Proč se infekce orofaryngu vracejí? Roli hraje i biofilm, máme však možnost ho účinně ovlivnit

Které patogeny nejčastěji stojí za infekcemi orofaryngu a kdy jsou indikovaná antibiotika?

Etiologie je značně heterogenní. Dominují virové patogeny, zejména rinoviry, adenoviry, koronaviry, virus chřipky nebo virus Epsteina a Barrové (EBV). Tyto infekce jsou zpravidla samoúzdravné a léčba je převážně symptomatická. Z bakteriálních původců je nejvýznamnější Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A). Méně často se uplatňují například Streptococcus dysgalactiae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis či anaerobní bakterie, zejména Fusobacterium necrophorum, jež mohou být spojené s těžšími komplikacemi.

Systémová antibiotika jsou indikovaná především u prokázané streptokokové tonzilofaryngitidy, u těžších bakteriálních infekcí s výraznou systémovou symptomatologií a u rizikových pacientů. V praxi se uplatňuje princip racionální antibiotické (ATB) terapie s cílem omezit jejich nadužívání, k čemuž přispívají klinická skórovací schémata (Centorovo či McIsaacovo) i rychlé antigenní testy. Vzhledem k tomu, že velká část akutních infekcí má virovou etiologii, lze je bezpečně zvládnout bez ATB. Neindikovaná antibiotická léčba naopak může narušit mikrobiální rovnováhu sliznic a přispívat k selekci rezistentních kmenů.

Proč se infekce často vracejí navzdory ATB léčbě?

Tento fenomén lze vysvětlit více mechanismy, z nichž zásadní roli hraje tvorba bakteriálního biofilmu. To je strukturovaná komunita mikroorganismů adherující ke sliznici a obklopená extracelulární matrix. V tomto prostředí jsou bakterie metabolicky méně aktivní, hůře dostupné pro imunitní systém a výrazně odolnější vůči ATB. Antibiotická léčba účinně eliminuje především planktonické formy bakterií, zatímco mikroorganismy v biofilmu mohou přetrvávat. Po ukončení terapie se pak mohou znovu uvolňovat a vést k další epizodě infekce. Přítomnost biofilmu byla v oblasti horních cest dýchacích prokázána například u chronické tonzilitidy, chronické rinosinusitidy či recidivujících otitid. Tento koncept posouvá naše chápání těchto stavů směrem k modelu perzistující mikrobiální komunity na sliznici.

Proč bývá kultivace u chronických obtíží často negativní nebo neodpovídá klinickému obrazu?

Standardní mikrobiologická diagnostika je založená na kultivaci planktonických bakterií, což dobře funguje u akutních infekcí. U chronických stavů asociovaných s biofilmem však naráží na zásadní limity. Biofilm bývá uložen hlouběji ve tkáni nebo v tonzilárních kryptách, takže povrchový stěr nemusí zachytit relevantní mikroorganismy. Zároveň mohou bakterie v biofilmu přecházet do dormantního neboli perzistentního stavu s nízkou metabolickou aktivitou, takže nerostou na běžných kultivačních médiích. Výsledkem je negativní mikrobiologický nález, přestože obtíže přetrvávají. Moderní molekulární metody ukazují, že mikrobiální společenství v orofaryngu je výrazně komplexnější, a existence biofilmu tak může vysvětlit nesoulad mezi klinickým obrazem a výsledky kultivace.

Jak se biofilm uplatňuje v patogenezi chronické tonzilitidy? Je jeho přítomnost indikací k tonzilektomii?

Tonzily s hlubokými kryptami vytvářejí ideální prostředí pro kolonizaci mikroorganismy a vznik biofilmu, kde se hromadí detritus, epitelové buňky i bakterie. Biofilm je u pacientů s chronickou tonzilitidou prokazován častěji než u zdravých jedinců a může sloužit jako rezervoár patogenů. Opakovaná ATB léčba často vede k ústupu akutního zánětu, nikoliv k eradikaci biofilmu, který v kryptách přetrvává. Tato skutečnost podporuje indikaci tonzilektomie u pacientů s těžkou recidivující tonzilitidou, protože chirurgické odstranění tonzil eliminuje i prostředí pro přetrvávání biofilmu. Tonzilektomie by však měla být metodou poslední volby. Na recidivě infekcí se navíc často podílejí i další faktory jako extraezofageální reflux, špatný stav chrupu, alergie, imunokompromitace, hypovitaminózy či kouření. Výkon tak musí být indikovaný na základě individuálního posouzení.

Setkáváte se v oblasti orofaryngu také s mykotickými biofilmy?

