Streptokoky skupiny B v perinatológii


Streptococci group B in perinatology

Objective:
Assessment of screening and prophylaxis of streptococci group B (GBS).

Design:
Retrospective study.

Setting:
Department of Gynecology and Obstetrics, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Slovak Republic.

Methods:
Groups of patients: A–GBS negative (n=601), B–GBS positive (n=166), and C–unknown GBS status (n=238).

Results:
We assessed 1005 deliveries; antenatal screening was done in 767 patients (166 GBS positive). Intrapartal antibiotic prophylaxis (IAP) was the most frequent in group B (75.3%), (A–10.0%, C–15.0%). The most common antibiotics: ampicillin, and cephalosporins of the 1st and 2nd generation. The interval from rupture of membranes (ROM) to the first IAP dose was significantly the shortest in group B. The longest interval from ROM to delivery was in group A (490 min.).

Conclusion:
This study shows the possibilities for improvement in GBS prophylaxis, in unknown GBS status, and preterm delivery, particularly.

Key words:
streptococci, GBS, perinatology, sepsis, morbidity, mortality.


Autoři: K. Biringer 1;  K. Biskupská Boďová 1;  M. Haško 1;  K. Dókuš 1;  J. Danko 1;  L. Štillová 2;  Z. Biringerová 3
Působiště autorů: Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, Slovensko, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc. 1;  Neonatologická klinika JLF UK, Martin, Slovensko, prednosta prof. MUDr. M. Zibolen, CSc. 2;  Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny JLF UK, Martin, Slovensko, prednosta doc. MUDr. B. Sániová, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 5 s. 435-438

Souhrn

Cieľ štúdie:
Vyhodnotiť efektivitu skríningu a profylaxie streptokokov skupiny B (GBS).

Typ štúdie:
Retrospektívna štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin, Slovenská republika.

Metodika:
Skupiny rodičiek: A – GBS negatívne (n=601), B – GBS pozitívne (n=166) a C – neznámy GBS status (n=238).

Výsledky:
Vyhodnotili sme 1005 pôrodov, antenatálny skríning bol vykonaný u 767 rodičiek (166 GBS pozitívnych). Intrapartálna antibiotická profylaxia (IAP) bola najčastejšie podaná v skupine B (75,3 %), (A – 10,0 %, C – 15,0 %). Najčastejšie podávané antibiotiká: ampicilín a cefalosporíny 1. a 2. generácie. Časový interval od odtoku plodovej vody po podanie prvej dávky IAP bol signifikantne najkratší v skupine B. Najdlhší interval od odtoku plodovej vody po pôrod bol v skupine A (490 min.).

Záver:
Štúdia poukazuje na možnosti zlepšenia prevencie GBS sepsy, najmä u rodičiek s nejasným GBS statusom a pri predčasnom pôrode.

Kľúčové slová:
GBS, perinatológia, sepsa, morbidita, mortalita.

Úvod

Betahemolytické streptokoky skupiny B (GBS) predstavujú závažný faktor neonatálnej morbidity a mortality. Z toho u 4 % donosených a 23 % nedonosených novorodencov. Kolonizujú pošvu a gastrointestinálny trakt u 5–40 % zdravých žien. To predstavuje výrazné potenciálne riziko vertikálneho prenosu z matky na plod. Hlavnými rizikovými faktormi GBS infekcie novorodenca sú: predchádzajúci pôrod s GBS pozitivitou, GBS kolonizácia alebo bakteriúria matky, predčasná ruptúra plodových obalov, odtok plodovej vody pred 37. týždňom tehotnosti (t.t.) a febris intra partum. Pre elimináciu tohto významného patologického agensu je v mnohých krajinách zavedený antenatálny skríning a intrapartálna, eventuálne aj postpartálna antibiotická (ATB) profylaxia. Tá spočíva v detekcii GBS v 35.–37. t.t. v stere z pošvy a konečníka. Práve takýto spôsob odberu biologických vzoriek zvyšuje mieru detekcie GBS z 22 % na 27 % oproti steru zo samotnej pošvy [2]. Cieľom našej práce je vyhodnotiť efektivitu skríningu a antibiotickej intervencie v sledovanej populácii rodičiek.

