Prevence invaze maligních buněk při gynekologických operacích nádorů


Prevention of the invasion of malignant cells of gynecologic tumors during surgery

Objective:
In experiments performed on Vistar rats with Walker tumors, F. Luksch observed transfer of malignant cells during different manipulations into the blood circulation of the animals. During gynecologic surgery of a choriocarcinoma and of an ovarian carcinoma Luksch and Černoch prooved trace of malignant cells within the blood circulation related to the manipulation of tumors during surgery. Therefore, as prevention of the metastazing of tumor cells, they proposed to ligate ampular portions of oviducts and hypogastric vessels as the first step of the radical surgeries.

Methods:
Our observation is based on radical surgeries of 42 patients with cervical uterine carcinomas at the stage II.a (T2, N0, M0). In the first group 13 cases the ligature of oviducts and hypogastric vessels was performed at the start of the surgery. In the second group of 29 patients were operated without ligatures.

Results:
After five years in the group of 13 ligated patients 10 patients (77%) survived. In the group of 29 unligated patients only 7 (24%) were alive. The results proove substantial differences.

Conclusion:
Although the members are small, there is doubt, that the ligation of oviducts and hypogastric vessels prior radical surgeries in patients affected by malignant gynecologic tumors substantially reduces metastazing of malignant cells nad improve the five years survival of surgically treated patients with gynecologic malignant tumors.

Key words:
uterine cancer, invasion of cells, prevention.


Autoři: J. Kobilková 1;  J. E. Jirásek 2;  J. Jedličková 1;  O. Benešová 1;  J. Mašata 1
Působiště autorů: Gynekologická a porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, přednosta a ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 6 s. 553-556

Souhrn

Cíl studie:
MUDr. František Luksch prokázal experimentálně na krysách typu Vistar přechod nádorových buněk do cévního oběhu při manipulacích s Walkerovým tumorem, uloženým v břišní dutině.

Typ studie:
U gynekologických operací zhoubných tumorů choriokarcinomu a karcinomu ovaria zjistili A. Černoch s F. Lukschem invazi nádorových buněk do cév v okolí dělohy, zvláště při uchopení operačními instrumenty. Uvedení autoři proto doporučili jako prevenci vstupu maligních buněk do cév v okolí dělohy a do peritneální dutiny při operacích žen se zhoubnými tumory rodidel primárně podvázat ampulární části obou vejcovodů a hypogastrické cévy.

Metoda:
My jsme operovali pro karcinom děložního hrdla ve stadiu II.a (T2, N0, M0) 42 pacientek, z nich 29 klasickou rozšířenou hysterektomií podle Wertheima, a u 13 žen jsme začali při stejné operaci prevencí v cestování maligních buněk podle A. Černocha a F. Luksche, tj. podvázáním vejcovodů a hypogastrických cév.

Výsledky:
Z 13 pacientek s karcinomem cervixu II.a (T2, N0, M0) operovaných podle doporučení Černocha a Luksche přežilo pět let 10 operovaných žen (77 %). Z 29 nemocných operovaných bez preventivních ligatur přežilo pět let jen 7 pacientek (24 %).

Závěr:
I když čísla operovaných jsou malá, podvázání ampulárních částí vejcovodů a hypogastrických cév na začátku operace houbných nádorů rodidel je prevencí invaze nádorových buněk do cév a peritoneální dutiny, která nastává v průběhu operace a podstatně zvyšuje pětileté přežití.

Klíčová slova:
karcinom rodidel, invaze buněk, prevence.

Věnováno as. MUDr. Františku Lukschovi, doc. MUDr. A. Černochovi, CSc., doc. MUDr. I. Maňkovi.