Ano, mykotické biofilmy představují významný aspekt infekcí sliznic. Nejčastěji se jedná o druhy rodu Candida, zejména Candida albicans, což je běžná součást mikrobioty, ale za určitých podmínek může přerůst a způsobit infekci. Mezi predisponující faktory patří dlouhodobá ATB léčba, imunosuprese, diabetes mellitus, inhalace kortikosteroidů, přítomnost zubních protéz nebo snížená tvorba slin, například po radioterapii v oblasti hlavy a krku. Candida má výraznou schopnost tvořit biofilm na sliznicích i v biomateriálech a ten je potom odolnější vůči antifungální léčbě i imunitní odpovědi. Klinicky se tyto infekce často projevují chronickým či recidivujícím průběhem a mohou být hůře léčitelné.

Do jaké míry vnímáte nosohltan a orofarynx jako propojený mikrobiální ekosystém?

Horní cesty dýchací nelze vnímat izolovaně. Biofilm v nosohltanu může přispívat k recidivujícím otitidám, v paranazálních dutinách k chronické rinosinusitidě a kolonizace tonzil k opakovaným faryngitidám. Při hodnocení pacientů s recidivujícími infekcemi je proto důležité uvažovat o horních cestách dýchacích jako o celku, nikoliv jako o izolovaných strukturách.

Jaké jsou limity antiseptické léčby v oblasti orofaryngu a jaké vlastnosti by měl splňovat vhodný lokální přípravek?

Lokální antiseptika mají výhodu cíleného účinku bez systémové zátěže, jejich limitem však bývá omezený efekt na biofilm a při opakovaném použití i možný vliv na sliznici a fyziologickou mikrobiotu. Vhodný přípravek by tedy měl mít široké antimikrobiální spektrum, působit i na biofilm, být dobře tolerovaný a umožňovat bezpečné opakované použití s nízkým rizikem vzniku rezistence. V praxi se uplatňují také přístupy zaměřené na modulaci mikrobioty, mimo jiné aplikace přípravků obsahujících Streptococcus salivarius nebo imunizační preparáty. Lokální léčba je přínosná zejména u časných nebo mírnějších forem infekcí a jako doplněk k systémové terapii. U těžších bakteriálních infekcí ji však nelze považovat za náhradu antibiotik, optimální postup proto spočívá v jejich racionální kombinaci.

Ovlivňuje galenická forma lokálních antiseptik jejich účinnost? 

Galenická forma má na účinnost bezesporu vliv – například pastilky či pomalu rozpustné formy umožňují delší kontakt účinné látky se sliznicí a mohou tak zvýšit lokální efekt léčby.

Kdy a na jak dlouho doporučujete lokální léčbu před případným nasazením antibiotik? 

Lokální léčbu je vhodné zahájit co nejdříve a při nekomplikovaném průběhu ji lze vést několik dní jako první krok terapie. Nejčastěji se lokální léčba indikuje u pacientů se známými chronickými obtížemi nebo jako počáteční volba tam, kde dle lokálního nálezu a laboratorních výsledků nejsme schopni přesně určit, jde-li o konečnou fázi onemocnění, nebo počáteční fázi bakteriální superinfekce. 

Následuje ATB terapie vždy, nebo je šance, že to lokální antiseptikum se širokým spektrem účinku zvládne?

Antibiotika nejsou vždy nutná – u části pacientů může včasná a důsledná lokální léčba postačovat ke zvládnutí obtíží.

Máte zkušenosti s využitím moderních antiseptických látek, konkrétně s obsahem oktenidinu?

Oktenidin patří mezi antiseptika se širokým antimikrobiálním spektrem, působí proti gram-pozitivním i gram-negativním bakteriím, některým virům a kvasinkám. Jeho výhodou je rychlý nástup účinku, dobrá snášenlivost sliznicí a minimální systémová absorpce. V ORL praxi se uplatňuje zejména u pacientů s recidivujícími infekcemi orofaryngu, u chronických zánětlivých stavů a jako součást lokální léčby při počínající infekci.

Snižuje tedy lokální léčba potřebu opakované ATB terapie?

Důsledně indikovaná lokální léčba může významně přispět ke snížení potřeby systémových antibiotik, zejména u časných nebo chronických stavů bez výrazné systémové symptomatologie. Pomáhá redukovat mikrobiální nálož, zmírnit zánět a podpořit obnovu mikrobiální rovnováhy. Tento přístup je v souladu s konceptem ATB stewardshipu, jehož cílem je optimalizovat používání antibiotik a omezit vznik rezistence. V ambulantní ORL praxi to znamená pečlivou diagnostiku, využití lokální terapie a uvážlivou indikaci ATB.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial