Profylaktické užití antiinfekčních léčiv v gynekologii


Antibiotical prophylaxy in gynecology

Gynecological surgery is considered to be clear with possible contamination by gram-positive cocci from the skin, gram-negatives from the perineum or groins or polymicrobial biocenosis from vagina, depending on the surgical approach. Antibiotical prophylaxy enforces the natural mechanisms of immunity and helps to exclude present infection. There were presented many studies comparing useful effect of prophylaxis in gynecological surgery. The benefits of antibiotical prophylaxy before IUD insertion, before the cervical surgery and before hysteroscopies were not verified. On the other hand the prophylaxy of vaginal surgery including vaginal hysterectomy decreases the number of postoperative febrile complications.

The positive influence of prophylaxis before the simple laparoscopy and laparoscopy without bowel injury or the opening of the vagina was not evidently verified. In abdominal hysterectomy the antibiotical prophylaxy decreases the incidence of postoperative complications significantly. The administration of 2 g of cefazolin can be recommended. In procedures taking more than 3 hours the repeated administration of cefazolin is suitable. New urogynecological procedures, using mesh implants, were not sufficiently evaluated as for postoperative infections and the posible antibiotical effect. The presence of implant in possibly non sterile area should be considered as high risc of postoperative complications.

Keywords:
antibiotical prophylaxy – infection – gynecological surgery – hysterectomy – postoperative complications


Autoři: J. Záhumenský ;  E. Menzlová ;  J. Zmrhal ;  E. Kučera
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta doc. MUDr. E. Kučera, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 4 s. 360-364

Souhrn

Gynekologické operace řadíme mezi čisté s možnou kontaminací, do operačního pole mohou pronikat grampozitivní koky z kůže nebo gramnegativní bakterie z okolí perinea a třísel, nebo polymikrobiální flóra pochvy, v závislosti od místa operace. Profylaktické podání antibiotika doplňuje účinek přirozených imunitních mechanismů tkání a pomáhá likvidovat přítomné bakterie. Četné srovnávací studie hodnotily příznivý efekt antibiotické profylaxe v gynekologické chirurgii. Benefit podání antibiotika před zavedením IUD, před výkonem na čípku a před hysteroskopickou operativou nebyl prokázán. Naproti tomu antibiotické krytí vaginálních operací včetně hysterektomie snižuje výskyt pooperačních febrilních komplikací. Nebyl jasně prokázán pozitivní vliv podání antibiotika před prostou laparoskopií a laparotomií bez otevření pochvy nebo střeva. Antibiotická profylaxe u abdominální hysterektomie výrazně snižuje výskyt pooperačních komplikací, jako ideální se zdá jednorázové podání 2 g cefazolinu, u morbidní obezity nebo u trvání výkonu déle než 3 hodiny je vhodnější opakované podání látky. Relativně nové postupy v urogynekologii, které využívají aplikaci síťových materiálů zatím nebyly kvalitně zhodnoceny z hlediska výskytu pooperačních infekcí a vlivu antibiotické profylaxe. Přítomnost cizorodého materiálu v potenciálně infekčním terénu však představuje jisté riziko pooperačních infekcí, a proto se podání profylaxe doporučuje.

Klíčová slova:
antibiotická profylaxe – infekce – gynekologická chirurgie – hysterektomie – pooperační komplikace

Úvod

Profylaktické podání antibiotika při gynekologických zákrocích a operacích by mělo být široce akceptovanou praxí vedoucí ke snižování pooperačních zánětlivých komplikací, jako jsou infekce operační rány, abscesy a infiltrace poševního pahýlu, endometritida, infekce močových cest a infekce kolem cizích těles a implantátů. Intravenózní podání antibiotika před začátkem výkonu se stalo součástí doporučených postupů mnohých národních odborných společností, nemocnic a je i součástí akreditačního řízení. Výskyt nozokomiálních infekcí bývá často součástí hodnocení kvality poskytované péče v daném zdravotnickém zařízení. I přes tato fakta je obecně compliance s doporučeným pooperačním antibiotickým krytím nízká, celkově ji akceptuje 62 % chirurgických pracovišť, situace v gynekologii je o něco lepší [27].

