Ne každé mimoděložní těhotenství musí končit salpingektomií

V současné době představují mimoděložní těhotenství cca 2 % všech gravidit, v České republice se jedná asi o 1300 případů ročně. Jejich stoupající incidence je částečně dána rozšířením in vitro fertilizace, po níž je riziko větší, částečně se pak pravděpodobně jedná i o důsledek přesnější diagnostiky. K uhnízdění oplozeného vajíčka (embrya) může dojít v děložním hrdle, na vaječníku či na pobřišnici, ve více než 95 % případů však ektopická gravidita postihuje jeden z vejcovodů.

Standardní chirurgické postupy

Z mimoděložního těhotenství se může vyvinout až život ohrožující stav, proto převládá lékařská snaha embryo z vejcovodu co nejrychleji odstranit. Ve většině případů je zvoleno chirurgické řešení. Je-li to vzhledem k pokročilosti těhotenství možné, má být upřednostněna salpingotomie, tzn. „naříznutí“ vejcovodu a vyjmutí embrya. Vejcovod se poté nezašívá, nýbrž je ponechán přirozenému hojení, při kterém je možné (ač ne jisté) obnovení zdravé funkce vejcovodu. Při závažném poškození stěny však nezbývá než přistoupit k salpingektomii – odstranění vejcovodu i s uhnízděným embryem. V obou případech je preferován laparoskopický výkon, k otevřené operaci se přistupuje jen v případě peroperačních komplikací nebo v jiných zvláštních případech.

Farmakologické řešení

Podání cytostatika methotrexátu, ať už intravenózně, intramuskulárně nebo přímo do embrya pod laparoskopickou či ultrazvukovou kontrolou, je další, ač v Česku méně využívanou možností. Jejím nesporným benefitem je neinvazivnost, která může být výhodná v případě usídlení embrya v silně prokrvené tkáni (játra, slezina) nebo v děložním hrdle (invazivní řešení zde vede k vysokému riziku infertility). Nevýhodou je kromě výrazných vedlejších účinků také podmínka nasazení této terapie pouze u ektopických gravidit trvajících méně než 6 týdnů.

Vyčkávací taktika

Validním postupem při diagnóze ektopické gravidity je ovšem i pouhá observace, v anglosaské literatuře označovaná expectant management. Jedná se o nejšetrnější postup, při kterém se počítá s tím, že zárodek vlivem nedostatečné výživy odumře a dojde ke spontánní regresi trofoblastu při zachování vejcovodu. Vyčkávací přístup je dle různých prací efektivní ve 47–82 % případů. Je však zatížen rizikem ruptury vejcovodu a závažného krvácení do dutiny břišní, vyžaduje tedy pravidelné ultrazvukové kontroly nálezu a někdy i hospitalizaci s možností kdykoliv přistoupit k chirurgickému řešení.

V literatuře se uvádí, že vyčkávací postup je vhodný pro pacientky s koncentrací β-hCG < 1000 IU/l, která má navíc klesající tendenci, a s mimoděložním útvarem o velikosti ≤ 3 cm a bez přítomnosti srdeční akce. Některé práce nicméně prokázaly, že tato strategie může zabránit zbytečným operacím i u pacientek s hladinou β-hCG až do 2500 IU/l.

Málem zapomenutá historie

Experimentální metodou, která je předmětem odborných diskusí a v určitém smyslu až kontroverzí, je vyjmutí embrya i s plodovými obaly (a eventuálně také s částí stěny vejcovodu) a jeho přesun do dělohy. Poprvé byla tato metoda popsána americkým chirurgem C. J. Wallacem v časopise Surgery, Gynecology and Obstetrics v roce 1917, následně však jeho průlomová a optimisticky laděná kazuistika na dalších téměř 80 let upadla do zapomnění.

V roce 1990 publikoval obdobný případ Wallaceův krajan L. B. Shettles, opět bez valného ohlasu. Odborná diskuse se rozvířila po publikaci přehledového článku o léčbě ektopické gravidity v roce 1994, ve kterém nebyla tato metoda vůbec zmíněna, což neuniklo londýnskému gynekologovi J. G. Grudzinskasovi. Svou výtku adresovanou autorům doplnil informací, že jeho kolegové kromě několika neúspěšných pokusů translokace ve stejném roce údajně pozorovali i narození zdravého dítěte z ektopického těhotenství chirurgicky přesunutého do dělohy. Autoři jeho komentář odsoudili s tím, že důkazy jsou naprosto nedostatečné, dopady na embryo neznámé a − jelikož se ve všech publikovaných případech jednalo o otevřenou operaci − riziko pro ženu nepřiměřeně vysoké.

