Ashermanův syndrom II – terapie, asistenční metody, prevence readhezí, komplikace a výsledky léčby


Asherman’s syndrome II – therapy, methods of guidance, prevention of readhesion processs, complications and results of therapy

Objective:
To describe the current knowledge about Asherman’s syndrome: methods of therapy and guidance, preventions of readhesion process, complications and results of therapy.

Design:
Review article.

Results:
There are presented historic and recent methods for therapy of Asherman’s syndrome and their postoperative results. The hysteroscopy is the gold standard in diagnostics and therapy in this time. For prevention of perforation there are used several methods of guidance. The most frequent methods are laparoscopic and ultrasound asistence.

The most actual question in this time is using of antiadhesion products for preventing of readhesion process. Between described complications belong peroperative complications and complications of consecutive pregnancy. Every patient is endangered by abortion, premature delivery, IUGR and placenta accreta or increta. The results of therapy depend on degree of intrauterine finding and previous pregnancy anamnesis.

Conclusion:
The Asherman’s syndrome is very complicated and severe disease that can significantly influence a possibility of woman conceive and give birth to a healthy child.

Key words:
intrauterine adhesion, Asherman’s syndrome, hysteroscopy , infertility, amenorrhea.


Autoři: L. Hrazdírová ;  D. Kužel ;  Z. Žižka
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 6 s. 499-506

Souhrn

Cíl:
Souhrnně prezentovat aktuální znalosti o Ashermanově syndromu – metody terapie, asistenční metody, metody prevence readhezivního procesu, komplikace a výsledky terapie.

Typ studie:
Přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
V souborném článku jsou přehledně prezentovány historické i aktuální metody terapie Ashermanova syndromu se svými pooperačními výsledky. V současné době je zlatým standardem v diagnostice a terapii hysteroskopie. Ke snížení rizika perforace při hysteroskopické remodelaci byly použity různé asistenční metody. Mezi nejpoužívanější patří asistence pomocí laparoskopu a ultrazvuku. S problematikou remodelace úzce souvisí i vývoj technik k zabránění znovuobnovení adhezivního procesu v dutině děložní. Nejnovějším trendem je použití antiadhezivních materiálů. Mezi komplikace kromě perioperačních, jako je perforace dělohy, patří i komplikace následné gravidity. U každé pacientky po remodelaci dutiny děložní hrozí vyšší riziko potratu, předčasného porodu, IUGR a placenty accreta nebo increta. Výsledky terapie závisí na závažnosti nitroděložního nálezu a předchozí těhotenské anamnéze operované ženy.

Závěr:
Ashermanův syndrom je komplikované onemocnění, které velmi významně ovlivňuje možnost ženy otěhotnět a donosit zdravý plod.

Klíčová slova:
Ashermanův syndrom, nitroděložní adheze, sterilita, hysteroskopie, amenorea.

TERAPIE

Terapie Ashermanova syndromu spočívá ve znovuvytvoření prostorné dutiny děložní normálního tvaru, za prevence recidivy adhezí. Cílem je obnova zničeného endometria a nastolení fyziologického stavu vhodného ke koncepci.

Expektační metoda

Shenker a Margolioth shromáždili celkem 23 žen s amenoreou, které nepodstoupily žádnou chirurgickou intervenci, 18 z nich znovu začalo menstruovat po 1 až 7 letech, bez terapie v tomto souboru otěhotnělo 45,5% (34).

Slepá dilatace a kyretáž

Před obdobím hysteroskopie spočívala terapie žen s Ashermanovým syndromem v dilataci a kyretáži. Není tedy překvapující, že tato metoda vedla k vysokému procentu perforací a měla malé procento úspěchu. Tato metoda je nyní považována za obsoletní [42].