Antibiotická profylaxe se považuje za bezpečnou, na druhé straně však zbytečné, respektive nadbytečné podání antibiotika může vést ke vzniku bakteriální rezistence, zvyšuje finanční náklady na péči a v neposlední řadě může ovlivnit vlastní přirozenou flóru pacienta. Proto byly provedeny rozsáhlé srovnávací studie podání antibiotické profylaxe, jejichž výsledky vedou k formulaci doporučených postupů jednotlivých odborných společností, jakou je Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG) [1] nebo Kanadská společnost gynekologů a porodníků (SOGC) [34].

Většinu pooperačních infekcí v místě operace způsobují patogeny pocházející z endogenní flóry. Po narušení přirozené mechanické bariéry kůže a sliznic chirurgickou incizí dochází ke kontaminaci těmito bakteriemi, nejčastěji grampozitivními koky, popřípadě i fekální flórou (anaeroby nebo gramnegativní aeroby), zejména když je operace situována do místa perinea nebo třísel [25]. Pokud je otevřena pochva během výkonu, operační pole je vystaveno polymikrobiální aerobní a anaerobní flóře [20]. Takové operační výkony se proto klasifikují jako čisté s možnou kontaminací, podle klasifikační škály operačních ran [8]. Bakteriální vaginóza jako komplexní porucha vaginální flóry je rizikovým faktorem vzniku poooperačního zánětlivého infiltrátu poševního pahýlu [26].

Systémové podání antibiotika napomáhá přirozeným imunitním mechanismům tkání při ničení bakterií zavlečených do operačního pole. Podání léčiva musí být těsně před bakteriální inokulací, nejlépe při úvodu do anestezie, opoždění aplikace o 3–4 hodiny již nemusí být efektivní [6]. Ve většině případů gynekologických procedur je ideálním časem k podání antibiotika doba úvodu do anestezie. U delších výkonů se pak doporučuje opakované podání v čase dvojnásobku poločasu odbourávání látky z těla [10]. Pro cefazolin je tato doba 3 hodiny, při větší krevní ztrátě (nad 1500 ml) je vhodné opakované podání i dříve [31].

Antibiotická profylaxe je vhodná jenom pro operované ženy, které nevykazují známky infekce předoperačně, v případě akutní operace pacientky s infekcí je nutné podání cílené antibiotické léčby.

ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA

Bylo prokázáno, že největší procento infekčních komplikací u nitroděložního tělíska (IUD) se vyskytne v prvních týdnech od zavedení. Proto se předpokládá, že větším rizikovým faktorem je kontaminace děložní dutiny při inzerci než tělísko samotné [14]. Ani přes tento fakt nebyl prokázán protektivní efekt profylaktického podání doxycyklinu nebo azitromycinu při zavedení tělíska [36]. Benefit antibiotické profylaxe nebyl prokázán ani multianalýzou čtyř studií v Cochranově databázi [17].

CERVIKÁLNÍ CHIRURGIE (LEEP, KONIZACE)

Foden-Shroff a spol. srovnával perorální podání ofloxacinu 5 dnů po LEEP oproti placebu, nepozorovali snížený výskyt infekčních komplikací, ve sledované skupině však zjistili zvýšený výskyt nežádoucích účinků [15]. Hongkongská studie srovnávala vaginální zavedení čípku s obsahem tetracyklinu a amfotericinu B dvakrát denně 14 dní po LEEP ve skupině 321 žen. U žen byl před výkonem proveden výtěr na chlamydie a běžnou kultivaci. Ve skupině žen s negativním stěrem nemělo podání profylaxe žádný benefit, u žen s pozitivním stěrem podání vedlo ke snížení výskytu krvácení v čase 14 dní po výkonu. Závěrem autoři podání této profylaxe neselektované populaci nedoporučují [21].

Obě studie však odporují americkým zásadám antibiotické profylaxe, protože nejde o jednorázové peroperační podání antibiotika. Proto ani americké ani kanadské guidelines se k antibiotické profylaxi u cervikální chirurgie nevyjadřují [1, 34].

