Výchova gynekologických operatérov


Education of gynecologic surgeons

Objective:
To point out the latest trends in the surgical training that need to be implemented in Slovak and Czech Republic, not only in gynecology and obstetrics but also in all surgical specialties.

Subject:
Review article.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty Hospital Nitra and Constantine the Philosopher University Nitra.

Methods:
Analysis of the database Medline 1979-2010 with the searching words education, competency, surgeon.

Conclusion:
The development of high-technologies, mainly minimally invasive surgery, working-hours shortage and public medical awareness are the factors that have major influence on the education of surgeons. Subspecialization, shortage of learning curve and higher safety of surgical procedures are the key elements of the surgical training.

Key words:
education, professionalism, patient care.


Autoři: M. Mlynček ;  P. Uharček ;  E. Lajtman ;  M. Matejka
Působiště autorů: Gynekologicko-pôrodnícka klinika Fakultnej nemocnica Nitra a Univerzity Konštantína Filozofa v Nitre, vedúci prof. MUDr. M. Mlynček, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 6 s. 426-429

Souhrn

Cieľ štúdie:
Zdôrazniť nové trendy vo výchove operatérov, ktoré je potrebné inkorporovať v Slovenskej a Českej republike nielen v odbore gynekológia a pôrodníctvo, ale vo všetkých chirurgických špecializáciách.

Typ štúdie:
Prehľadový článok.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika Fakultnej nemocnice Nitra a Univerzity Konštantína Filozofa v Nitre.

Metodika:
Analýza databázy Medline 1979-2010 s kľúčovými slovami výchova, kompetencia, operatér.

Záver:
Vývoj nových technológií, najmä miniinvazívnej chirurgie, skrátenie pracovných hodín lekárov a zvýšená informovanosť laickej verejnosti sú faktory, ktoré majú zásadný vplyv na výchovu operatérov. V tréningu sa kladie zvýšený dôraz na špecializáciu, skrátenie výukovej fázy a zvýšenie bezpečnosti operácií.

Kľúčové slová:
výchova, profesionalita, starostlivosť o pacienta.

ÚVOD

Až do začiatku 20. storočia princíp tréningu a výchovy nových lekárov spočíval v pasívnom preberení skúseností a znalostí od starších lekárov. Bol to skôr rituál, tradícia, ako aplikovanie vedeckých princípov. Halstedov model chirurgického tréningu založený na uplatňovaní vedeckých zákonitostí, cez experiment a vedecký dôkaz, sa stal dominantným na dlhé desaťročia [4]. Tento model je však do značnej miery kontraverzný, lebo vo výchove operatéra má rozhodujúcu úlohu jeho učiteľ, supervízor, vedúci pracoviska, ktorí hodnotia úroveň žiaka a rozhodujú o počte a zložitosti výkonov. Až na klasickú písomnú skúšku tento model neumožňuje objektívne hodnotenie vedomostí. Nicholas Senn bol prvý chirurg, ktorý vyjadril kritiku proti tomuto dogmatickému spôsobu výchovy lekárov a obrátil pozornosť na vedecké princípy vzdelávania [33].

Rozvoj miniinvazívnej chirugie (laparoskopickej, robotickej) od konca 20. storočia zásadným spôsobom ovplyvňuje chirurgickú pedagogiku a iniciuje vývoj nových metód vo výuke operatérov [26, 28].

Základné ciele vo výchove operatérov, nielen v odbore gynekológia a pôrodníctvo, sú nasledovné:

  • vychovať kompetentného operatéra za minimálnu dobu,
  • skrátiť výukovú fázu (learning curve),
  • minimalizovať riziká operácií pre pacientky a zvýšiť na maximálnu možnú úroveň bezpečnosť operačných výkonov.

Vzhľadom na komplexnosť a náročnosť práce operatérov pri ich výchove sa aplikujú v najlepších svetových centrách podobné postupy ako pri výuke pilotov prúdových lietadiel a astronautov [2, 5].

Podľa odbornej úrovne sa delia operatéri na:

  • začiatočníkov, pokročilých, kompetentných, expertov a majstrov [24].

Vývoj od začiatočníka po kompetentného trvá priemerne 5 rokov, od začiatočníka po experta 10 rokov. Len výnimoční jednotlivci dosiahnu úroveň majstra.

Výchove operatérov v krajinách s fungujúcim zdravotníctvom je venovaná mimoriadna pozornosť. Najlepší operatéri priťahujú do nemocníc pacientov a sú najlepšou reklamou pre zdravotnícke zariadenie. Takéto osobnosti sú aj primerane finančne odmeňované.

