Roční zkušenost s léčbou závažného PMS/PMDD hormonální antikoncepcí s drospirenonem v ambulantní praxi


The efficiency of oral contraception containing drospirenone in treating symptoms of premenstrual syndrome or premenstrual dysphoric disorder in gyneacology practice

Purpose:
The efficiency of oral contraception containing drospirenone in treating symptoms of premenstrual dysphoric disorder (PMDD) was demonstrated in a number of studies. The objective of this observation was to use the „Premenstrual Symptoms Screening Tool“ (PSST) to identify women who suffer from severe premenstrual syndrome (PMS) or PMDD and evaluate the benefits of their treatment through using the oral contraceptive containing drospirenone in regime 24/4 in gyneacology practice.

Method:
The retrospective study was conducted from September 2008 to August 2009. Fifty-one women met by the PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, Steiner et al, 2003) the criteria of severe PMS/PMDD. Twenty-eight women took no contraception at the start of the evaluation and twenty-three already took oral contraceptives before changing to the oral contraceptive with drospirenone. The women completed the PSST and in the case of severe PMS/PMDD started treatment with the oral contraceptive containing 20 μg ethinylestradiol /EE/ + 3mg drospirenone /drsp/ in regime 24/4. The next evaluation was conducted by the same PSST after 3 or 4 months of treatment with this oral contraceptive.

Results:
The study involved 51 women between the ages of 15 and 44 years (average 25,7 years), who completed the PSST before and after 3 or 4 months of treatment with the oral contraceptive containing drospirenone. The summary score of all subjects significantly decreased from 24,6 before they started using the oral contraceptive with drospirenone to 7,2 after 3 or 4 months of treatment with this oral contraceptive. Significant declines in summary scores have been shown in both groups (in the group without oral contraception from 24,9 at the start of the observation to 8,2 after 3 or 4 months of using this oral contraceptive with drospirenone; and from 24,3 to 6,0 in the group with the change from using various oral contraceptives to using the contraceptive containing drospirenone).

Conclusion:
The application of PSST for detection of severe premenstrual symptoms facilitates route – identification diagnosis of severe PMS/PMDD in practice and also allows the evaluation of treatment. Both in the group of women without oral contraceptive at the start of the evaluation and in the group of women who changed to the oral contraceptive, symptoms significantly decreased after 3 or 4 months of treatment with the oral contraceptive containing drospirenone and severe PMS and PMDD was practically eliminated. In the case of diagnosis of severe PMS/PMDD in women wishing to use an oral contraceptive, it is important to start treatment with the oral contraceptive containing drospirenone and for women with severe PMS/PMDD symptoms when using different oral contraceptives, it is important to change to the contraception with drospirenone.

Key words:
premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, The Premenstrual Symptoms Screening Tool, oral contraceptive containing drospirenone.


Autoři: K. Svojanovská
Působiště autorů: MEDICONET s. r. o., Brno
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 5 s. 474-480

Souhrn

Cíl:
Účinnost hormonální antikoncepce (HAK) s dropirenonem (drsp) v léčbě příznaků premenstruační dysforické poruchy byla prokázána několika studiemi. Cílem tohoto sledování bylo využití dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků (PSST) k identifikaci žen, které trpí závažným premenstruačním syndromem (PMS) nebo premenstruační dysforickou poruchou (PMDD) a následnému zhodnocení přínosu jejich léčby HAK s drospirenonem v režimu 24/4 v gynekologické praxi.

Metodika:
V průběhu září 2008 až srpna 2009 byla provedena retrospektivní dotazníková studie zahrnující celkem 51 žen, které dotazníkem na závažnost premenstruačních příznaků PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, autor Steiner a kol., 2003) splnily stanovená kritéria závažného PMS/PMDD. Celkem 28 žen bylo v úvodu sledování bez HAK a 23 žen užívalo HAK různého typu. Ženy vyplnily dotazník ke zjištění závažnosti premenstruačních obtíží a v případě závažného PMS/PMDD byla nasazena hormonální antikoncepce, která obsahuje 20 μg ethinylestradiolu /EE/ + 3 mg drospirenonu v režimu 24/4. Další zhodnocení pomocí stejného dotazníku PSST bylo provedeno po 3 až 4 měsících užívání této antikoncepce.