TRANSCERVIKÁLNÍ CHIRURGIE (HYSTEROSKOPICKÉ OPERACE)

Gregoriou a spol. nezjistili výhodu antibiotické profylaxe u hysteroskopických výkonů v nízkorizikové populaci [16]. Kasius a spol. potvrdili nízkou prevalenci infekčních komplikací u diagnostické hysteroskopie před IVF bez zjevné výhody podání antibiotika před výkonem. Ve svém souboru zaznamenali pouze v jednom případě (0,4 %) infekční komplikaci, a to právě ve skupině žen s antibiotickou profylaxí [23]. Podle závěrů z Cochranovydatabáze v roce 2007 nebyla k dispozici žádná kvalitní randomizovaná studie v přístupných medicínských databázích, která by hodnotila výhody antibiotické profylaxe při hysteroskopických výkonech [33].

VAGINÁLNÍ PLASTIKY A REKONSTRUKČNÍ OPERACE BEZ POUŽITÍ IMPLANTÁTŮ

Pacientky podstupující vaginální plastiky s hysterektomií nebo bez ní by měly dostat antibiotickou profylaxi, vaginální sliznici je nutné považovat za potenciálně kontaminované prostředí. V čase 30 minut od dezinfekce poševní sliznice před operací je již v 52 % případů operační pole bakteriálně kontaminováno [9]. Cormio a spol. srovnávali jednorázové podání amoxicilinu potencovaného klavulanátem s cefazolinem 30 minut před výkonem, zjistili nízkou prevalenci infekčních komplikací v obou skupinách a považují obě varianty za možné a bezpečné [7].

LAPAROSKOPIE (BEZ OTEVŘENÍ POCHVY)

Běžná laparoskopická gynekologická operativa řešící nezánětlivé komplikace je zatížená velice nízkou prevalencí infekčních komplikací. Antibiotickou profylaxi v těchto případech nepodává 45,9 % gynekologů [30].

Kocak a spol. randomizovali 450 žen podstupujících laparoskopickou operaci pro benigní nezánětlivé nálezy (endometrióza, pelvic pain, sterilizace a infertilita), srovnávali jednorázové podání cefalosporinu I. generace s placebem. Nezjistili signifikantní rozdíly ve výskytu infekčních komplikací v obou skupinách [24].

LAPAROTOMIE (BEZ OTEVŘENÍ POCHVY)

Podle závěrů ACOG nejsou momentálně k dispozici data srovnávající antibiotickou profylaxi u laparotomických výkonů bez otevření pochvy [1]. Studie Akhtera a spol. srovnává profylaktické podání tetracyklinu, ampicilinu a placeba v době 5 dnů po minilaparotomické tubární sterilizaci. Zjistili signifikantní nižší výskyt infekčních komplikací ve skupině s tetracyklinem ve srovnání s placebem, ale nezjistili rozdíl mezi ampicilinem a tetracyklinem [2]. Bhatia a spol. srovnávali dvě malé skupiny žen po retropubické uretropexi, ve skupině žen která dostala jednorázové peroperační krytí cefazolinem zaznamenali menší výskyt infekcí v ráně. Práce má však malý význam pro malou početnost souborů (12 vs. 14) [3].

VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE

Hysterektomie je považována za čistou kontaminovanou operaci. Metoda operace sehrává důležitou roli v pooperačních infekčních komplikacích, podle závěrů publikovaných v Cochranově databázi má vaginální přístup nižší riziko pooperačních infekcí a febrilních komplikací (OR: 0,31) [28]. Duff a Park ve své multianalýze 20 studií srovnávajících podání antibiotika u vaginální hysterektomie uvádějí riziko febrilní morbidity bez profylaxe 40–50 %, při podání antibiotika toto riziko klesá na 5–20 %. Ve většině studií byl použit cefalosporin I. generace [12]. Randomizovaná studie neprokázala rozdíl v podání cefazolinu oproti amoxicilinu s klavulanátem [7].

Jednorázové podání cefazolinu při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii prokázalo dobrý profylaktický efekt, opakované podání tento účinek nezlepšuje [22].

ABDOMINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE

Antibiotická profylaxe u hysterektomií je považována za standardní proceduru a je použita až u 97 % operací ve Finsku [5]. Multianalýzou 17 studií bylo prokázáno výrazné snížení infekčních pooperačních komplikací ve skupině s jednorázovým podáním cefalosporinu I. generace (OR: 0,35) [32]. Nezjistil se rozdíl při podání cefalosporinu I. a III. generace (cefazolin vs. ceftriaxon) [29]. El-Nashar a spol. srovnávali klasickou peroperační antibiotickou profylaxi (cefazolin, 2 g peroperačně) s rozšířeným podáním antibiotika (cefazolin 2 g peroperačně a následně perorálně ciprofloxacin do extrakce drénů) u morbidně obézních žen po abdominální hysterektomii spojené s resekcí podkožního tuku přední břišní stěny, prokázali snížený výskyt infekčních komplikací ve skupině s rozšířenou profylaxí [13].

PÁSKOVÉ OPERACE NA ŘEŠENÍ STRESOVÉ INKONTINENCE

U těchto výkonů se zavádí cizorodý materiál přes relativně kontaminované poševní prostředí. Infekční komplikace v těchto případech může mít závažné důsledky, proto někteří autoři antibiotickou profylaxi doporučují. Naproti tomu v retrospektivní analýze 174 případů zavedení pásky bez antibiotické profylaxe byl výskyt infekčních komplikací nízký, nebyla zaznamenána žádná infekce v operačním poli, v 1,4 % případů došlo k odhojení pásky a v 8 % případů zaznamenali bakteriurii [19]. Randomizovaná studie srovnávající jednorázové podání cefazolinu těsně před výkonem s placebem prokázala nízký výskyt infekčních komplikací v obou skupinách. Nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve výskytu infekcí rány, bakteriurie a protruzí pásky v žádné ze skupin [18].

SÍŤOVÉ REKONSTRUKČNÍ OPERACE

Antibiotickou profylaxi v těchto případech doporučuje Francouzská společnost gynekologů a porodníků (CNGOF) i přes nedostatek klinických dat [11]. Přítomnost cizorodého materiálu v potenciálně kontaminované oblasti je vysoce riziková z možné bakteriální invaze a infekčních komplikací, vedoucích až k odhojení implantátu. Až 83,6 % implantátů je kontaminovaných již během výkonu [35]. Bakteriální kontaminace byla prokázáná u všech implantátů, které musely být kvůli komplikacím odstraněny. Ve 31 % případů šlo o polymikrobiální kontaminaci [4].

Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

FNKV a 3. LFUK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: jozef.zahumensky@gmail.com


Zdroje

1. ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol, 2009, 113, 5, p. 1180–1189.

2. Akhter, HH., Ahmed, YH., Faisel, AJ., et al. The need for prophylactic antibiotics after female sterilization: tetracyclinein Bangladesh. Contraception, 1990, 42, 3, p. 297–308.

3. Bhatia, NN., Karram, MM., Bergman, A. Role of antibiotic prophylaxis in retropubic surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol, 1989, 74, 4, p. 637–639.

4. Boulanger, L., Boukerrou, M., Rubod, C., et al. Bacteriological analysis of meshes removed for complications after surgical management of urinary incontinence or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19, 6, p. 827–831.

5. Brummer, TH., Jalkanen, J., Fraser, J., et al. FINHYST 2006-national prospective 1-year survey of 5,279 hysterectomies. Hum Reprod, 2009, 24, 10, p. 2515–2522.

6. Classen, DC., Evans, RS., Pestotnik, SL., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med, 1992, 326, 5, p. 281–286.

7. Cormio, G., Vicino, M., Loizzi, V., et al. Antimicrobial prophylaxis in vaginal gynecologic surgery: a prospective randomized study comparing amoxicillin-clavulanic acid with cefazolin.J Chemother, 2007, 19, 2, p. 193–197.

8. Cruse, PJ., Foord, R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60, 1, p. 27–40.

9. Culligan, P., Heit, M., Blackwell, L., et al. Bacterial colony counts during vaginal surgery. Infect Dis Obstet Gynecol, 2003, 11, 3, p. 161–165.

10. Dellinger, EP., Gross, PA., Barrett, TL., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 1994, 18, 3, p. 422–427.

11. Deffieux, X., Letouzey, V., Savary, D., et al. Prevention of complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012, 165, 2, p. 170–180.

12. Duff, P., Park, RC. Antibiotic prophylaxis in vaginal hysterectomy: a review. Obstet Gynecol, 1980, 55, 5, Suppl, p. 193S–202S.