Hysterotomie

Ve starší literatuře bylo publikováno 12 studií [34], které celkově popisují 31 žen s velmi závažným stupněm Ashermanova syndromu, u kterých byla adheziolýza provedena transfundální hysterotomií. Celkem 52 % žen otěhotnělo a 25,8 % donosilo v termínu. Z aktuálnějších zdrojů byly v roce 1997 popsány další 3 případy použití této metody [31]. Z laparotomického přístupu byla rozpolcena děloha od fundu až k vnitřní brance, přes fimbriální ústí byl zaveden 2 mm silný nylonový steh do dutiny děložní k identifikaci ústí vejcovodů, tento nylon byl hmatatelný, tupou stranou skalpelu byly odděleny děložní stěny až do vytvoření nové děložní dutiny, stehy ve vejcovodech byly ponechány jako stenty a do dutiny děložní byl poté zaveden 8F Foleyův katétr, který byl naplněn 3 ml fyziologického roztoku a konce nylonových stehů byly přichyceny ke konci tohoto katétru pro jejich pozdější extrakci spolu s katétrem. Sutura děložní stěny byla realizována ve 4 vrstvách. Každá pacientka dostala následnou hormonální a antibiotickou terapii. Katétr byl ponechán 5 až 8 pooperačních dní. Dvě pacientky prodělaly 2-look hysteroskopickou adheziolýzu mírných adhezí, tři začaly pravidelně menstruovat. Pooperační HSG prokázala reziduální endometrální zjizvení. Dvě z těchto pacientek podstoupily hysteroskopickou lýzu mírných adhezí. Autoři uzavřeli, že tato metoda by mohla být řešením ve velmi extrémních případech. Pacientky musí být poučeny o mnohých komplikacích laparotomie, potenciálním riziku krvácení, riziku hysterektomie a riziku ruptury děložní jizvy v průběhu těhotenství. Metoda k hodnocení účinnosti vyžaduje větší počet pacientek.

Transcervikální adheziolýza po použití laminárních stanů

Tato metoda byla popsána Chenem na malé skupině pacientek. Laminární stan byl použit k rozšíření krátké, úzké a zjizvené dutiny děložní a k ulehčení transcervikální inzerce resektoskopu. Na začátku byly vloženy jeden nebo dva laminární stany a ponechány po 24 hodin, poté byly vyměněny za 3-4 laminaria, které byly opět ponechány po 24 hodin. Poté následovala hysteroskopická adheziolýza bez peroperačních komplikací. Všechny pacientky začaly menstruovat a normální děložní dutina byla popsána při následné HSG [8].

Tlaková laváž – Pressure Lavage Under Guidance

Italští autoři popsali techniku Pressure Lavage Under Guidance (PLUG) založenou na sonohysterografii, při které je kontinuálně injikován fyziologický roztok, který mechanicky rozruší nitroděložní adheze. U 5 žen s mírnými adhezemi došlo k dostatečnému rozrušení adhezí a znovunastolení menstruace. U 2 žen se středními adhezemi bylo po měsíci při 2-look HSK zjištěno znovuobnovení adhezí. Jedna žena ze 7 otěhotněla. Tato technika může být dostačná pouze u žen s mírnými adhezemi a je otázkou, zda hysteroskopie nemá stejný efekt s přidanou hodnotou vizuální kontroly dutiny děložní [9].

Technika „rýhování“ myometria

Protopappas prezentoval techniku rýhování myometria (myometrial scoring) v terapii závažného Ashermanova syndromu s masivními intrauterinními adhezemi a výrazně zmenšenou děložní dutinou. Tato technika usilovala o znovuvytvoření normálně velké děložní dutiny normálního tvaru a o odkrytí funkcionální vrstvy endometria. Bylo provedeno 6–8 čtyři mm hlubokých longitudinálních incizí do myometria s 2–3 laterálními incizemi od fundu do istmu na obou stranách a 2-3 příčnými nářezy ve fundu pomocí monopolárního resektoskopu. Poté bylo děložní hrdlo dilatováno do H 12-18 k prevenci stenózy. Operace byla kontrolována laparoskopicky a transabdominálně ultrazvukem. Na konci výkonu bylo děložní hrdlo dilatováno do H 12-18 pro redukci rizika postoperační stenózy hrdla. Ve skupině 7 pacientek 4 absolvovaly opakovaný výkon, menstruovat začalo 100 % žen, 5 žen podstoupilo follow up HSK po několika měsících – s nálezem normální dutiny děložní, 3 ženy v tomto souboru otěhotněly [27].

Hysteroskopická adheziolýza

Hysteroskopické řešení je nyní první volbou v mininivazivní terapii Ashermanova syndromu. Adheziolýza začíná vždy od spodních partií dělohy a pokračuje kraniálně až do úplné remodelace dutiny děložní. Jemné adheze lze rozrušit pohybem hysteroskopu, na masivní pevné adheze musí být použity nůžky nebo jiné nástroje, jako je bipolární koagulace a laser. Jemné a centrální adheze jsou rozrušovány první, poté marginální a pevné adheze, které je obtížnější rozlišit a je vyšší riziko děložní perforace [2].

Výhoda použití nůžek nebo bioptických kleští je, že nehrozí riziko poškození z tepelné energie a minimalizuje poškození endometria. Operativa pomocí mono-, bipolární energie a laseru mohou zase precizně a rychle řezat s dobrou hemostázou. Mnohé studie ukazují velmi dobré výsledky při použití elektrochirurgických nástrojů a nebyl prokázán rozdíl ve výsledcích při použití nůžek a resektoskopu [7]. Také při použití laseru byla hloubka nekrózy popsána jako minimální – do 1 až 2 mm [22].