SÚBOR a Metodika

Retrospektívnu štúdiu na Gynekologicko-pôrodníckej klinike JLF UK a MFN v Martine sme vykonali za obdobie február – december 2007. Počas tejto doby bolo na našom pracovisku 1075 pôrodov. V štúdii sme hodnotili efektivitu skríningu GBS v 35.-37. t.t. vykonávaného zmluvnými gynekológmi žien rodiacich na našom pracovisku, frekvenciu a charakter intrapartálnej antibiotickej profylaxie (IAP), časový faktor v zmysle intervalov od odtoku plodovej vody po začiatok podania IAP, od odtoku plodovej vody po samotné ukončenie pôrodu a od začiatku podávania IAP po samotný pôrod. Dôležitým výstupom bol aj klinický stav novorodencov. Rodičky sme rozdelili na základe antepartálneho skríningu GBS do troch skupín: A – GBS negatívne, B – GBS pozitívne a C – s neznámym GBS statusom. Vzhľadom na štandardné vykonávanie skríningu v 35.-37. t.t. sme zo štúdie vylúčili pacientky pred ukončeným 37. t.t., ktoré nemohli tento skríning absolvovať alebo výsledky vyšetrení neboli ešte dostupné (n=70). V štúdii sme preto celkovo sledovali 1005 pôrodov. Získané výsledky sme štatisticky vyhodnotili pomocou histogramov, Študentovho T‑testu, Mannovho-Whitneyovho testu. Mieru signifikantnosti sme stanovili na: p<0,05. 

Výsledky

Do štúdie sme zaradili 1005 pôrodov, pričom v skupine A bolo 601, v skupine B 166 a v skupine C 238 pôrodov (obr. 1). Antenatálny skríning v 35.–37. t.t. bol vykonaný u 767 rodičiek (76,32 %), z toho bolo 166 prípadov pozitívnych (21,64 %).

Rozdelenie rodičiek do skupín
Obr. 1. Rozdelenie rodičiek do skupín

Intrapartálna antibiotická profylaxia bola najčastejšie podaná v skupine B (75,3 %), v skupinách A a C bola frekvencia podania IAP nízka – 10,0 %, resp. 15,9 % (obr. 2).

Frekvencia IAP v skupinách
Obr. 2. Frekvencia IAP v skupinách

Najčastejšie podávanými antibiotikami boli ampicilín a cefalosporíny 1. a 2. generácie (obr. 3).

Kvantifikácia IAP v skupinách
AMP – Ampicilin, CEF – cefalosporíny 1. a 2. generácie, KLIN – Klindamycín, AMOX – Amoxicilin, KLAR – Klaritromycín
Obr. 3. Kvantifikácia IAP v skupinách AMP – Ampicilin, CEF – cefalosporíny 1. a 2. generácie, KLIN – Klindamycín, AMOX – Amoxicilin, KLAR – Klaritromycín

Časový interval od odtoku plodovej vody po podanie prvej dávky IAP bol signifikantne najkratší v skupine B (v priemere 21 min.), najdlhší bol v skupine A (v priemere 360 min.). Pri neistom GBS statuse boli antibiotiká podané priemerne 154 minút po odtoku plodovej vody (obr. 4).

Interval od odtoku plodovej vody po podanie IAP
Obr. 4. Interval od odtoku plodovej vody po podanie IAP

Pôrod plodu (spontánny alebo operačný) nastal po podaní IAP v skupine A priemerne o 675 minút, v skupine B o 502 min. a v skupine C o 959 min. (obr. 5).

Interval od podania IAP po pôrod
Obr. 5. Interval od podania IAP po pôrod

Najdlhší interval od odtoku plodovej vody po pôrod plodu sme zaznamenali pri negatívnom skríningu GBS – 490 min., kým pri pozitivite GBS bol tento interval signifikantne kratší – 431 min. (obr. 6).

Interval od odtoku plodovej vody po pôrod
Obr. 6. Interval od odtoku plodovej vody po pôrod

Diskusia

Streptococccus agalactiae je betahemolytickým streptokokom skupiny B podľa Lancefieldovej. Poznáme ho najmä ako pôvodcu novorodeneckej sepsy. GBS kolonizuje pošvu a gastrointestinálny trakt u 5–40 % zdravých žien. Novorodenec sa dostane do kontaktu s mikroorganizmom vertikálnym prenosom od matky in utero alebo počas pôrodu. Len asi 2 š novorodencov je však infikovaných. V USA sa skorá novorodenecká sepsa zapríčinená GBS podieľa na mortalite donosených v 4 %, resp. na mortalite nedonosených novorodencov v 23 % [3, 7, 8]. V našom súbore bol skríning GBS vykonaný u 76,32 % rodičiek. V opačnom prípade išlo najmä o predčasné pôrody pred 35. t.t., teda pred obdobím skríningu GBS, alebo šlo o obdobie „diagnostického okna“, kedy síce tehotná mala vykonaný mikrobiologický odber, avšak pri pôrode ešte neboli k dispozícii výsledky skríningu. V nemalom počte prípadov (12,72 %) nebol ani po 37. t.t. v zdravotnej dokumentácii uvedený údaj o GBS statuse aj napriek tomu, že ide o jeden z povinných údajov v tehotenskej knižke. U rodičiek so známym GBS statusom išlo u 21,64 % pôrodov o pozitívny nález GBS.

IAP by mala podľa súčasných odporúčaní začať minimálne 4 hodiny pred pôrodom plodu a zároveň čím skôr po spontánnom odtoku plodovej vody, resp. ešte pred arteficiálnym rozrušením plodových obalov amniotomiou [4]. Podanie IAP do 4 hodín od odtoku vody znižuje riziko GBS sepsy až 33,3násobne [5]. V skupine B s pozitivitou GBS sme potvrdili, že tento nález vedie pôrodníka k signifikantne skoršej aplikácii IAP (v priemere 21 min. od odtoku plodovej vody) oproti skupine A a C. Zároveň prevláda snaha podať IAP minimálne 4 hodiny pred samotným pôrodom (skupina B: 502 min.). Isté rezervy vidíme v skupine C, kde by bolo vhodné skrátiť interval medzi odtokom plodovej vody a podaním IAP. Obzvlášť to platí v prípadoch predčasného pôrodu pred ukončeným 37. t.t., dlhodobom predčasnom odtoku plodovej vody (>18 h.) a pri febris intra partum (>38,0 °C).

Ako sme už naznačili, problémom je aj neistý GBS status pri incipientnom alebo prebiehajúcom pôrode. Súčasné rutinné diagnostické postupy predstavujú štandardné kultivačné vyšetrenie biologických vzoriek z pošvy a konečníka v 35.-37. t.t. Možnou alternatívou k antenatálnemu skríningu je identifikácia GBS počas pôrodu pomocou metód založených na antigénoch a DNA sondách. Tie však nepreukázali dostatočnú senzitivitu v porovnaní  so štandardnou kultiváciou. Posledné údaje poukazujú na Real-time PCR ako na vhodnú metódu detekcie GBS kolonizácie počas pôrodu. Táto metóda bola komerčne vyvinutá (IDI-Strep B assay, Cepheid, Sunnyvale, CA) a v roku 2003 aj schválená Food and Drug Administration v USA. Posledné štúdie ukázali, že IDI-Strep B test má vyššiu senzitivitu a porovnateľnú špecificitu ako štandardná kultivácia. Nie je však jasné, či podobné výsledky prinesie aj bežná klinická prax a nezodpovedaná zostáva aj otázka ceny a logistiky. Potrebná je veľká kontrolovaná štúdia, ktorá porovná metódy založené na Real-time PCR a bežnej kultivácii [9].

Otáznou ostáva aj záchytnosť GBS v závislosti od použitého kultivačného média. V štúdii Hansena a kol. bolo použité nové diferenciačné kultivačné médium a percento GBS nosičiek vzrástlo z <15 % na 36 %. Autori navyše preukázali, že počas obdobia viac ako 1 roka zostáva u GBS pozitívnej pacientky dominantný jeden klon [3]. Dôležitý je i spôsob a miesto odberu mikrobiologických vzoriek. Až 35 % GBS kolonizovaných žien totiž môže ostať neodhalených pri samotnej vaginálnej kultivácii bez rektálneho steru [6].

Napriek štandardným odporúčaniam jednotlivých národných, ale aj nadnárodných gynekologicko-pôrodníckych spoločností existujú na rôznych ambulantných i nemocničných pracoviskách v rámci Slovenskej republiky čiastočne odlišné alebo modifikované postupy v antenatálnom skríningu, IAP, resp. v postpartálnej antibiotickej prevencii a liečbe. Principiálne by však malo byť dodržané vykonávanie skríningu GBS v 35.-37. t.t. sterom z dolnej tretiny pošvy a následne z konečníka. Analogický postup treba dodržať aj pri predčasnom odtoku plodovej vody pred termínom alebo pri hroziacom predčasnom pôrode. Výsledok kultivácie je povinným údajom v tehotenskej knižke! Preliečenie nosičstva v tehotnosti sa pre vysoké percento recidív neodporúča! Indikácie pre IAP na základe publikovaných odporúčaní uvádzame v tabuľke 1.

Tab. 1. Indikácie pre intrapartálnu antibiotickú profylaxiu [1, 7, 8,]
Indikácie pre intrapartálnu antibiotickú profylaxiu [1, 7, 8,]

Záver

Napriek početným štúdiám, publikáciám, usmerneniam a odporúčaniam predstavujú streptokoky skupiny B stále aktuálny problém perinatológie. Naša štúdia poukazuje na úroveň súčinnosti medzi zmluvným gynekológom (zodpovedá za skríning GBS), pôrodníkom (zodpovedá za prípadnú IAP) a neonatológom (zodpovedá za eventuálnu postnatálnu antibiotickú profylaxiu, resp. terapiu GBS infekcie) v pôsobnosti nášho perinatologického centra. Aj keď sú naše výsledky na základe literárnych údajov porovnateľné so zahraničnými pracoviskami, stále existujú možnosti zlepšenia prevencie GBS sepsy v každodennej rutinnej praxi. Ide najmä o skupinu rodičiek s nestanoveným alebo nejasným GBS statusom a o prípady predčasných pôrodov.

Poďakovanie

Táto publikácia vznikla s podporou ERDF – Európskeho fondu regionálneho rozvoja v rámci činnosti Centra excelentnosti pre perinatologický výskum.

jp_33005_f_1
jp_33005_f_1

MUDr. Kamil Biringer, Ph.D.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

JLF UK a MFN

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: biringer@jfmed.uniba.sk


Zdroje

1. Anderson-Berry, AL., Bellig, LL., Ohning, BL. Neonatal Sepsis. Aug 18, 2006. Dostupný na WWW: http://www.emedicine. com/ped/topic2630.htm.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol, 2002, 100, p. 1405–1412.

3. Hansen, SM., Uldbjerg, N., Kilian, M., et al. Dynamics of Streptococcus agalactiae colonization in women during and after pregnancy and in their infants. J Clin Microbiol, 2004, 42, 1, p. 83–89.

4. Illuzzi, JL., Bracken, MB. Duration of intrapartum prophylaxis for neonatal group B streptococcal disease. A systematic review. Obstet Gynec, 2006, 108, p. 1254–1265.

5. Kind, C. Betreuung der Neugeborenen von Muttern, die mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert sind. Guidelines. Swiss society of neonatology, 2002. Dostupný na WWW: http://www. neonet.ch.

6. Macko, J., Zach, J. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae negatívnich, pozitívnich nebo nevyšetřených matek. 2006. Doporučené postupy v neonatologii. Česká neonatologická společnost J. F. Purkyně. Dostupný na WWW: www.neoweb.cz.

7. Moore, MR., Schrag, SJ., Schuchat, A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group B streptococcal disease on the incidence and ecology of earlyonset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis, 2003, 3, p. 201–213.

8. Narayanan, SK., Levy, CS. Streptococcus Group B Infections. Mar 24, 2006. Dostupný na WWW: http://www.emedicine.com/ med/topic2185.htm.

9. Puopolo, KM., Madoff, LC., Eichenwald, EC. Early-Onset Group B Streptococcal Disease in the Era of Maternal Screening. Pediatrics, 2005, 115, 5, p. 1240-1246.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se