ÚVOD

Operační léčba zhoubných novotvarů rodidel je vždy spojena s mnohočetnými doteky rukou operatéra, nástrojů, roušek, zejména při izolaci velkých ovariálních tumorů. Výsledky výzkumu as. Fr. Luksche [3] s bílými potkany Vistar o cestách buněk z Walkerova tumoru do krve, které přednesl na mezinárodním cytologickém kongresu ve Vídni v roce 1961, nás stimulovaly k takovému operačnímu postupu, který by zabránil vcestování nádorových buněk do cév, jak je navrhl doc. A. Černoch. Černochův a Lukschův výzkum potvrdil rozsev nádorových buněk do cév u žen při operaci zhoubných nádorů.

METODIKA

K průkazu nádorových buněk v cévách u svých pacientek odebírali F. Luksch a A. Černoch [1] krev ze žil dělohy (vena iliaca communis, vena ovarica) před operací a v různých fázích operace a vyšetřovali cytologicky při použití barvení podle Papanicolaoua [2] počet nádorových buněk v 1 ml odebrané krve (metodou podle V. Šmejkala a E. Šmejkalové-Pražákové) [1]. Výsledky odběrů byly hodnoceny podle jednotlivých fází operace. Histologické vyšetření nádorů hodnotil J.E. Jirásek [1].

Místa odběrů krevních vzorků z regionálních vén viz na obr. 1. Vena ovarica byla katetrizována při laparatomii. Přístup k vena iliaca interna byl zajištěn otvorem v peritoneu a fixací kanyly obkružujícím stehem peritonea. Před operací byla zpřístupněná vena cubitalis a maleolaris k posouzení kolujících nádorových buněk v celém krevním oběhu. Před operací byla do vena saphena zavedena polyethylenová cévka, jehlou s mandrénem a její směr byl kontrolován ve foramen ovale. Zavedení cévky do véna iliaca communis umožnil bod asi 5 cm nad spina iliaca ventralis cranialis.

Místa odběrů krevních vzorků z regionálních vén
Obr. 1. Místa odběrů krevních vzorků z regionálních vén

VÝSLEDKY

Operační fáze – hysterectomia abdominalis sec. Wertheim pro choriocarcinom je zachycena na grafu 1.

Operační fáze – hysterectomia abdominalis sec. Wertheim pro choriocarcinom
Graf 1. Operační fáze – hysterectomia abdominalis sec. Wertheim pro choriocarcinom

Pět minut po začátku operace nebyly žádné nádorové buňky v regionálních žilách dělohy ani ve vena cubitalis. Nádorové buňky při hysterektomii podle Wertheima se objevily nejdříve ve vena hypogastrica, a to po 30 minutách od začátku operace, v době, kdy operatér podvazoval pravá adnexa a pravou uterinní arterii. Počet nádorových buněk v krvi se významně zvýšil (8,8 v 1 ml krve) v regionálních uzlinách po 100 minutách, v době, kdy byly hlavní cévy podvázány a děloha spojena s regionálními cévami pouze paravaginálním plexem.

Graf 2 ukazuje hodnoty během hysterectomia abdominalis sec Wertheim pro carcinoma ovarii (1 případ).

Hysterectomia abdominalis sec Wertheim pro carcinoma ovarii (1 případ)
Graf 2. Hysterectomia abdominalis sec Wertheim pro carcinoma ovarii (1 případ)

V časových odstupech odebírané vzorky krve ukazují, že první záchyt nádorových buněk v regionální krvi (0,2 buněk v 1 ml) se objevil po 30 minutách od začátku operace po kontaktech rukou operatéra, který uvolňoval tumor od okolí. V 65 minutách od začátku operace bylo v krvi značné množství nádorových buněk (12 na 1 ml).

Celkem 29 žen jsme operovali klasickou metodou bez podvázání cév a vejcovodů (hysterectomia sec Wertheim), 13 nemocných jen metodou podle A. Černocha a F. Luksche, tj. s podvázáním ampulární části vejcovodů a hypogastrických cév na začátku operace. Z 13 operovaných žen metodou A. Černocha – F. Luksche přežilo pět let 10 žen (77 %). Z operovaných 29 pacientek klasickou Wertheimovou operací přežilo pouze sedm žen (24 %).

