Analýza děložních ruptur v kraji Vysočina v pětiletém období


Analysis of uterine ruptures in Vysočina region in 5 years period

Objective:
To evaluate the number and circumstances of uterine ruptures in five years period from 2005 to 2009 in five regional departments of gynecology and obstetrics of Vysočina region. To describe the uterine ruprures in case reports and to compare them with literature datas.

Design:
Retrospective, multiceter, descriptive study.

Setting:
Jihlava, Havlíčkův Brod, Pelhřimov, Nové Město na Moravě and Třebíč departments of gynecology and obstetrics.

Methods:
Retrospective data collection, statistical evaluation, case description and the system leading to prevention of uterine ruptures.

Results:
In the evaluated period from 2005 to 2009 there were 25 195 deliveries in the 5 above mentioned departments of gynecology and obstetrics of Vysočina region. There were 4 440 (17,6%) C. sections performed, 20 postpartum hysterectomies and 6 uterine ruptures (1/4 200 deliveries). One case of uterine rupture was letal.

Conclusion:
The above mentioned results prove that the frequency of uterine ruptures in the Vysočina region (1/4 200) is lower than in US (1/ 1 519). Early diagnosis of uterine rupture is very often difficult, that may lead to the delay of adequate treatment.

Key words:
uterine rupture, postpartum hysterectomy, Caesarean section.


Autoři: A. Roztočil ;  P. Antonín ;  R. Petřík ;  F. Petrů ;  V. Žižlavský
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava ;  Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod ;  Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Pelhřimov ;  Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě ;  Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Třebíč
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 5 s. 429-434

Souhrn

Cíl studie:
Zjistit počet a okolnosti vzniku děložních ruptur v pětiletém období (2005–2009) v 5 krajských gynekologicko-porodnických odděleních kraje Vysočina. Tyto popsat v kazuistikách a srovnat s literárně dostupnými údaji.

Typ studie:
Retrospektivní, multicetrická, popisná studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava, Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod, Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Pelhřimov, Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě, Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Třebíč.

Metodika:
Retrospektivní sběr dat, jejich statistické zhodnocení, popis případů a opatření vedoucí k prevenci vzniku děložních ruptur.

Výsledky:
Za uvedené období 2005–2009 porodilo v 5 gynekologicko-porodnickým oddělení kraje Vysočina 25 194 žen. Bylo provedeno 4440 (17,6 %) císařských řezů, 20 postpartálních hysterektomií, bylo diagnostikováno a léčeno 6 děložních ruptur (1 : 4200 porodů). 1 případ děložní ruptury vyústil v úmrtí matky.

Závěr:
Z uvedeného vyplývá, že frekvence děložních ruptur v kraji Vysočina (1 : 4200) je nižší než ve Spojených státech (1 : 1519). Včasná diagnostika děložní ruptury je často velmi obtížná, což může vést k opoždění adekvátní terapie.

Klíčová slova:
děložní ruptura, postpartální hysterektomie, císařský řez.

ÚVOD 

Děložní ruptura v graviditě je sice velmi vzácná porodnická komplikace, nicméně s často katastrofickými následky pro zdraví a život matky nebo jejího plodu. Vysokou mírou se podílí na morbiditě matky a plodu. Jde o náhlé porušení integrity děložní stěny za porodu, která může být buď kompletní, a to v případě, že trhlina postihuje jak myometrium, tak perimetrium s následkem vzniku hemoperitonea, nebo může být nekompletní, kdy je trhlina lokalizovaná pouze v myometriu a dochází ke krvácením do parametria nebo do parakolpia nebo do obou. V případě děložní ruptury je jasná souvislost s děložními kontrakcemi.

Nozologicky je nutno zcela jasně odlišit děložní rupturu od děložní dehiscence. Zatímco děložní ruptura je akutní stav ohrožující zejména profuzním krvácením jak život matky, tak plodu, děložní dehiscence je stav, který se může vyskytnout již prekoncepčně v průběhu těhotenství a nemusí mít žádné klinické projevy. Žena může vaginálně porodit bez jakýchkoliv závažných klinických příznaků. Teprve v éře širokého používání ultrazvuku v průběhu těhotenství, a zejména při zaměření na dolní segment děložní u pacientek s císařským řezem v anamnéze jsou dehiscence v současné době většinou diagnostikovány a tato těhotenství jsou indikována k ukončení primárním císařským řezem. Lze se jen domnívat, že před érou ultrazvuku unikla většina děložních dehiscencí klinické diagnóze.