METODY ASISTENCE U HYSTEROSKOPIE

Hysteroskopická adheziolýza patří k technicky nejnáročnějším intrauterinním operačním výkonům. Nese s sebou zvýšené riziko perforace dělohy – hlavně při dilataci a zavádění hysteroskopu – obzvláště při perforaci v děložní hraně je vysoké riziko silného krvácení a následné hysterektomie. Proto byly připojeny následující asistenční metody ke zvýšení bezpečnosti a minimalizaci rizika perforace.

Laparoskopie

Pod laparoskopickou kontrolou je kontrolována děloha a prosvícení děložní stěny hysteroskopem, které je intenzivnější v místě jejího zeslabení. Pokud se serózní vrstva dělohy vyklene, je nutno výkon ukončit. Přesto i pod laparoskopickou kontrolou je někdy obtížné perforaci předcházet. Nezanedbatelná výhoda laparoskopie je také v možné kontrole pánevních orgánů a možnosti řešit další patologie, jako je endometrióza nebo adheze [37].

Fluoroskopie

Metoda hysteroskopie pod fluoroskopickou kontrolou byla popsána u pacientky s obliterovanou dutinou děložní, kde byly ve fundu děložním mnohé izolované kapsy. Hysteroskop (5mm) byl zaveden vedle 80 mm dlouhé16 Gauge široké Tuohyho jehly, 76,9 % ultravist byl vstříknut jehlou do jednotlivých skrytých kapes s endometriem a pod radiologickou kontrolou a adheziolýza byla již provedena pod přímou optickou kontrolou nůžkami. Tato technika je s výhodou používána u pacientek, u kterých jsou popsány kapsy s endometriem za jinak slepě končícím endocervikálním kanálem [35].

Gynekoradiologická děložní resekce

Při této metodě je radiologicky neprůhledná barva vstříknuta do děložního kanálu. Hysteroskopické nůžky jsou vloženy do centrální části speciálního katétru pod radiologickou kontrolou k oddělení adhezí [17].

Ultrazvuková kontrola

Tato metoda je stále častěji používána u asistence různých hysteroskopických výkonů a vytlačuje laparoskopickou kontrolu.V případě závažných adhezí je však někdy obtížné samotnou děložní dutinu identifikovat. Výhodou ultrazvukové kontroly je dobré zobrazení distenčního média, které se jeví hypoechogenně a tuto asistenci je možné využít i u kompletní obliterace dutiny děložní. Vhodné je při transabdomniální asistenci naplnit močový měchýř fyziologickým roztokem, asi 300 ml. Tato metoda asistence jednoznačně snižuje riziko děložní perforace a je netraumatická [20, 42].

PREVENCE ZNOVUOBNOVENÍ ADHEZÍ

Protože riziko znovuobnovení adhezí je vysoké (od 3,1 do 23,5 %), zvláště v případě těžkých adhezí (20 až 62 %), je na místě preventivní opatření jejich vzniku [42].

Nitroděložní tělísko

Inzerce nitroděložního tělíska (IUD, intrauterine device) byla v mnoha studiích popsána jako efektivní a často používaná metoda k zabránění znovuvytvoření adhezí. IUD v dutině děložní drží od sebe zakrvavené povrchy v počáteční hojivé fázi a má redukovat počet znovuvytvořených adhezí. V posledních dvou dekádách bylo využití různých typů IUD popsáno mnohými studiemi.

V prospektivní observační studii [38] bylo zařazeno 48 žen se sekundární amenoreou, které byly léčeny zavedením IUD s mědí. Celkem 40 žen mělo normální menstruaci v několika týdnech po zavedení IUD. Výzkumníci se přikláněli k nálezu, že měd v tělísku působila aseptickou zánětlivou reakci a stimulovala endometrium uvolněním mnoha typů prostaglandinů. March popsal využití IUD tvaru T. Tělísko mělo malý povrch, aby zabránilo mechanicky vzniku adhezí a přítomnost mědi indukovala excesivní zánětlivou reakci. Z těchto důvodu není použití tohoto typu tělíska u žen s nitroděložními adhezemi doporučeno. Loop IUD bylo označeno jako nejlepší volba v prevenci adhezí, bohužel není na našem trhu již delší dobu k dispozici [21, 42].