Graf 3 zobrazuje klinické výsledky u 42 námi operovaných žen pro dlaždicobuněčný karcinom cervixu ve stadiu IIa (T2 N0 M0).

Klinické výsledky u 42 námi operovaných žen pro dlaždicobuněčný karcinom cervixu ve stadiu IIa (T2 N0 M0)
Graf 3. Klinické výsledky u 42 námi operovaných žen pro dlaždicobuněčný karcinom cervixu ve stadiu IIa (T2 N0 M0)

DISKUSE

Experimentální výsledky F. Luksche provedené na krysách Vistar ověřil A. Černoch s F. Lukschem [1] při operacích dvou typů maligních tumorů rodidel. Jejich technicky velmi náročné ověření u člověka přineslo stejné poznatky jako v experimentu. Prokázalo se, že rozsev maligních buněk do oběhu nastává v těch fázích operace, kdy je nutno se dotýkat tumoru, nebo míst, kde je tumor umístěn. Přímá manipulace s nádorem je ve vztahu k počtu nádorových buněk v regionálním cévním řečišti. Zajímavé je zjištění autorů metody, že se počet nádorových buněk v krvi ještě zvýšil v té fázi operace, kdy jedinou cestou nádorových buněk ve vénách mohly být vaginální plexy. Tuto situaci bychom snad mohli vysvětlit polohou operované (Trendelenburgova poloha) a tahem tkáně operačními instrumenty. Nevýznamný není ani čas, který potřebuje buňka k cestě do vena hypogastrica. U krys byl čas, který potřebuje nádorová buňka pro cestu do cév kratší (vteřiny) než u člověka. Operační léčba karcinomu cervixu ve stadiu II.a (T2, N0, M0) bývá spojena s riziky a komplikacemi, zejména krvácením [5]. Včasné podvázání hlavních cévních svazků přispívá od počátku k přehledu operačního pole.

ZÁVĚR

  1. Četné a nešetrné manuální kontakty operatéra se sídlem maligního procesu na rodidlech vyvolávají uvolnění nádorových buněk do cév.
  2. Proto doporučujeme vytvořit bariéru pro cestu buněk karcinomu na začátku operace podvázáním ampulární části vejcovodu a ligaturu hypogastrických cév, která současně zajistí dokonalejší hemostázu v operačním poli.
  3. Klinické výsledky přežití 5 let u žen operovaných modifikovanou hysterektomií A. Černoch – F. Luksch jsou lepší. Potvrzují to i naše výsledky, kdy z 13 operovaných přežilo 5 let 10 žen (77 %), zatímco bez podvázání vena hypogastrica a ampulárních částí vejcovodů přežilo z 29 žen pouze 7 (24 %).

Prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc., F.I.A.C
Gynekologicko-porodnická klinika VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2


Zdroje

1. Černoch, A., Luksch, F. K otázce výsevu atypických buněk při gynekologických operacích zhoubných nádorů. Čs gynek, 1962, 6-7, s. 523-528.

2. Kobilková, J., Motlík, K., Dvořák, O., Maňka, I., et al. Chirurgická a kombinovaná léčba rakoviny děložního hrdla. Závěrečná zpráva celostátního výzkumného úkolu 30.6.1980.

3. Luksch, F. Experimentelle Untersuchungen an Walkertumorzellen im kreisenden Blut on Raten. Ist International Congress of Exfoliative Cytology. Viena, Hofburg, 31.VIII-2. IX. 1961, Abstracts 60.

4. Luksch, F. Studie o atypických buňkách v krvi krys s Walkerovým nádorem. Čas Lék čes, 1961, 23, s. 712-714.

5. Maňka, I. Risk and complications in surgery treatment of uterine cervix cancer stage I. – II. Neoplasma, 1970, 17, 1, p. 69-77.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se