Děložní ruptura je podle našeho názoru významným faktorem mateřské morbidity. Nicméně podle definice mateřské morbidity Evropskou asociací perinatální medicíny z roku 1996 není děložní ruptura sui generis do výčtu stavů mateřské morbidity zahrnuta. Mezi krátkodobé stavy spojené s mateřskou morbiditou patří hysterektomie provedená do 48 hodin po porodu, eklampsie, operativní porod, a to jak císařský řez, tak extrakční vaginální operace, jako jsou porodnické kleště nebo vakuumextraktor, infekce po císařském řezu a transport na jednotku intenzivní péče mimo porodnické oddělení. Mezi dlouhodobé faktory mateřské morbidity patří inkontinence moči, stolice a poporodní dyspareunie. Česká statistika děložních ruptur není k dispozici vzhledem k tomu, že není součástí hlášené mateřské morbidity, a proto se nevykazuje. Nicméně v případě vzniku děložní ruptury bývá její popis součástí dokumentace – porodopisu, a to v případě časné poporodní ruptury anebo chorobopisu v případě pozdních následků, zejména diagnostiky děložní ruptury po propuštění.

Cílem této práce je stanovit počet děložních ruptur v kraji Vysočina v pětiletém horizontu, a to za období let 2005–2009. Přestože kraj Vysočina je jen jedním z krajů České republiky, je možné přepokládat, že získané výsledky se budou moci přibližně extrapolovat na Českou republiku jako celek.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA 

Kraj Vysočina má 520 000 obyvatel a sestává se z 5 bývalých okresů. V tomto kraji pracuje 5 gynekologicko-porodnických oddělení v 5 nemocnicích, a to (v abecedním pořádku): Nemocnice Havlíčkův Brod, Nemocnice Jihlava, Nemocnice Nové Město na Moravě, Nemocnice Pelhřimov a Nemocnice Třebíč. První autor této práce adresoval 4 primářům gynekologicko-porodnických oddělení na Vysočině dopis, ve kterém je žádal jednak o perinatologické údaje mající souvislost k děložním rupturám v období let 2005–2009, krátké kazuistiky popisující děložní ruptury na jejich pracovištích a jednotlivé diagnosticko-terapeutické výkony prováděné na jejich pracovištích se vztahem k děložním rupturám.

Požadované perinatologické údaje byly: počet porodů celkem, počet císařských řezů celkem a jejich procento ze všech porodů, počet postpartálních hysterektomií, počet mateřských úmrtí s uvedením hlavní diagnózy a počet děložních ruptur, s tím, že vzhledem k předpokládanému malému množství případů lze popsat každý případ ve formě stručné kazuistiky.

Dále byli primáři dotazováni, zda se na jejich oddělení provádí ultrazvukové vyšetření dolního děložního segmentu pacientek s císařským řezem v anamnéze před porodem, pokud ano, tak ve kterém týdnu těhotenství? Zda je indikací k iterativnímu císařskému řezu šířka jizvy po hysteretomii 2 mm a méně. Zda se provádí digitální revize dolního segmentu děložního po vaginálním porodu pacientek s císařským řezem v anamnéze. Zda se provádí ultrazvukové vyšetření dolního děložního segmentu u pacientek po vaginálním porodu s císařským řezem v anamnéze.

Všichni primáři gynekologicko-porodnických oddělení dodali požadované údaje včetně kazuistik požadovaných ruptur a žádný z nich spolupráci neodmítl. 

VÝSLEDKY

Perinatologické údaje kraje Vysočina v pětiletém období (2005–2009) se vztahem k děložním rupturám:

  • Počet porodů celkem: 25 194.
  • Počet císařských řezů celkem: 4440 (17,6 %).
  • Počet postpartálních hysterektomií: 20 (1 na 1259 porodů).
  • Počet děložních ruptur: 6 (1 : 4200 porodům).
  • Počet mateřských úmrtí: 1 s hlavní diagnózou poporodní hemoragie jako následek děložní ruptury.