V současnosti není žádná randomizovaná kontrolovaná studie k potvrzení užitečnosti zavedených IUD k prevenci adhezí po hysteroskopické adheziolýze. Zavedení IUD s sebou nese také malé riziko perforace dělohy.

Foleyův katétr

V několika studiích bylo popsáno zavedení Foleyova katétru, jeho nafouknutí v dutině děložní a ponechání po několik dní k prevenci znovuvytvoření adhezí.

V prospektivní studii Amer hodnotil účinnost zavedení Foleyova katétru v prevenci intrauterinních adhezí. Foleyův katétr naplnil 3,5 ml fyziologického roztoku. Skupinu tvořilo 32 žen, Foleyův katétr byl odstraněn za týden. Diagnostická hysteroskopie byla provedena za 6 až 8 týdnů po předchozí operaci k ozřejmení nitroděložních adhezí. Nitroděložní adheze byly nalezeny u 7 pacientek ve skupině s balonem (21,9 %), ve skupině bez balonu to bylo 9 z 18 žen, tedy 50 % po hysteroskopické adheziolýze. V této skupině bohužel nebylo dosaženo staticky významného výsledku [3]. Zavedení Foleyova katétru do děložní dutiny a jeho ponechání s sebou nese riziko zavlečení infekce (proto jsou také pacientky po tuto dobu kryty antibiotiky). Dalším negativním vlivem je tlak stěn katétru na děložní stěny, což může způsobit jejich zhoršené prokrvení a ovlivnit regeneraci endometria. Metoda sebou nese také dyskomfort pacientky.

Orhue v roce 2003 porovnal použití IUD a Foleyova katétru v následné terapii po adheziolýze Ashermanova syndomu. Nejdříve po 4 roky zaváděl IUD na 3 měsíce, poté další 4 roky zaváděl Foleyův katétr na 10 dní. Ve skupině pacientek s Foleyovým katétrem začalo menstruovat 81,4 %, pacientek, ve skupině s IUD 62,7 %. Následná HSG ukázala, že opakovaný výkon vyžadovaly méně pacientky, u kterých byl zaveden Foleyův katétr, než ty, které měly IUD. Pregnancy rate byla ve skupině s Foleyovým katétrem 33,9 % oproti 22,5 % ve skupině IUD. Studie prokázala, že zavedení Foleyova katétru je bezpečnější a účinnější v prevenci znovuobnovení adhezí [23].

Amniální transplatáty

V literatuře bylo popsáno i zavedení amniálních transplantátů po hysteroskopické adheziolýze. Pilotní studie zahrnovala 25 žen se středními a těžkými adhezemi. Po hysteroskopické adheziolýze byl do děložní dutiny zaveden amniální transplantát přes nafouknutý Foleyův katétr a byl ponechán 2 týdny. 2-look hysteroskopie za 4 měsíce prokázala reformaci mírných adhezí ve 48 % – všechny ve skupině těžkých adhezí, amenorea byla po výkonu u 16,7 % vs. 23,1 %. Nebyla prokázána žádná infekční komplikace, u 3 pacientek došlo ke spontánní expulzi balonu. Validitu a reprodukční outcome této metody je však nezbytné ověřit randomizovanou studií [4].

Hyaluronová kyselina

V poslední době zažívají velký boom v antiadhezivní indikaci preparáty s modifikovanou hyaluronovou kyselinou (HA). Jde o přírodní produkt z extracelulární matrix a synoviální tekutiny z kloubů, který je běžně používán jako bariéra k prevenci adhezí, jež se tvoří po abdominální pánevní chirurgii. Antiadhezivní efekt záleží na molekulární hmotnosti přípravku a také na jeho koncentraci. Pro užití do dutiny děložní jsou určeny přípravky s modifikovanou HA: Seprafilm a ACP gel – Hyalobarrier.

Seprafilm je bioresorbovatelná membrána, která je tvořena směsí chemicky modifikované HA (sodium hyaluronate) a karboxymethyl celulózy. Seprafilm se mění na hydrofilní gel asi za 24 hodin po zavedení a pokryje traumatizované tkáně po 7 dní v průběhu reepitelizace. V randomizované kontrolované studii byla zkoumána bezpečnost a účinnost v prevenci a redukci počtu adhezí po kyretáži a evakuaci pro inkompletní a zamklý potrat a po opakovaných potratech. Standardní velikost membrány Seprafilmu byla rozdělena na 2 části a každý kousek byl smotán do tenké roličky. Po dilataci a sukční evakuaci byla rolička vtlačena do endocervikáního kanálu. HSG byla provedena u pacientek, které neotěhotněly do 8 měsíců po výkonu, ke zhodnocení výsledků studie. Ve skupině pacientek se Seprafilmem byla pouze jedna pacientka z 10, u které se vyvinuly intrauterinní adheze, v kontrolní skupině bylo popsáno 7 pacientek ze 14, u kterých došlo k tvorbě adhezí [36].