Výsledky:
Do sledování bylo zahrnuto celkem 51 žen ve věku 15 až 44 let (průměrný věk byl 25,7 let), které vyplnily dotazník PSST před nasazením a po 3 až 4 měsících léčby HAK s drospirenonem. U celého souboru došlo ke statisticky významnému snížení celkového skóre z 24,6 před nasazením hormonální antikoncepce s drospirenonem na 7,2 po 3 až 4 měsících léčby tímto přípravkem. Ke statisticky významnému poklesu celkového skóre došlo u obou sledovaných skupin (u skupiny bez HAK z 24,9 v úvodu sledování na 8,2 po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem a z 24,3 na 6,0 u skupiny po změně HAK na přípravek s drospirenonem).

Závěr:
Použití retrospektivního dotazníku PSST na zjištění závažnosti premenstruačních příznaků výrazně usnadní orientační diagnostiku závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi a umožní i zhodnocení přínosu nasazené léčby. U žen bez HAK v úvodu sledování i u žen, kde byla provedena změna HAK, došlo po 3 až 4 měsících užívání přípravku s drospirenonem ke statisticky významnému snížení obtíží a prakticky vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. V případě zjištění závažného PMS/PMDD u žen, které si přejí HAK, má význam nasazovat hormonální kontracepci s drospirenonem v režimu 24/4 a u žen, u kterých přetrvávají příznaky závažného PMS/PMDD při jiné HAK má smysl změna HAK na tento přípravek.

Klíčová slova:
premenstruační syndrom, premenstruační dysforická poucha, dotazník na závažnost premenstruačních příznaků, hormonální antikoncepce s drospirenonem.

ÚVOD

Premenstruační syndrom (PMS) je relativně častým stavem, který postihuje 13-26 % menstruujících žen [1]. Klinicky závažný PMS charakterizují psychické a fyzické příznaky, které se objevují několik dní až dva týdny před menstruací a mizí krátce po začátku menstruačního krvácení. Nejzávažnější formou PMS s predominancí psychických příznaků je premenstruační dysforická porucha (PMDD), která se vyskytuje přibližně u 3-8 % žen [2].

Orientační stanovení diagnózy PMS/PMDD v ambulantní praxi je možné pomocí jednoduchého dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků pojmenovaného Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST, Steiner a kol., 2003), viz příloha 1 [3]. K definitivní diagnóze závažného PMS/PMDD je třeba prospektivní ověření pomocí denních záznamů potíží v průběhu nejméně dvou po sobě následujících měsíců [4, 5].

Etiologie PMS/PMDD není jasná, ale předpokládá se souvislost s abnormální reakcí neurotrasmiterových systémů (především serotoninergního a gabaergního) na kolísání hormonálních hladin v ovulačním cyklu [6]. V léčbě jsou využívány antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a blokáda ovulačního cyklu hormonálními přípravky [7, 8]. Na léčbu PMS je dlouhodobě používána hormonální antikoncepce (HAK), ačkoliv závěry dřívějších studií ukázaly, že existuje jen minimální rozdíl v příznacích PMS mezi uživatelkami HAK a ženami bez hormonální antikoncepce [12–15]. Teprve s vývojem kombinované HAK s drospirenonem (3 mg drospirenonu/30 μg EE v režimu 21/7) byl několika studiemi prokázán účinek na premenstruační příznaky [16–21].

Doposud jedinou hormonální antikoncepcí s prokázanou účinností v placebem kontrolovaných studiích v léčbě PMDD je hormonální antikoncepce, která kombinuje 20 μg ethinylestradiolu (EE) s 3 mg drospirenonu (drsp) v režimu 24/4 (24 dnů aktivních tablet a 4 dny placeba). Účinnost tohoto přípravku v léčbě PMDD byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii u 450 žen s PMDD, kde bylo signifikantně sníženo celkové skóre premenstruačních příznaků, celkové skóre psychických a fyzických příznaků a všech jednotlivých položek v porovnání s placebem po třech cyklech léčby [9]. Výsledky byly potvrzeny v další randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované zkřížené studii u 64 žen s diagnostikovanou PMDD [10]. Nedávný souhrn pěti randomizovaných studií, tři z nich byly placebem kontrolované, potvrdil, že hormonální antikoncepce s obsahem 20 μg EE a 3 mg drospirenonu v režimu 24/4 účinně snižuje příznaky PMDD [11].

Cílem sledování bylo využití dotazníku PSST k diagnostice a následnému zhodnocení účinnosti HAK s drospirenonem v režimu 24/4 v léčbě příznaků závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi.

METODIKA

Graf 1 popisuje design retrospektivní dotazníkové studie, která byla provedena v průběhu září 2008 až srpna 2009. Tato studie zahrnovala celkem 51 žen, které podle dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, autor Steiner a kol., 2003) [3] splnily stanovená kritéria závažného PMS/PMDD. Dotazník obsahuje celkem 19 otázek a žena zaškrtává odpověď podle závažnosti obtíží - žádné (skóre 0), mírné (skóre 1), střední (skóre 2) a závažné (skóre 3).