Závěry z výše uvedených dat:

  • 6 děložních ruptur vytváří velmi nehomogenní materiál, který neumožňuje vyvodit jasné závěry.
  • Ve 3 případech došlo k ruptuře děložní po předchozím provedení císařského řezu.
  • Perinatální mortarita byla 2 ze 6 případů.
  • Postpartální diagnóza ruptury byla stanovena ve 3 ze 6 případů.
  • Ve 3 ze 6 případů je provedena hysterektomie nebo supravaginální amputace děložního těla.
  • K jednomu mateřskému úmrtí došlo v souvislosti s rupturou zadního vazu s následným hemoragickým šokem.

Na všech 5 gynekologicko-porodnických odděleních kraje Vysočina se provádí:

  • Ultrazvukové vyšetření dolního segmentu děložního u pacientek s císařských řezem v anamnéze před porodem.
  • Indikací k iterativnímu císařskému řezu je šířka jizvy po hysteretomii 2-3 mm a méně.
  • Provádí se digitální revize dolního segmentu po vaginálním porodu pacientek s císařským řezem v anamnéze.
  • Selektivně se provádí ultrazvukové vyšetření dolního segmentu po vaginálním porodu s císařským řezem v anamnéze nebo pouze digitální vyšetření po porodu. 

KAZUISTIKY

Děložní ruptura imitující akutní apendicitidu

Pacientka narozená v roce 1975, v době porodu 32letá, s negativní rodinnou i osobní anamnézou, gynekologicky se léčila pro endometriózu a byla jí provedena oboustranná salpingektomie. Šlo o první graviditu dosaženou po in vitro fertilizaci. Pacientka byla přijata na gynekologicko-porodnické oddělení v 35. týdnu + 5 dní s diagnózou colica abdominialis na doporučení chirurga. Subjektivně udávala bolesti v epigastriu, pohyby plodu cítí normálně, nekrvácí, plodová voda zachována, bolesti se lokalizují v pravém epigastriu, křečovitého charakteru, 2krát zvracela, stolice v normě. Gynekologické vyšetření: břicho je difuzně bolestivé s maximální bolestivostí v pravém epigastriu, vaginálně: čípek je na falangu, sakrálně, zevní branka pro špičku prstu, naléhající část plodu je nad vchodem. Na základě chirurgického konzilia, které vyslovuje podezření na akutní apendicitidu, je indikována chirurgická revize.

Po otevření dutiny břišní chirurgem se zjistila ruptura stěny děložní v oblasti fundu, pravděpodobně v jizvě po myomektomii, kterou pacientka v anamnéze neudala. Apendix je intaktní, ponechán in situ. Je rozhodnuto provést ihned císařský řez. V oblasti děložní ruptury je hmatná část placenty s protruzií do dutiny břišní. Přes otvor do dutiny děložní je hmatná hlavička plodu. Je proveden císařský řez podle Gepperta s extrakcí plodu o hmotnosti 1400 g a délky 41 cm bez známek života (Apgarové skóre 0-0-0). Dolní segment děložní sešit pokračujícím PDS stehem, ruptura stěny děložní šita ve 2 vrstvách vstřebatelným materiálem. Po ukončení sutury je pacientka bez známek krvácení. Celková krevní ztráta je 600 ml. Pooperační průběh je bez komplikací a pacientka je 6. poporodní den propuštěna do domácího ošetření.

Peroperační ruptura dělohy

Pacientka narozená roku 1966, v době porodu 29letá. Rodinná, osobní i gynekologická anamnéza jsou bez pozoruhodností. Jednou spontánně porodila v termínu, jednou potratila v 6. týdnu těhotenství. Podstoupila dvě interrupce. V průběhu prenatální péče je provedena amniocentéza z indikace věku, s normálním karyotypem. Vzhledem k příčné poloze plodu byl indikován ve 39. týdnu těhotenství primární císařský řez. Po standardním vybavení plodu byla zjištěna asymptomatická čerstvá ruptura děložní hrany vpravo a protržení zadního peritoneálního listu širokého děložního vazu. Krvácející defekty byly sešity pokračujícími i jednotlivými silonovými stehy. Po ukončení sutury se další krvácení nezjistilo. Celková krevní ztráta činila asi 1000 ml. Pooperační průběh je standardní a pacientka je 5. pooperační den propuštěna do domácího ošetření.