ACP gel (Hyalobarrier gel) (autocross-linked hyauluronic acid) je získáván z modifikované hyaluronové kyseliny, která má vyšší adhezivitu a prodlouženou dobu setrvání na poškozených površích v porovnání s nemodifikovanou hyaluronovou kyselinou. V prospektivní randomizované kontrolované studii [1] byl ACP gel vložen do dutiny děložní po ukončení adheziolýzy u 43 pacientek s Ashermanovým syndromem. ACP gel byl kontrolován ultrasonograficky a vydržel oddálit od sebe děložní stěny 72 hodin. Při 2-look HSK provedené po 3 měsících, bylo prokázáno statisticky významné snížení postoperačních intrauterinních adhezí v porovnání s kontrolní skupinou (14,0 % vs. 31,7 %).

Hormonální terapie

Předpokládá se, že následná hormonální estrogenová terapie stimuluje regeneraci endometria a reepitelizaci traumatizovaných povrchů. V randomizované studii o 60 ženách, které podstoupily dilataci a kyretáž v průběhu prvního trimestru těhotenství byla použita estrogen-progestinová terapie. Po prodělané adheziolýze byla u těchto žen staticky významně větší výška endometria a endometriální objem než v kontrolní skupině.

Tyto poznatky ukazují, že estrogen-progestinová terapie signifikantně zvyšuje výšku endometria a jeho objem, ale v tuto chvíli není k dispozici randomizovaná studie, prokazující snížení množství nitroděložních adhezí [12, 39].

Série časných second-look hysteroskopií

Robinson ve své práci popsal hysteroskopické řešení nitroděložních adhezí a následných opakovaných časných hysteroskopií. První hysteroskopie je plánována 2 týdny po prvním výkonu a dále po 1–3 týdnech. Pacientky byly po 3 týdny léčeny estrogen-progestinovou terapií 25 dní. Po těchto výkonech začalo menstruovat 95 % a otěhotnělo 46 % pacientek [28].

Transplantace dělohy

V mnoha zemích včetně České republiky není právně přípustný status náhradní matky, protože podle našich zákonů je matkou žena, která dítě porodí.

Transplantační medicína v oblasti reprodukčních orgánů (na rozdíl od ledviny, srdce apod.) je v samých počátcích. Tato problematika je vždy velmi úzce spjata s nezbytnou imunosupresní terapií, kterou akceptor orgánů musí užívat po celý zbytek života. Jednou z komplikací těchto léků je jejich častý negativní až teratogenní vliv na vyvíjecí se plod. Tolerance lidské dělohy k chladové ischémii je celkem dobrá (24 hodin).V experimentálním vývoji byly prokázány dobré výsledky u živočišných modelů (myší, psů, prasat, primátů) – děloha se v průběhu gravidity zvětšila do požadované kapacity a potomci těchto myší a psů se vyvinuly v normální fertilní dospělce. U člověka byla první transplantace dělohy provedena v roce 2000 a od té doby jsou to spíše kazuistické případy než systematický trend. S tímto typem transplantace jsou spojeny nejen komplikace s pooperační rejekcí orgánu, ale i vaskulární trombózy nebo např. pooperační krvácení z dělohy od menopauzální dárkyně. Vývoj medicíny v této oblasti bezpochyby bude postupovat dále, první kladné výsledky již vidíme u pacientek po transplantaci ovariální tkáně [5].

KOMPLIKACE

Peroperační komplikace

Nejčastější komplikace zahrnují perforaci dělohy a krvácení. Perforace děložní dutiny se objevuje asi u 2 % všech prezentovaných případů, ale ve skupině se závažným adhezemi se procento zvyšuje na 9 % [42].

Fernandez ve svém souboru pacientek se závažnými stupni Ashermanova syndromu popsal pooperační komplikace u 7 (5,1 %) žen. U všech pacientek šlo o děložní perforaci při použití resektoskopu (u 4 pacientek při dilataci a 3 při následném výkonu). Při použití 3 mm tenké operační optiky (Versapoint, Gynecare, Johnson and Johnson) nebyla žádná komplikace [14].

Ke snížení rizika perforace jistě přispívá i použití asistenčních metod, jak bylo popsáno výše.

