvuje v rychlém časovém sledu na jednom místě ve FNKV.

Bioptické ověření malých problémových formací v prsu, zejména diagnostikovaných z mamografického screeningu, kdy jsou tato ložiska ještě klinicky němá, posouvá záchyt nádorů do oblasti diagnostiky minimálních karcinomů. Tento diagnostický režim je z hlediska pacientky nejenom účinný, ale také nákladově efektivní. Individualizovaný a komplexní přístup v diagnostice a léčbě minimálního karcinomu prsu je spojen s nejlepšími výsledky.

Podpořeno z výzkumného projektu PRVOUK P 27/2012 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Research Project Charles University in Prague, PRVOUK P 27/2012.

MUDr. Lívia Večeřová

Radiodiagnostická klinika FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha

e-mail: livia.vecerova@fnkv.cz


Zdroje

1. Abrahamová, J., Dušek, L., a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada 2003.

2. Daneš, J., a kol. Screening karcinomu prsu v České republice. Lék Listy, 2004, 50, s. 10–11.

3. Datový audit mamografického screeningu v praxi. Celostátní konference, Brno, 2012.

4. Dronkers, DJ., Hendriks, JHCL., Holland, R., Rosenbusch, G. The practice of mammography. New York: Thieme Verlag, 2002.

5. Májek, O., Daneš, J., Skovajsová, M., et al. Informační zázemí onkologických screeningových programů ČR a jejich výsledky hodnocené z mezinárodního hlediska. Acta Med, 2012, 1(2), p. 6–12.

6. Májek, O., Mužík, J., Dušek, L., et al. Je vliv organizovaného screeningu zhoubných nádorů patrný v datech Národního onkologického registru ČR? XXXVI. brněnské onkologické dny a XXVI. konference pro sestry a laboranty, 2012.

7. Mužík, J., Abrahámová, J., Májek, O., et al. Aktuální stav a trendy v epidemiologii zhoubného novotvaru prsu v České republice, in: Abrahámová J. (ed.) Vybrané otázky onkologie XIV. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-708-0.

8. Strnad, P., Daneš, J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha: Grada, 2001.

9. Tabár, L., Tot, TB., Dean, P. Breast cancer – early detection with mammography. New York: Thieme, 2007.

10. Tabár, L., Dean, PB. Teaching atlas of mamography, 3rd ed. New York: Thieme, 2001.

11. Večeřová, L. Přehled zobrazovacích metod v mamologii včetně invazivních metod a charakteristika radiologických obrazů maligních a sporných lézí. Mod Gynek Por, 2011, 20, 4.

12. Večeřová, L.,Vachoušek, J. Analýza dat mamografikého screeningu a diagnostickej mamografe v Centru pro nemoci prsu, Praha: Slov Radiológia, 2005, 12, 1.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se