Odložená děložní ruptura

Sekundipara, 26letá, byla přijata na porodní sál s pravidelnými děložními kontrakcemi po 5 minutách ve 40. týdnu těhotenství. První těhotenství bylo ukončeno císařským řezem s indikací strangulace pupečníku. Současné těhotenství bylo komplikováno hrozícím potratem. Porod proběhl vaginálně s využitím epidurální analgezie, celková doba porodu trvala 8 hodin a 10 min. Byl porozen plod porodní hmotnosti 2980 g a délky 49 cm. Skóre podle Apgarové bylo 2-8-8. Placenta porozena po aplikaci 1 ampulky Methylelgometrinu.

Po porodu byla digitálně provedena revize dolního děložního segmentu a nález hodnocen jako normální. Průběh časného šestinedělí byl bez pozoruhodností, děloha se involuje, kontrolní ultrazvuk dělohy před propuštěním je zcela normální. Pacientka byla propuštěna 5. pooperační den za dítětem na novorozeneckou jednotku intenzivní péče, kam bylo dítě přijato s podezřením na počínající novorozeneckou infekci.

Sedmý den po porodu před propuštěním do domácí péče je odeslána ke gynekologickému vyšetření. Stěžuje si na křečovité bolesti břicha a zesilující krvácení. První ultrazvukové vyšetření prováděné transabdominálně je špatně hodnotitelné: dutina děložní je šíře 8 mm, okolí dělohy je bez volné tekutiny. Stěna břišní je bez známek peritoneálního dráždění, větší citlivost dělohy. Pohyby dělohou jsou mírně bolestivé. Při vyšetření pochvou je hrdlo délky 1,5–2 cm, těsně pro prst, na dosah prstu je hmatné koagulum. Základní hematologické a hemokoagulační parametry jsou v rozmezí fyziologických hodnot, základní biochemie a moč je též normální.

Při vstávání na kontrolní ultrazvuk pacientka kolabuje, stěžuje si na silné bolesti v podbřišku. Ultrazvuk je proveden neprodleně a zjištěna volná tekutina v okolí dělohy. Ihned je indikována revize dutiny břišní v celkové anestezii. Při ní je shledáno hemoperitoneum asi 500 ml krve a koagul, děloha involovaná, dále je shledána částečně nekrytá ruptura děložní stěny do pravé hrany a podpliku močového měchýře v délce asi 5 cm. Subplikální prostor je vyplněn koaguly. Po odstranění koagul vzhledem k rozsahu poranění, které krvácí, bylo rozhodnuto o provedení supravaginální amputace těla děložního. V průběhu ošetření ani později nedochází k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie. Krevní ztráta byla odhadem 1000 ml. Tato ztráta byla hrazena aplikací 3krát erymasy a 4krát krevní plazmou společně s infuzní terapií. Pooperační období provázely problémy s pasáží. Jinak se pacientka hojila dobře a byla 10. pooperační den propuštěna do domácí péče.

Postpartální diagnostika děložní ruptury po fyziologickém vaginálním porodu v termínu

Pacientka narozena v roce 1982, rodinná a osobní anamnéza bez porozoruhodností. V roce 2006 jí byl proveden císařský řez pro polohu koncem pánevním. Přijata byla dne 11. 9. 2008 ve 02:45 pro odtékající plodovou vodu od 01:30 hod. Kardiotokografický záznam je fyziologický. Porodní nález: naléhající část nad vchodem, PPH, děložní hrdlo nespotřebováno, branka uzavřena, odtékající čirá plodová voda. Je indikován expektační postup. Jsou zaznamenány ojedinělé kontrakce a bez medikace pacientka rodí zdravé dítě o hmotnosti 4140 g a délce 53 cm, porod placenty, která je celá, jen s drobnými infarkty. Po porodu placenty nastává krvácení, které postupně sílí, jsou aplikována uterotonika. Pro přetrvávání krvácení revize dutiny děložní a dále aplikace uterotonik Prostinu M15. Krvácení přetrvává, a proto je opakována revize dutiny děložní a sutura drobné ruptury v pochvě. Pro přetrvávání krvácení je pacientka převezena na operační sál pro krevní ztrátu asi 1500-2000 ml a přetrvávání krvácení.