Design retrospektivní dotazníkové studie
Graf 1. Design retrospektivní dotazníkové studie

Celý soubor 51 žen zahrnoval dvě skupiny: 28 žen bylo v úvodu sledování bez HAK a 23 žen užívalo různou HAK (Chloe/Minerva, Logest/Lindynette, Regulon, Mercilon, Jeanine, Minisiston, Milligest, Gracial, Belara). Po zjištění závažného PMS/PMDD pomocí PSST a přání ženy užívat HAK, event. změnit HAK, byla nasazena kombinovaná hormonální antikoncepce, která obsahuje 20 μg ethinylestradiolu (EE) + 3 mg drospirenonu v režimu 24/4. Další zhodnocení pomocí stejného dotazníku PSST bylo provedeno po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem.

Kritéria pro zahrnutí do sledování byla:

  1. věk 15-50 let,
  2. stanovení dg. závažného PMS nebo PMDD dle dotazníku PSST,
  3. přání ženy nově užívat HAK nebo pokračovat v užívání HAK,
  4. vyplnění kontrolního dotazníku PSST po 3 až 4 měsících léčby HAK s drospirenonem.

Ke statistickému zhodnocení bylo možno využít parametrický t-test, protože soubory měly Gausovo normální rozdělení. V případě porovnání skupin se změnou HAK nebo nasazením HAK byl použit t-test pro závislé veličiny a v případě porovnání rozdílných skupin žen t-test pro nezávislé veličiny. 

VÝSLEDKY

Průměrný věk žen zahrnutých do souboru (n=51) byl 25,7 let (v rozmezí od 15 do 44 let). Věkovou strukturu souboru ukazuje tabulka 1.

Tab. 1. Věková struktura (n=51)
Věková struktura (n=51)

Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl v průměrném věku (skupina bez HAK v úvodu sledování 26,2 let vs. skupina se změnou HAK 25,1 let p=0,55).

Graf 2 popisuje počet žen v souboru s diagnózou závažného PMS a PMDD. Na začátku sledování byl podíl žen s diagnózou závažného PMS 65 % (33 žen) a PMDD 35 % (18 žen). Ve skupině bez HAK v úvodu sledování mělo 19 žen orientačně stanovenou diagnózu závažného PMS a 9 žen splnilo kritéria PMDD, ve skupině se změnou HAK 14 žen mělo příznaky závažného PMS a 9 žen příznaky PMDD.

Podíl žen v souboru s diagnózou závažného PMS a PMDD v úvodu sledování
Graf 2. Podíl žen v souboru s diagnózou závažného PMS a PMDD v úvodu sledování

V souboru bylo 80 % nullipar, 8 % žen mělo 1 dítě a 12 % žen 2 děti. Parita v souboru statisticky významně neovlivnila závažnost premenstruačních potíží v úvodu sledování ani účinnost léčby.

U celého souboru došlo ke statisticky významnému snížení celkového skóre z 24,6 (SD=8,6) před nasazením kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem na 7,2 (SD=4,3) po 3 až 4 měsících léčby touto antikoncepcí (p<1x10-6). Ke statisticky významnému poklesu celkového skóre došlo u obou sledovaných skupin: u skupiny bez HAK z 24,9 (SD=8,4) v úvodu sledování na 8,2 (SD=4,0) po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem (p<1x10-6 ) a u skupiny před změnou HAK na HAK s drospirenonem bylo úvodní skóre 24,3 (SD=9,0) a po 3 až 4 měsích užívání této HAK kleslo na 6,0 (SD=4,5) (p<1x10-6 ) (viz graf 3). Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl v úvodním celkovém skóre, tzn. že ženy bez HAK v úvodu sledování i ženy před změnou HAK na přípravek s drospirenonem, měly obdobnou tíži premenstruačních příznaků (24,9 vs. 24,3, p=0,8). U obou skupin došlo po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem v režimu 24/4 ke statisticky významnému snížení potíží a prakticky vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. Zajímavé je, že k výraznějšímu poklesu celkového skóre po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem došlo u skupiny po změně HAK na tento přípravek, oproti skupině žen bez HAK v úvodu, kde byla HAK s drospirenonem nově nasazována (6,0 vs. 8,2), ale tento rozdíl byl těsně pod hranicí statistické významnosti (p=0,1).