Už pri prijímaní lekárov je potrebné venovať mimoriadnu pozornosť výberu potenciálnych kandidátov do operačných odborov. Mali by mať kapacitu získavania teoretických vedomostí (schopnosť učenia), manuálny talent a schopnosť zvládať stresové situácie.

Vlastná výchova operatérov (residency-fellowship) prebieha v týchto 4 rovinách:

  • získavanie teoretických vedomostí,
  • tréning manuálnych zručností,
  • nácvik odolnosti voči psychickému stresu,
  • schopnosť pracovať v kolektíve.

Dnes nie je možné zvládnuť všetky teoretické informácie, dokonca ani v jedinej subšpecializácii. Lekár musí vedieť, kde nájsť potrebnéteoretické znalosti a hlavne ich uplatniť v praxi [9, 17].

Obrovská kapacita informačných technológií je permanentným zdrojom informácií, samozrejmosťou je ovládanie angličtiny a gramotnosť v IT.

Výuka lekárov v príprave na kvalifikačné skúšky musí byť orientovaná na prax.

Príkladom získavania vedomostí orientovaných na prax sú pravidelné konferencie na pracovisku analyzujúce morbiditu a mortalitu [21].

Integrálnou súčasťou výuky mladých lekárov sú indikačné semináre a vzdelávanie v oblasti pred a pooperačnej starostlivosti.

Učenie priamo na pacientkách je sprevádzané omylmi a potenciálnymi súdnymi žalobami. Prístup ku reálnej operácii na operačnej sále by mal mať len operatér, ktorý dosiahne určitú úroveň kompetencie tréningom v pitevni, na zvieratách a na simulátoroch [1, 22].

Využívanie simulátorov pre hodnotenie kompetencie vychádza z možnosti objektívne merať počet pohybov rúk operatéra a kvantitatívne posudzovať psychomotorickú úroveň.

Pri porovnaní výuky na trenažéroch a priamo na operačnej sále na pacientkach sa zistilo, že na trenažéroch výuka prebieha rýchlejšie a školenec robí menšie množstvo chýb [29].

V každej nemocnici by malo byť výukové centrum vybavené simulátormi s možnosťou nácviku operačných postupov [11].

Pravidelná výuka na simulátoroch v rámci vzdelávania a re-certifikácie otvára nové možnosti zlepšovania kompetencie a stane sa štandardom výuky v blízkej budúcnosti [14, 15].

Pri edukácii operatérov sa využíva aj analýza video záznamov z operácií. Umožňuje objektivizovať počet všetkých pohybov, počet chybných pohybov a dĺžku operačného času [7, 30].

Aj napriek pokrokom vo vývoji simulátorov (3-D, virtuálna realita) nadobúdanie operačných zručností priamo na operačnej sále stále zostáva zlatým štandardom výchovy operatérov v každom chirurgickom odbore. Získané skúsenosti priamo na operačnej sále a počet výkonov operatéra determinujú výskyt per a pooperačných komplikácií [3, 12].

Prvé operácie, ktoré vykoná operatér samostatne po ukončení výcviku, sú zaťažené najvyšším počtom komplikácií, ide o tzv. learning curve, ktorá existuje u všetkých druhov operácií. Je snaha maximálne skrátiť túto rizikovú fázu kariéry operatéra. U väčšiny operácií predstavuje prvých 15-50 výkonov, po ktorých klesá frekvencia komplikácií [18, 20].

Učenie sa na vlastných chybách priamo na pacientkách je riskantné z hľadiska potenciálnych forénznych následkov [25]. V súčasnosti laická verejnosť, pacienti, prostredníctvom masovokomunikačných médií je podrobne informovaná o zdravotníckych výkonoch. Vo väčšine prípadov verejnosť ani minimálne netoleruje neúspech zdravotníckeho výkonu. Forénzne dopady neúspešnej operácie, operačného pôrodu, zanechávajú závažné následky na ďalší profesionálny život lekára a na jeho psychiku.

Aj preto mentálny tréning by mal byť integrálnou súčasťou výchovy operatérov.

V rámci profesionality je potrebné, aby operatér sa vedel primerane správať a reagovať v extrémne stresových situáciách. V tejto oblasti tréningu sa využívajú postupy zo športovej psychológie [13, 23].

V tomto smere máme na Slovensku a v Čechách značné rezervy. Naši lekári si „trénujú“ svoju psychiku riešením vlastných medicínskych chýb a analýzou neúspešných prípadov. Hranica medzi veľkým úspechom a fatálnou komplikáciou je v operačných odboroch veľmi úzka. Skúsení operatéri s desiatkami rokov klinickej praxe majú v sebe vypestovanú veľkú pokoru, čo mladým lekárom chýba.