Je vysloveno podezření na možnou rupturu sutury po předchozím císařském řezu. Po vytětí předchozí jizvy po císařském řezu byla otevřena dutina břišní a zjištěno: hematom v jizvě po císařském řezu táhnoucí se do ligamentum latum vlevo a do ligamentum infundibulopelvicum vlevo. Provedena nízká supracervikální amputace těla děložního a vzhledem k šířícímu se hematomu je provedena adnexectomia l. sin. Během operace podána 6krát erymasa a 4krát plazma a pacientka je ve stabilizovaném stavu s TK 117/70 přeložena na ARO k dalšímu sledování. Pooperační průběh je nekomplikovaný. Krevní ztráty hrazeny 9krát erymasou a 4krát plazmou. Pacientka byla 11. pooperační den propuštěna do domácího ošetření.

Nejasná hemoragie při nejasné ruptuře

Pacientka narozená r. 1970, rodinná i osobní anamnéza bez pozoruhodností. Gynekologická anamnéza: 1994 spontánní porod v termínu, 2002 provedena interrupce. Pacientka přijata 29. 11. 2009 k provedení primárního císařského řezu pro kolizní polohu dvojčat a věk 40 let. 30. 11. 2009 proveden císařský řez sec. Misgav Ladach bez komplikací, první plod děvče 2430/47, chlapec 2210/45. Krevní ztráta 500 ml, krevní obraz po operaci – lehká anémie – 92 hemoglobinu a pooperační průběh vcelku bez komplikací, pacientka je afebrilní. Šestý pooperační den se objevují hojnější očistky, a proto je provedeno ultrazvukové vyšetření s fyziologickým nálezem. Přes noc a následující den se krvácení postupně zesiluje, a proto je provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření. Je patrná rozepjatá děloha, vyplněná koaguly. Krvácení se zesiluje, pacientka převezena na operační sál, kde je provedena revize dutiny břišní. Je zjištěná děloha zvětšená do velikosti 20 x 15 cm s volnou tekutinou v dutině břišní a dělohou vyplněnou koaguly. Peroperačně již nelze zjistit, zda jde primárně o krvácení ze skryté děložní ruptury (stav po interrupci), nebo krvácení ze sutury hysterotomie. Vzhledem k tomuto nálezu je rozhodnuto o provedení prosté hysterektomie při celkové ztrátě asi 3000 ml.

Po operaci je pacientka přeložena na ARO k dalšímu sledování stavu a léčbě počínající konzumpční koagulopatie. Tam je postupně kompenzována, ale přesto dochází k dalšímu krvácení z pochvy, k poklesu TK, a proto je provedena revize dutiny břišní a je zjištěno v dutině břišní dalších 1000 ml krve. Provedena kontrola sutur po hysterektomii a vzhledem k hematomu, který se šíří do levých adnex, provedena ještě adnexektomie vlevo. Evidentní zdroj krvácení ovšem nebyl nalezen. Nadále je pacientka sledována na ARO, kde dále upravovány známky koagulopatie. Po úpravě srážecích faktorů a po rehabilitaci je přeložena na gynekologické oddělení a 23. poporodní den je propuštěna do domácího ošetřování.

Děložní ruptura s následkem smrti matky

Počtvrté těhotná, potřetí rodící 36letá rodička přichází k hospitalizaci s odtokem plodové vody bez děložních kontrakcí. Je nasazena infuze s oxytocinem, po které se porod rozbíhá. Při nálezu na brance 3 cm dochází k alteraci ozev, které se ale rychle upraví. Při nálezu na brance 8 cm vzniká náhlá vážná alterace ozev (bradykardie plodu 20/min). Při nálezu na brance – lem – je proveden nástřih branky a na jednu trakci je snadno pomocí vakuumextraktoru vybaven plod. Placenta se rodí spontánně po aplikaci 1 ampulky Ergometrinu a 10 jednotek Oxytocinu intravenózně. Je provedeno ošetření porodních poranění. Následuje náhlé hypotonické krvácení s celkovou krevní ztrátou 1000 ml. Provedena jsou běžná opatření pro život ohrožující krvácení. Pacientka byla opakovaně vyšetřena, ale další poranění porodních cest nebo hematomy nebyly zjištěny. Břicho je zcela klidné, dominují dechové obtíže, krvácení z rodidel je úměrné. Vzhledem k podezření na plicní embolii nebo jiné kardiopulmonální onemocnění je pacientka přeložena na ARO. Pacientka je opakovaně gynekologicky vyšetřena s nálezy: břicho zcela klidné, děloha je nebolestivá, okolí děložní je volné. Dominují dechové obtíže, krvácení rodidel je úměrné. Vzhledem k poklesu hemoglobinu při kontrolním krevním obrazu i přes opakované transfuze je indikována laparotomie. Při příjezdu na operační sál dochází k první srdeční zástavě. Kardiopulmonální resuscitace je úspěšná. Při laparotomii je v břiše asi 2–3 l krve a zjištěná děložní ruptura u zadního vazu vpravo o délce 4–5 cm. Při operaci dochází ještě dvakrát k zástavě srdeční. Po opakovaných kardiopulmonálních resuscitacích je zjištěna ruptura jater. Provedena její sutura a revize celé dutiny břišní. Je diagnostikován hemotorax a odlehčovací punkce plic. Po ukončení operace je pacientka převezena na ARO. Zde dochází opět asi po 30 minutách k zástavě srdeční. Kardiopulmonální resuscitace je již neúspěšná a rodička exituje. 