Komplikace těhotenství a porodu

Ženy, které počaly po terapii Ashermanova syndromu, jsou ohroženy vyšším rizikem těhotenských komplikací – samovolného potratu, předčasného porodu, abnormální placentace, IUGR a ruptury dělohy během těhotenství a porodu.

Everett popsal, že v obecné populaci u 550 žen, které spontánně otěhotněly, se objevilo krvácení před 20. týdnem gravidity u 21 % žen a 12 % těhotenství skončilo potratem [11]. Po terapii Ashermanova syndromu je popsáno 20 % spontánních potratů, není tedy jasné, zda to představuje vyšší riziko proti obecné populaci – může být vysvětleno přítomností fibrózy endometria, které ovlivňuje úspěšnost implantace. Další možnou těhotenskou komplikací po terapii Ashermanova syndromu je předčasný porod a IUGR. Obě komplikace mohou být vysvětleny suboptimální placentací, která snižuje placentární perfuzi v průběhu těhotenství [40]. Další komplikací související s endometriální fibrózou a poruchou placentace jsou placenta acrreta a incrreta, které často musí být řešeny ligací uterinních arterií nebo hysterektomií [14, 15, 21]. Další popsanou komplikací po remodelaci děložní dutiny je ruptura dělohy, která je pravděpodobně v úzké souvislosti se zeslabenou a zjizvenou děložní stěnou po operaci, speciálně pokud došlo v průběhu výkonu k perforaci [10, 16, 33].

Obecně jsou těhotenství po Ashermanově syndromu vysoce riziková a je nezbytné pacientku, hlavně ve třetím trimestru, pečlivě sledovat.

Jiné komplikace

U pacientek, které mají závažný stupeň Ashermanova syndromu způsobující amenoreu, se mohou, byť jde o malou plochu biologicky aktivního endometria, rozvinout jeho maligní změny. Diagnostika je v tomto případě ale často velmi obtížná. Sandridge první prezentoval případ endometriálního karcinomu u 71leté pacientky, u které se objevilo postmenopauzální krvácení při užívání neoponovaných estrogenů. Hysteroskopické vyšetření prokázalo významné nitroděložní adheze a polypózní lézi přiléhající k synechiím, u níž byl histologicky verifikován anedokarcinom endometria [32]. V těchto případech je hysteroskopie základním vyšetřením pro odběr cílené biopsie.Významnou pomocí může být i ultrazvuková asistence.

VÝSLEDKY LÉČBY

Úspěch terapie je hodnocen několika kritérii. Za chirurgický úspěch se považuje obnovení normální anatomie v  děložní dutině a obnovení menstruačního krvácení. Klinicky nejvýznamnějším parametrem je počet gravidit a živě narozených dětí po remodelačních výkonech. Procento remodelace dutiny děložní po první operaci je popisováno od 57,8 % do 97,5 %. Klinický výsledek je ale i při kompletně remodelované dutině děložní významně ovlivněn procentem fibrózy endometria. Důležité je tedy nejen obnovení anatomického tvaru děložní dutiny, ale i kvalita endometria [18, 25].

Největší limitací úspěchu po první operaci je znovuvytvoření adhezí. Obnovení adhezí je přímo závislé na závažnosti adhezivního procesu před operací. Je popsáno, že riziko obnovení adhezivního procesu je od 3,1 do 23,5 % ve všech případech a v případě závažných adhezí je popsáno od 20 do 62,5 % [24, 26, 37]. Ve studii o 64 pacientkách s nejzávažnějšími stupni Ashermanova syndromu III a IV bylo popsáno znovuvytvoření středních a těžkých adhezí u 40 žen (62,5 %) a byly opětně řešeny jejich hysteroskopickou resekcí. Pacientky byly řešeny jedním, ale i 4 remodelačními výkony [14]. Byla popsána signifikantně vyšší šance na otěhotnění u pacientek, které měly po prvním výkonu normální děložní dutinu, než u pacientek, u kterých došlo k obnově adhezivního procesu [41].

Znovuobnovení menstruace je po remodelacích popsáno od 52,4 do 88,2 %. V 5 kvalitních studiích s celkovým počtem 625 pacientek, které podstoupily chirurgické řešení Ashermanova syndromu, začalo menstruovat 528 žen (84,5 %) [13, 15, 24, 26, 37]. Ve skupině pacientek po remodelaci závažného Ashermanova syndromu začalo menstruovat 100 % žen [14].

Studie hodnotily i klinicky nejvýznamnější parametry – počet otěhotnění (PR – pregnancy rate) a počet úspěšně dokončených gravidit (LBR – live birth rate, DR – delivery rate). Z literatury vyplývá, že z žen, které si přály graviditu, otěhotnělo 74 %, což je výrazně vyšší procento než u neléčených žen (45,6 %) [42].

Významný vliv na reprodukční výsledky má i předchozí těhotenská anamnéza pacientky. Ve studii, která popisovala skupinu pacientek s anamnézou 2 a více předchozích těhotenských ztrát bylo před operací popsáno 18,3 % otěhotnění a po operaci se PR pacientek zvýšil na 68,6 % [18]. V dalších studiích bylo popsáno PR 89,6 % a DR 77 % [41, 42]. U závažného stupně intrauterinních adhezivního procesu je úspěšnost otěhotnění výrazně nižší (43,8 %) a porodů 32,8 % (tab. 1) [14].

Tab. 1. Komplikace a výsledky (vybrané studie)
Komplikace a výsledky (vybrané studie)
PR = pregnancy rate; LBR= live birth rate

ZÁVĚR

Ashermanův syndrom je onemocnění týkající se žen po celém světě. Uběhlo sto let od prvního popisu tohoto syndromu a v jeho diagnostice a terapii došlo za tuto dobu k významnému vývoji. Hysteroskopie se stala jednoznačně metodou volby. Bohužel však management středně a velmi závažných stupňů tohoto onemocnění je velmi obtížný, technicky náročný a jeho prognóza zůstává stále špatná. Velmi často jsou nezbytné opakované operace, po kterých není možné predikovat výsledek. U pacientek, které úspěšně otěhotní, je nezbytné pečlivé sledování, protože může dojít k mnoha těhotenským komplikacím.

Tato práce je podpořena Grantem IGA 10576--3/2009.

MUDr. Lucie Hrazdirová
Gynekologicko-porodnická klinika VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: lucie.hra@seznam.cz


Zdroje

1. Acunzo, G., Giuda, M., Pellicano, M., et al. Effectivness of auto-cross- linked acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a propective, randomised, controlled study. Hum Reprod, 2003, 18(9), p. 1918‑1921.

2. AL-Inany, H. Intrauterine adhesions.An update. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80, p. 986-993.

3. Amer, MI., El Nadim, A., Hassanein, K. The role of intrauterine baloon after operative hysteroscopy in the prevention of intrauterine adhesion: a prospective controlled study. MEFS J, 2005, 10, p. 125-129.

4. Amer, MI., Abd-El-Maeboud, KH. Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Res, 2006, 32, p. 559-566.

5. Bedaiwy, MA., Shahin, AY., Falcone, T. Reproductive organ transplantation: advances and controversies. Fertil Steril, 2008, 90(6), p. 2031-2055.

6. Capella-Allouc, S., Morse, F., Rongieres-Bertrand, C., et al. Hysteroscopic treatment of severe Ashermans syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod, 1999,14(5), p. 1230-1233.

7. Cararach, M., Paella, J., Ubeda, A., et al. Hysteroscopic incision of the septate uterus: scissors versus resectoscope. Hum Reprod, 1994, 9, p. 87-89.

8. Chen, FP., Soong, YK., Hui, YI. Succesfull treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoskopy combined with laminaria tent. Hum Reprod, 1997, 12, p. 943-947.

9. Coccia, ME., Becattini, C., Bracco, GL., et al. Pressure lavage under ultrasound guidance: a new approach for outpatient treatment of intrauterine adhesions. Fertil Steril, 2001, 75(3), p. 601-606.

10. Deaton, JL., Maier, D., Andreoli, J. jr. Spontaneus uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman s syndrome. Am J Obstet Gynaecol, 2004, 24, p. 1053-1054.

11. Everett, C. Incidence and outcome of bleeding efore the 20th week of pregnancy: a prospective study from general practice. BMJ, 1997, 315, p. 32-34.

12. Farhi, J., Bar-Hava, I., Homburg, R., et al. Induced regeneration of endometrium following curettage for abortion:a comparative study. Hum Reprod, 1993, 8, p. 1143-1144.

13. Fedele, L., Vercellini, P., Viezzoli, T., et al. Intrauterine adhesions: current diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil, 1986, 17, p. 31-37.

14. Fernandez, H., Al-Najjar, F., Chauveaud-Lambling, A., et. al. Fertility after treatment of Ashermans syndrome stage 3 a 4. J Minim Invasive Gynekol, 2006, 13(5), p. 398-402.

15. Feng, ZC., Yang, B., Shao, J., et al. Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesions after induced abortions: clinical analysis of 365 cases. Gynecol Endocs, 1999, 8, p. 95-98.

16. Hulka, JF. Uterine rupture after treatment of Asherman’s syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162, p. 1352-1353.

17. Karande, V., Levant, S., Hoxsey, R., et al. Lysis of intrauterine adhesions using gynecoradiologic techniques. Fertil Steril, 1997, 68, p. 658-662.

18. Katz, Z., Ben-Arie, A., Lurie, S., et al. Reproductive outcome following hysteroscopic adheziolysis in Asherman’s syndrome. Int J Fertil Menopausal Stud, 1996, 41(5), p. 462-4655.

19. Khopkar, U., Williams, RM., Selinger, M. Morbid adhesion of the placenta after hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions. Fertil Steril, 2006, 86, 5, p. 1513e1-e3.

20. Kohlenberg, CF., Pardey, J., Ellwood, DA., et al. Transabdominal ultrasound as an aid to advanced hysteroscopic surgery. Aust NZ J Obstet Gynecol, 1994, 34(4), p. 462-463.

21. March, CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am,1995, 22(3), p. 491-505.

22. Newton, JR., Mackenzie, WE., Emens, MJ., et al. Division of uterine adhesions (Ashermans syndrome) with the Nd-YAG laser. Br J Obstet Gynecol, 1989, 96, p. 102-104.

23. Orhue, AA., Alken, ME., Igbefoh, JO. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis. Int J Gynecol Obst, 2003, 82, p. 49-56.

24. Pabuccu, R., Atay, V., Orhon, E., et al. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril, 1997, 68(6), p. 1141-1143.

25. Pace, S., Stentella, P., Catania, R., et al. Endoscopic treatment of intrauterine adhesions. Clin Exp Obstet Gynecol, 2003, 30, p. 26-28.

26. Preutthipan, S., Linasmita, V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a relut of 65 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai, 2000, 83, p. 42-46.

27. Protopapas, A., Shushan, A., Magos, A. Myometrial scoring: a new technique for the management of severe Asherman’s syndrome. Fertil Steril, 1998, 69(5), p. 860-864.

28. Robinson, JK., Colimon, LM., Isaacson, KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions (Asherman’s syndrome). Fertil Steril, 2008, 90(2), p. 409-414.

29. Roge, P., DErcole, C., Cravello, L., et al. Hysteroscopic management of uterine synechiae: A series of 102 observations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, p. 189-193.

30. Roy, KK., Baruah, J., Sharma, JB.,et al. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Ashermans syndrome. Arch Gynecol Obstet, 2010, 281(2), p. 355-361.

31. Reddy, S., Rock, JA. Surgical management of complete obliteration of the endometrial cavity. Fertil Steril, 1997, 67, p. 172-174.

32. Sandrige, DA., Concell, RB., Thorp, JM. Endometrial carcinoma arising within excesive intrauterine synechiae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994, 56(2), p. 147-149.

33. Shiau, C., Hsieh, C., Chiang, C., et al. Intrapartum spontaneus uterine rupture following uncomplicated resectoskopic treatment of Asherman syndrome. Chang Gung Med J, 2005, 28, 5, p.123-126.

34. Schenker, JG., Margolioth, EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril, 1982, 37, p. 593-610.

35. Thomson, AJ., Abbott, JA., Kingston, A., et al. Fluoroscopically guided synechiolysis for patients with Asherman’s syndrome: menstrual and fertility outcomes. Fertil Steril, 2007, 87(2), p. 405-410.

36. Tsapanos, VS., Stathopoulou, LP., Papathanassopoulou, VS., et al. The role of Seprafilm bioresobabler membráně in the preventiv and therapy of endometrial synechiae. J Biomed Mater Res, 2002, 63, p. 10-14.

37. Valle, RF., Sciarra, JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol, 1988, 158, p. 1459-1470.

38. Vesce, F., Jorizzo, G., Bianciotto, A., et al. Use of the copper intrauterine device in the management of secondary amenorrhoea. Fertil Steril, 2000, 73, p. 162-165.

39. Wood, J., Pena, G. Treatment of traumatic uterine synechias. Int J Fertil, 1964, 9, p. 405-410.

40. Yasmin, H., Adeghe, JH. Severe early-onset intrauterine growth restriction (IUGR) in a woman with Asherman’s syndrome. J Obstet Gynaecol, 2004, 24, p. 312-314.

41. Yu, D., Tin-Chiu, L., Xia, E., et al. Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Ashermans syndrome. Fertil Steril, 2008, 89(3), p. 715-722.

42. Yu, D., Wong, Y., Cheong, Y., et al. Asherman syndrome - one century later. Fertil Steril, 2008, 89(4), p. 759-779.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se