Emocionálna stabilita, vlastnosť, ktorú musí mať operatér, znamená, že v prípade veľkého úspechu treba byť triezvy a pri komplikácii, aj fatálnej, nesmie operatér upadnúť do depresie a negativizmu. Po fatálnej peroperačnej komplikácii musí lekár na ďalší deň pokračovať v práci s chladnou hlavou.

Súčasťou mentálneho tréningu je naučiť operatérov správnej komunikácii s personálom a pacientkami. Operatér je vedúcou osobnosťou tímu, ktorý rozhoduje o živote a smrti pacienta.

V priebehu operácie nesmie operatér prekročiť hranice svojich schopností a musí vedieť, kedy má zavolať na pomoc skúsenejšieho kolegu alebo konziliára.

Pri riešení stresujúcich situácií priamo na operačnej sále je dnes možnosť nacvičiť súhru kolektívu pomocou virtuálnej simulácie, ktorá dáva možnosti edukácie celého tímu [27, 34].

Je chybou, ak závažný prípad, napr. životohrozujúce krvácanie za pôrodu s peripartálnou hysterektómiou, riešia zdravotníci (operatér, anesteziológ, inštrumentárka, sestry), ktorí sa stretnú prvýkrát až na operačnej sále.

Ďalším dôležitým faktorom, ktorý treba zohľadniť pri výuke operatérov, je redukcia počtu pracovných hodín (48 hodín týždenne v krajinách Európskej únie, 80 hodín týždenne pre rezidentov v USA), ktoré môže lekár stráviť na pracovisku [10, 31].

Počas menšieho počtu pracovných hodín lekári musia vykonať rovnaké množstvo práce. Táto skutočnosť si vyžaduje zefektívniť výuku, zlepšiť systém práce v operačných odboroch a minimalizovať zaťaženie lekárov administratívnou prácou [32].

Podľa dvoch významných inštitúcií (American Board of Medical Specialities a Accreditation Council of Graduate Medical Education) by mal mať každý lekár 6 základných kompetencií [19]:

  • Schopnosť vykonávať starostlivosť o pacienta.
  • Vysokú úroveň vedomostí.
  • Schopnosť učiť sa s orientáciou na prax.
  • Komunikačné schopnosti.
  • Profesionalitu.
  • Schopnosť začleniť sa do zdravotníckeho systému.

Tieto požiadavky sú samozrejmosťou aj pre operatérov.

Dnes sú už k dispozícii objektívne kritériá pre hodnotenie kompetentnosti a profesionality lekárov. Patrí k nim testovanie označené ako OSCE-Objective Structured Clinical Exam a OSATS-Objective Structured Assessment of Technical Skills [6, 8, 16].

ZÁVER

Generácia slovenských a českých lekárov, ktorá za pár rokov skončí aktívnu činnosť, je povinná vychovať svojich nástupcov, ktorých úroveň bude porovnateľná s lekármi na špičkových svetových pracoviskách. Je našou úlohou zefektívniť výuku operatérov, ktorí budú ovládať najťažšie operačné výkony na vysokej profesionálnej úrovni s minimálnou per a pooperačnou morbiditou.

Úplnou samozrejmosťou je aj zmena v ekonomickom hodnotení zdravotníckych výkonov a odmeňovania zdravotníckych pracovníkov tak, aby prestal exodus absolventov lekárskych fakúlt do zahraničia.

Mladí lekári predstavujú budúcnosť zdravotníckeho systému, preto investovanie do ich výchovy je tou najlepšou cestou zvyšovania úrovne zdravotníckeho systému.

Tento článok má za cieľ evokovať odbornú diskuziu v oblasti chirurgickej pedagogiky v Čechách a na Slovensku.

Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc.
Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF v Nitre
Špitálska 6
949 01 Nitra
Slovenská republika
e-mail: mlyncekmilos@hotmail.com


Zdroje

1. Aggarwal, R., Tully, A., Grantcharov, T., et al. Virtual reality simulation training can improve technical skills during laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy. BJOG, 2006, 113, p. 1382-1387.

2. Ball, CG., Kirkpatrick, AW., Feliciano, DV., et al. Surgeons and astronauts: so close, yet so far apart. Can J Surg, 2008, 51, p. 247-250.

3. Birkmeyer, JD., Stukel, TA., Siewers, AE., et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med, 2003, 349, p. 2117-2127.

4. Cameron, JL. William Stewart Halsted. Our surgical heritage. Ann Surg, 1997, 225, 445-458.

5. Canal, DF., Torbeck, L., Djuricich, AM. Practice-based learning and improvement: a curriculum in continuous quality improvement for surgery residents. Arch Surg, 2007, 142, p. 479‑482.