DISKUSE

Z výše uvedené frekvence děložních ruptur z kraje Vysočina vyplývá jejich daleko nižší frekvence (1 ku 4200) ve srovnání s metaanalýzou 19 prací týkajících se děložních ruptur ve Spojených státech za období 1978–2005 [11]. V této Nahumově metaanalytické studii bylo hodnoceno 2 504 456 porodů a bylo popsáno 1658 děložních ruptur. Z těchto údajů vyplývá, že k jedné děložní ruptuře dojde ve Spojených státech na 1514 těhotenství.

Klinické projevy děložní ruptury jsou zpočátku velmi nespecifické. Klasický rozvoj děložní ruptury ve formě Bandlovy rýhy již patří v současné době k minulosti. Proto je pro tyto nespecifické příznaky velmi obtížné časné stanovení diagnózy, tím dochází k oddálení léčby, která může mít fatální následky. Klinické projevy se mohou vyskytnout jak peripartálně, tak postpartálně, tak jak je uvedeno v našich kazuistikách. Nicméně možno sumarizovat, že mezi hlavní klinické příznaky se řadí klinické významné krvácení, šokový stav rodičky, hypoxie plodu, projevující se na kardiotokografické křivce těžkou perzistující bradykardií plodu s prodlouženými deceleracemi. Dochází ke ztrátě děložní kontraktility, k abdominální bolesti, k protruzi plodu a placenty do dutiny břišní, které se projeví při vaginálním vyšetření oddálením naléhající části plodu.

K děložní ruptuře může dojít jak u dělohy intaktní, tak u dělohy s jizvou. Je jasné, že k rupturám intaktní dělohy dochází méně často než k rupturám dělohy, kde již byl proveden operační zákrok. K ruptuře s intaktní dělohou dochází v 1 případě z 30 764 porodů, což je 0,0033 % [5]. Rizikovými faktory pro rupturu intaktní dělohy jsou velká multiparita, protahovaný porod, patologie naléhání a extrakce plodu. Naopak daleko častější je vznik děložní ruptury u pacientek s jizvou na děloze. Jako rizikové faktory se uvádějí vrozené vývojové vady dělohy v 8 % [12], multiparita 4 a více porodů, myomektomie v anamnéze, předchozí těhotenství ukončené císařským řezem. Čím vyšší počet císařským řezů, tím vyšší je riziko vzniku děložní ruptury. Závažným rizikovým faktorem je makrosomie plodu nebo indukce porodu. Při použití oxytocinu je u pacientek s císařským řezem v anamnéze 4krát častější vznik děložní ruptury než u pacientek neindukovaných [1]. Rizikovým faktorem vzniku děložní ruptury je i operační poranění stěny děložní, jak je tomu při fausse route při kyretážích dutiny děložní.

Naopak mezi protektivní faktory vzniku děložní ruptury patří předchozí úspěšný vaginální porod a 2 a více roků od předchozího porodu císařským řezem [4]. Při sutuře stěny děložní v jedné vrstvě je 4–5krát vyšší riziko vzniku děložní ruptury než při sutuře dělohy ve 2 vrstvách [2]. Mezi protektivní faktory se řadí též děložní jizva po předchozím císařském řezu širší než 2 mm [4, 7].