13. El-Nashar, SA., Diehl, CL., Swanson, CL., et al. Extended antibiotic prophylaxis for prevention of surgical-site infections in morbidly obese women who undergo combined hysterectomy and medically indicated panniculectomy: a cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202, 3, p. 301–306.

14. Farley, TM., Rosenberg, MJ., Rowe, PJ., et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet, 1992, 339, 8796, p. 785–788.

15. Foden-Shroff, J., Redman, CW., Tucker, H., et al. Do routine antibiotics after loop diathermy excision reduce morbidity? Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105, 9, p. 1022–1025.

16. Gregoriou, O., Bakas, P., Grigoriadis, C., et al. Antibiotic prophylaxis in diagnostic hysteroscopy: is it necessary or not? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012, 163, 2, p. 190–192.

17. Grimes, DA., Schulz, KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database Syst Rev, 2001, 1, s. D1327.

18. Harmanli, O., Boyer, RL., Metz, S., et al. Double-blinded randomized trial of preoperative antibiotics in midurethral sling procedures and review of the literature. Int Urogynecol J, 2011, 22, 10, p. 1249–1253.

19. Harmanli, O., Hong, EK., Rubin, R., et al. Is antibiotics prophylaxis necessary for midurethral sling procedures ? A series of 174 cases without peroperative antibiotics. Int Urogynecol J, 2012, 23, 5, p. 621–623.

20. Hemsell, DL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetric surgery. Rev Infect Dis, 1991, 13, Suppl 10, p. S821–841.

21. Chan, KK., Tam, KF., Tse, KY., Ngan, HY. The use of vaginal antimicrobial after large loop excision of transformation zone: a prospective randomised trial. BJOG, 2007, 114, 8, p. 970–976.

22. Chang, WC., Lee, MC., Yeh, LS., et al. Quality-initiated prophylactic antibiotic use in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2008, 48, 6, p. 592–595.

23. Kasius, JC., Broekmans, FJ., Fauser, BC., et al. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril, 2011, 95, 2, p. 792–794.

24. Kocak, I., Ustun, C., Emre, B., Uzel, A. Antibiotics prophylaxis in laparoscopy. Ces Gynek, 2005, 70, 4, s. 269–272.

25. Mangram, AJ. A brief overview of the 1999 CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. Centers for Disease Control and Prevention. J Chemother, 2001, 13, Spec No 1, 1, p. 35–39.

26. McElligott, KA., Havrilesky, LJ., Myers, ER. Preoperative screening strategies for bacterial vaginosis prior to elective hysterectomy: a cost comparison study. Am J Obstet Gynecol, 2011, 205, 5, p. 500–501.

27. Meeks, DW., Lally, KP., Carrick, MM., et al. Compliance with guidelines to prevent surgical site infections: As simple as 1-2-3? Am J Surg, 2011, 201, 1, p. 76–83.

28. Nieboer, TE., Johnson, N., Lethaby, A., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009, 3, p. D3677.

29. Phoolcharoen, N., Nilgate, S., Rattanapuntamanee, O., et al. A randomized controlled trial comparing ceftriaxone with cefazolin for antibiotic prophylaxis in abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet, 2012, 119, 1, p. 11–13.

30. Schimpf, MO., Morrill, MY., Margulies, RU., et al. Surgeon practice patterns for antibiotic prophylaxis in gynecologic surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2012, 18, 5, p. 281–285.

31. Swoboda, SM., Merz, C., Kostuik, J., et al. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations? Arch Surg, 1996, 131, 11, p. 1165–1172.

32. Tanos, V., Rojansky, N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg, 1994, 179, 5, p. 593–600.

33. Thinkhamrop, J., Laopaiboon, M., Lumbiganon, P. Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 3, s. D5637.

34. Van Eyk, N., van Schalkwyk, J. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can, 2012, 34, 4, p. 382–391.

35. Vollebregt, A., Troelstra, A., van der Vaart, CH. Bacterial colonisation of collagen-coated polypropylene vaginal mesh: are additional intraoperative sterility procedures useful? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009, 20, 11, p. 1345–1351.

36. Walsh, T., Grimes, D., Frezieres, R., et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet, 1998, 351, 9108, p. 1005–1008.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se