Přesun embrya v dnešní praxi

Kromě dvou zmíněných záznamů o úspěšných pokusech nejsou k dispozici oficiální informace o tom, zda, kde a v jakém rozsahu jsou obdobné operace ve světě prováděny. Obecně lze říci, že vývoj v této oblasti po desetiletí stagnuje a o možnosti translokace embrya nemají těhotné ženy, ale ani lékaři dostatek informací. V některých specifických případech přitom může jít o metodu, která dá ženě jedinečnou možnost donosit vlastní dítě.

„Přenos embrya při mimoděložním těhotenství z vejcovodu do dělohy se dnes provádí laparoskopicky. V České republice je tyto operace připraven provádět primář gynekologicko-porodnického oddělení v Nemocnici Vyškov. V říjnu 2018 jsem byla jedné takové experimentální operaci osobně přítomna. Embryo staré 6 týdnů během výkonu bohužel již nebylo životaschopné,“ podotýká MUDr. Xenie Preiningerová z gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Třebíč. Pro úspěch metody je dle jejích slov zásadní, aby k pokusu o přenos došlo co nejdříve po diagnóze mimoděložního těhotenství a embryo bylo životaschopné – tzn. hladina hCG v krvi matky měla ještě stoupající tendenci. Základním předpokladem pro uvažování o této metodě je tak včasná diagnóza ektopické gravidity, musejí být ovšem splněny rovněž další podmínky.

Její slova potvrzuje i sám primář vyškovského gynekologicko-porodnického oddělení MUDr. Josef Eim. „Zabýváme se tím už téměř 20 let. Ale operací je málo, protože souhra okolností, za kterých je možné k přesunu embrya přistoupit, je velmi vzácná. Její pravděpodobnost se dá srovnat s pravděpodobností nálezu nového dinosaura. Lidé to chápou naprosto špatně, když si myslí, že je to metoda vhodná pro každého,“ upřesňuje pro portál proLekare.cz.

Základem zůstává účinná prevence

Faktem zůstává, že neexistuje spolehlivý způsob jak ektopicky uhnízděné embryo zachránit a všechny potenciální pokusy o translokaci mají experimentální charakter. Navíc není zdokumentováno, jaké je jejich riziko pro matku v porovnání se standardním postupem. Na opačné misce vah leží potenciální psychická újma ženy. Nedílnou součástí diskuse o tom, zda a kdy se dá o translokacích embrya uvažovat, je tak etický aspekt. O větší popularizaci těchto výkonů se v současnosti snaží Hnutí Pro život ČR.

S trochou zjednodušení lze závěrem říci, že zastánci různých přístupů k řešení ektopické gravidity se shodnou na jednom: Prevence a léčba rizikových faktorů, mezi které patří zejména pohlavně přenosné choroby, je nejlepší cestou jak zmírnit utrpení žen a zabránit potratům ektopicky uhnízděných embryí. Zásadní roli v této prevenci samozřejmě hraje co nejširší a nejefektivnější osvěta.

(luko)

Zdroje:
1. Laurynová V. Ektopická gravidita – příčiny, moderní diagnostický a léčebný postup. Diplomová práce. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha, 2008. Dostupné na: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/120005208
2. Rodrigues S. P., de Burlet K. J., Hiemstra E. et al. Ectopic pregnancy: when is expectant management safe? Gynecol Surg 2012; 9 (4): 421−426.
3. Wallace C. J. Transplantation of Ectopic Pregnancy from Fallopian Tube to Cavity of Uterus. Surg Gynecol Obstet 1917; 24: 578−579. Dostupné na: http://americanrtl.org/files/docs/Journal-Surg-Gyn-Obst-1917p578-579ectopic-transplant.pdf
4. Shettles L. B. Tubal embryo successfully transplanted in utero. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 20−26. Dostupné na: www.ajog.org/article/0002-9378%2890%2990794-8/pdf
5. Grudzinskas J. G. Treatment of ectopic pregnancy: ablate or relocate – the newest dilemma? Hum Reprod 1994; 9 (8): 1584. Dostupné na: https://academic.oup.com/humrep/article-abstract/9/8/1584/760980?redirectedFrom=fulltext