Následky děložní ruptury se týkají jak perinatální, tak mateřské morbidity a mortality. Pokud jde o perinatální morbiditu, je hlavním faktorem postihujícím plod perinatální hypoxie. V literatuře existují velmi odlišná data. Zatímco Leung udává 5% frekvenci perinatální hypoxie [8], Menihan 91% [10]. Perinatální mortalitu udává Lydon-Rochelle 5,5 % [9]. Mateřská morbidita se týká jak hypovolemického šoku, tak hysterektomie a traumatu močového měchýře. K hypovolemickému šoku dochází ve 29 % [6]. Údaje týkající se hysterektomie provedené pro rupturu děložní se velmi výrazně liší, a to od 2 do 72 %. Trauma močového měchýře vzniká v 8 % [9]. Mateřská mortalita se vyskytuje v rozvinutých zemích mezi 0–1 %. V rozvíjejících se zemích jde o 5–10 %. Nutno však zdůraznit, že data získaná z těchto zemí nemusí být zcela relevantní. Je třeba též podotknout, že čím mladší práce týkající se děložních ruptur, tím lepší jsou perinatální výsledky.

Jaké jsou prevence vzniku děložní ruptury? V první řadě je to minimalizace rizikových faktorů, které jsou ale bohužel často mimo působnost porodníků. Jde o snížení frekvence těhotenství u závažných vrozených vývojových vad děložních, těhotenství u grand multipar (4 a více porodů v anamnéze), porody žen s myomektomií v anamnéze, stejně tak jako žen s císařským řezem. Důležitá je také prevence rozvoje makrosomie plodu a uvážlivé indikování indukcí porodu u pacientek s císařským řezem v anamnéze. Z výše uvedeného je vidět, že možnosti prevence v těchto oblastech jsou omezené. Jedinou reálnou prevencí vzniku děložní ruptury je elektivní císařský řez před započetím děložní činnosti u pacientek s výše uvedenými rizikovými faktory. Eufemicky lze říci, že „včas říznout vylučuje později prasknout“.

ZÁVĚR

Z výše uvedených dat získaných z kraje Vysočina za pětileté období vyplývá asi 3krát nižší frekvence děložních ruptur, než je Nahumem uváděná frekvence děložních ruptur v jeho velké metaanalytické studii. Přestože není vznik děložní ruptury součástí povinně hlášené mateřské morbidity, je možno považovat údaje získané na 5 gynekologicko-porodnických oddělením kraje Vysočina za validní. Zajímavá by byla analýza dat děložních ruptur z oblasti celé České republiky.  

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Jihlava

Vrchlického 4630/59

58 601 Jihlava


Zdroje

1. Blanchette, H., Blanchette, M., McCabe, J., Vincent, S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(7), p. 1478-1484; discussion 1484-1487.

2. Bujold, E., Bujold, C., Hamilton, EF., et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(6), p. 1326-1330.

3. Bujold, E., Mehta, SH., Bujold, C., Gauthier, RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187(5), p. 1199-1202.

4. Esposito, MA., Menihan, CA., Malee, MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(5), p. 1180-1183.

5. Gardeil, F., Daly, S., Turner, MJ. Uterine rupture in pregnancy reviewed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994, 56, p. 107‑110.

6. Golan, A., Sandbank, O., Rubin, A. Rupture of the pregnant uterus. Obstet Gynecol, 1980, 56(5), p. 549-554.

7. Gotoh, H., Masuzaki, H., Yoshida, A., et al. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean. Obstet Gynecol, 2000, 95(4), p. 596-600.

8. Leung, AS., Leung, EK., Paul, RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169(4), p. 945-950.

9. Lydon-Rochelle, M., Holt, VL., Easterling, TR., Martin, DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001, 345(1), p. 3-8.

10. Menihan, CA. Uterine rupture in women attempting a vaginal birth following prior cesarean birth. J Perinatol, 1998, 18(6 Pt 1), p. 440-443.

11. Nahum, GG. Uterine rupture in pregnancy, emedline, medscape. Com, 2010.

12. Ravasia, DJ., Brain, PH., Pollard, JK. Incidence of uterine rupture among women with mullerian duct anomalies who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181(4), p. 877-881.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se