6. Cuschieri, A., Gleeson, FA., Harden, RM., et al. A new approach to a final examination in surgery. Use of the objective structured clinical examination. Ann R Coll Surg Engl, 1979, 61, p. 400-405.

7. Diwadkar, GB., van den Bogert, A., Barber, MD., et al. Assessing vaginal surgical skills using video motion analysis. Obstet Gynecol, 2009, 114(2 Pt 1), p. 244-251.

8. Dreyer, JS. Assessing professionalism in surgeons. Surgeon, 2010, 8, p. 20-27.

9. Fried, MP., Gallagher, AG., Satava, RM. Training to proficiency: aircraft to OR. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130, p. 1145-1146.

10. Glomsaker, TB., SŅreide, K. Surgical training and working time restriction. Br J Surg, 2009, 96, p. 329-330.

11. Haluck, RS., Satava, RM., Fried, G., et al. Establishing a simulation center for surgical skills: what to do and how to do it. Surg Endosc, 2007, 21, p. 1223-1232.

12. Chowdhury, MM., Dagash, H., Pierro, A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg, 2007, 94, p. 145-161.

13. Immenroth, M., Bürger, T., Brenner, J., et al. Mental training in surgical education: a randomized controlled trial. Ann Surg, 2007, 245, p. 385-391.

14. Letterie, GS. How virtual reality may enhance training in obstetrics and gynecology. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187(3 Suppl), p. S37-S40.

15. Macedonia, CR., Gherman, RB., Satin, AJ. Simulation laboratories for training in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol, 2003, 102, p. 388-392.

16. Martin, JA., Regehr, G., Reznick, R., et al. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg, 1997, 84, p. 273-278.

17. Morrison, LJ., Headrick, LA. Teaching residents about practice-based learning and improvement. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2008, 34, p. 453-459.

18. Moulton, CA., Dubrowski, A., Macrae, H., et al. Teaching surgical skills: what kind of practice makes perfect? a randomized, controlled trial. Ann Surg, 2006, 244, p. 400-409.

19. Nahrwold, DL. Why the 6 general competencies? Surgery, 2004, 135, p. 4-5.

20. Prystowsky, JB. Are young surgeons competent to perform alimentary tract surgery? Arch Surg, 2005, 140, p. 495-500.

21. Rosenfeld, JC. Using the Morbidity and Mortality conference to teach and assess the ACGME General Competencies. Curr Surg, 2005, 62, p. 664-669.

22. Sachdeva, AK., Russell, TR. Safe introduction of new procedures and emerging technologies in surgery: education, credentialing, and privileging. Surg Oncol Clin N Am, 2007, 16, p. 101-114.

23. Sanders, CW., Sadoski, M., van Walsum, K., et al. Learning basic surgical skills with mental imagery: using the simulation centre in the mind. Med Educ, 2008, 42, p. 607-612.

24. Satava, RM., Gallagher, AG., Pellegrini, CA. Surgical competence and surgical proficiency: definitions, taxonomy, and metrics. J Am Coll Surg, 2003, 196, p. 933-937.

25. Satava, RM. The nature of surgical error: a cautionary tale and a call to reason. Surg Endosc, 2005, 19, p. 1014-1016.

26. Satava, RM. Advanced technologies and the future of medicine and surgery. Yonsei Med J, 2008, 49, p. 873-878.

27. Satava, RM. Historical review of surgical simulation—a personal perspective. World J Surg, 2008, 32, p. 141-148.

28. Scott, DJ., Cendan, JC., Pugh, CM., et al. The changing face of surgical education: simulation as the new paradigm. J Surg Res 2008, 147, p. 189-193.

29. Seymour, NE., Gallagher, AG., Roman, SA., et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg, 2002, 236, p. 458-464.

30. Seymour, NE., Gallagher, AG., Roman, SA., et al. Analysis of errors in laparoscopic surgical procedures. Surg Endosc, 2004, 18, p. 592-595.

31. Schenarts, PJ., Anderson Schenarts, KD., Rotondo, MF., et al. Myths and realities of the 80-hour work week. Curr Surg, 2006, 63, p. 269-274.

32. Schijven, MP., Reznick, RK., ten Cate, OT., et al. Transatlantic comparison of the competence of surgeons at the start of their professional career. Br J Surg, 2010, 97, p. 443-449.

33. Smith, DC. Nicholas Senn and the origins of the Association of Military Surgeons of the United States. Mil Med, 1999, 164, p. 243-246.

34. Windsor, JA. Role of simulation in surgical education and training. ANZ J Surg, 2009, 79, p. 127-132.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se