Celkové skóre v úvodu studie a po léčbě HAK s drospirenonem
Graf 3. Celkové skóre v úvodu studie a po léčbě HAK s drospirenonem

Ke statisticky signifikantnímu poklesu skóre před nasazením a po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem došlo u každé z otázek 1-14, které se týkaly jednotlivých premenstruačních příznaků i u dalších pěti otázek A až E zahrnujících interferenci příznaků do běžných denních aktivit a vztahů, a to u obou skupin v souboru (p<0,001 u skupiny bez HAK v úvodu sledování a p<0,01 u skupiny se změnou HAK), viz grafy 4-8.

Hodnocení otázek 1 až 4 u celkového souboru.
Graf 4. Hodnocení otázek 1 až 4 u celkového souboru.

Hodnocení otázek 5 až 7 u celkového souboru
Graf 5. Hodnocení otázek 5 až 7 u celkového souboru

Hodnocení otázek 8 až 13 u celkového souboru
Graf 6. Hodnocení otázek 8 až 13 u celkového souboru

Hodnocení fyzických příznaků (otázka č. 14) po 3-4 měsících léčby HAK s drospirenonem
Graf 7. Hodnocení fyzických příznaků (otázka č. 14) po 3-4 měsících léčby HAK s drospirenonem

Hodnocení otázek A až E u celkového souboru
Graf 8. Hodnocení otázek A až E u celkového souboru

Grafy 9 a 10 demonstrují statisticky signifikantní pokles skóre před nasazením a po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem v obou skupinách souboru u součtu otázek 1-14, které se týkaly jednotlivých premenstruačních příznaků (z 18,7 na 5,8; p<1x10-6 ) i u součtu dalších pěti otázek A až E zahrnujících interferenci příznaků do běžných denních aktivit a do vztahů (z 5,9 na 1,5; p<1x10-6). Součet výsledků otázek 1-14 , stejně jako součet výsledků otázek A až E se v úvodu mezi oběma skupinami statisticky významně nelišil (19,0 vs. 18,3; p=0,68, resp. 5,9 vs. 6,0; p=0,89). Ženy ve skupině se změnou HAK měly statisticky nižší skóre součtu výsledků otázek 1-14 po 3-4 měsících užívání HAK s drospirenonem oproti skupině bez HAK v úvodu, kde byla kombinovaná hormonální antikoncepce s dropirenonem nově nasazována (4,7 vs. 6,6; p=0,03). Součet otázek A až E se mezi oběma skupinami po 3-4měsíční léčbě statisticky významně nelišil (1,6 vs. 1,3; p=0,4).

Hodnocení otázek 1 až 14 před a po nasazení HAK s drospirenonem
Graf 9. Hodnocení otázek 1 až 14 před a po nasazení HAK s drospirenonem

Hodnocení otázek A až E před a po nasazení HAK s drospirenonem
Graf 10. Hodnocení otázek A až E před a po nasazení HAK s drospirenonem

Graf 11 popisuje počet žen, které po 3 až 4 měsících pokračovaly v užívání HAK s drospirenonem a které léčbu ukončily. Po 3 až 4 měsících léčby pokračovalo v užívání kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem 78 % žen a léčbu ukončilo 22 % žen. Zajímavá byla míra compliance u jednotlivých skupin – ve skupině se změnou HAK pokračovalo po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem 100 % žen, ve skupině žen bez HAK, kde byla antikoncepce s drospirenonem nově nasazovaná, pokračovalo po 3-4 měsících v užívání 61 % žen. Důvodem vysazení však nebyly u naprosté většiny žen nežádoucí účinky při léčbě HAK s drospirenonem, ale rozmanité další faktory jako ztráta partnera, cena, naplánování gravidity či obava z hormonální léčby.

Compliance s léčbou HAK s drospirenonem
Graf 11. Compliance s léčbou HAK s drospirenonem

DISKUSE

Limitací této retrospektivní sledovací studie je dosavadní velikost souboru (n=51) k srpnu 2009 a je to důvodem pokračování tohoto sledování i v roce 2010. Retrospektivní design je dán použitím retrospektivního dotazníku PSST, který umožní okamžitou a rychlou orientační diagnostiku závažnosti premenstruačních potíží v gynekologické praxi. V případě zjištění závažného PMS/PMDD je vhodné ověření diagnózy prospektivním „Denním záznamem závažnosti potíží“ (4). Tento typ dotazníku však vyžaduje značnou spolupráci ze strany ženy v podobě 2 měsíců každodenních záznamů typu a stupně závažnosti potíží, což v praxi často selhává. Vyplnění tohoto dotazníku je vždy nutné v okamžiku, kdy žena nežádá hormonální antikoncepci a zvažuje se léčba závažného PMS/PMDD antidepresivy ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). 

Příloha 1. Dotazník
Příloha 1. Dotazník

ZÁVĚR

Použití retrospektivního dotaznílu PSST na zjištění závažnosti premenstruačních příznaků výrazně usnadní orientační diagnostiku závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi a umožní i zhodnocení přínosu nasazené léčby.

V uvedené retrospektivní sledovací studii u skupiny žen bez HAK v úvodu sledování i u skupiny žen, kde byla provedena změna HAK, došlo po 3 až 4 měsících užívání kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem ke statisticky významnému snížení premenstruačních obtíží a prakticky k vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. Výsledky sledování potvrdily závěry dříve publikovaných randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií [9, 10].

V případě zjištění závažného PMS/PMDD u žen, které si přejí hormonální antikoncepci má význam nasazovat hormonální antikoncepci s dropirenonem v režimu 24/4. U žen, u kterých přetrvávají příznaky závažného PMS/PMDD při jiné hormonální antikoncepci má smysl změnit HAK na přípravek s drospirenonem. 

Za statistické zpracování souboru děkuji ing. Zdeňkovi Novotnému, CSc.

MUDr. Kateřina Svojanovská

MEDICONET s.r.o.

Hybešova 43

602 00 Brno

e-mail: k.svojanovska@seznam.cz 


Zdroje

1. Borenstein, J., Dean, B., Endicott, J., et al. Health and economic impact of the premenstrual syndrome. J Reprod Med, 2003, 48, p. 515-524.

2. Indusekhar, R., O;Brien, PMS. International consensus on the definition and diagnosis of premenstrual syndome and premenstrual dysphoric disorder. Gynaecology Forum, 2008 13, 3, p.5-7.

3. Steiner, M., Macdougall, M., Brown, E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians. Arch Womens Ment Health, 2003, 6, p. 203-209.

4. Endicott, J., Nee, J., Harrison, W. Daily record of severity of problems (DRSP):reliability and validity. Arch Womens Ment Health, 2006, 9, p. 41-49.

5. Svojanovská, K., Herman, E. Současné možnosti diagnostiky a léčby závažného PMS/PMDD v gynekologické praxi: Mod Gynek Porod, 2009, 18 (suppl. A), 4, p. 608-619.

6. Genazzani, AR., Monteleone, P., Simi, G. Theories surrounding the aetiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Gyneacol Forum, 2008, 13, 3, p. 8-12.

7. Cunningham, J.,Yonkers, KA., et al. Update on research and treatment of premenstrual dysphoric disorder. Harv Rev Psychiatry, 2009, 17, 2, p. 120-132.

8. Panay, S., Studd, JWW. The management of PMS/PMDD through ovarian cycle supression. In: The premenstrual syndromes: PMS and PMDD. Informa Healthcare, 2007.

9. Yonkers, KA., Brown, C., Pearlstein, TB., et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol, 2005, 106, p. 492-501.

10. Pearlstein, TB., Bachmann, GA., Zacur, HA., et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenon-containing oral contraceptive formulation. Contraception, 2005, 72, p. 414-421.

11. Lopez, LM., Kaptein, A., Helmerhorst, FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008, 1: CD006586.

12. Bancroft, J., Rennie, D. The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms. J Psychosom Res, 1993, 37, p. 195-202.

13. Andersch, B. The effect of various oral contraceptive combinations on premenstrual symptoms. Int J Gynecol Obstet, 1982, 20, p. 463-469.

14. Backstrom, T., Hansson-Malmstrom, Y., Lindhe, BA., et al. Oral contraceptives in premenstrual syndrome: a randomized comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception, 1992, 46, p. 253-268.

15. Graham, CA., Sherwin, BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res, 1992, 36, p. 257-266.

16. Boschitsch, E. Women’s well-being: the noncontraceptive benefits of Yasmin. Gyneacology Forum, 2002, 7, p. 23.

17. Brown, C., Ling, F., Wan, J. A new monophasic oral contraceptive containing drospirenone: effect on perimenstrual symptoms. J Reprod Med, 2002, 47, p. 124.

18. Freeman, EW., Kroll, R., et al. Evaluation of a unique oral contraceptive in treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Women@s Health Gend Based Med, 2001, 10, p. 561.

19. Borenstein, J., Yu, HT., et al. Effect of an oral contraceptive containing ethinyl estradiol and drospirenone on premenstrual symptomatology and health-related quality of life. J Reprod Med, 2003, 48, p. 79.

20. Apter, D., Borsos, A., et al. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on general well-being and fluid-related symptoms. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2003, 8, p. 37.

21. Boschitsch, E., Skarabis, H., et al. The acceptability of novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well-being. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000, 5 (suppl. 3), p. 34.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se