Jak zabránit progresi orgánového poškození u SLE

Nejde jen o aktivitu SLE

U SLE je třeba rozlišovat mezi aktivitou onemocnění, tedy reverzibilními projevy obvykle spojenými s aktivním zánětem, a orgánovým poškozením, které je nevratné. K akumulaci nevratného poškození v průběhu času může docházet i u pacientů s relativně nízkou aktivitou onemocnění. Vznik nevratného poškození je podmíněn nejen tíží SLE a přetrvávající aktivitou onemocnění, ale i komorbiditami, dalšími charakteristikami pacienta a toxicitou léčby.¹

Orgánové poškození se rozvíjí již od velmi časných stadií onemocnění. Podle údajů ze španělského registru RELESSER je akumulace poškození nejrychlejší v prvním roce od stanovení diagnózy.² V prvních 5 letech se nevratné poškození rozvine přibližně u poloviny pacientů (respektive u 28–56 % v různých kohortách).¹

Prevence orgánového poškození

Riziko nevratného poškození roste s aktivitou onemocnění,³ proto je snížení aktivity onemocnění jedním z cílů léčby SLE. Riziko akumulace orgánového poškození se snižuje s délkou trvání remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění (LDA –⁠ low disease activity).^{4, 5} Je však třeba mít zároveň na paměti, že běžně dostupná a nejrychleji fungující modalita léčby –⁠ systémová kortikoterapie –⁠ se na vzniku poškození významně podílí s narůstající dávkou a délkou.⁷

Z těchto pozorování vychází koncept chorobu modifikující léčby (DMT –⁠ disease modifying therapy) SLE. Podle pracovní definice mezinárodního expertního panelu, publikované v roce 2022, vyžaduje modifikace přirozeného průběhu SLE minimalizaci aktivity onemocnění s co nejmenší toxicitou léčby a zároveň zpomalení či zastavení progrese orgánového poškození (v případě lupusové nefritidy /LN/ prevence progrese k terminálnímu selhání ledvin).⁸

Chorobu modifikující léčba

Aby mohla být považována za DMT, měla by daná terapeutická modalita vést k významnému snížení aktivity onemocnění a počtu těžkých vzplanutí, umožnit snížení dávky kortikosteroidů a/nebo imunosupresiv a bránit poškození orgánů. Potvrzený vliv na modifikaci onemocnění mají léčiva, při jejichž užívání nedochází ani po více než 5 letech k žádné změně v indexu hodnotícím poškození (SDI) nebo k opožděné progresi onemocnění.⁸

V současnosti 5leté kritérium pro potvrzenou modifikaci choroby u nerenálních forem SLE splňuje monoklonální protilátka belimumab, která inhibuje přežití B lymfocytů⁹ a disponuje robustními údaji z klinických hodnocení.^{10, 11} Antimalarikum hydroxychlorochin je do kategorie potvrzených DMT zařazeno na základě dlouhodobé klinické zkušenosti. Dvouletá kritéria splňuje i anifrolumab −⁠ protilátka cílená na signální dráhu interferonu 1, u níž však zatím 5letá data nejsou k dispozici (viz obr.).¹²

Obr.  Hodnoticí matice kritérií pro DMT u jednotlivých modalit používaných pro léčbu nerenálního SLE¹²

Belimumab snižuje riziko orgánového poškození

Analýza dlouhodobé účinnosti belimumabu ve srovnání se standardní léčbou byla provedena s využitím dat od 259 pacientů z otevřeného prodloužení registrační studie BLISS a 706 nemocných dlouhodobě sledovaných v rámci Torontské lupusové kohorty. Pomocí propensity score se na základě 17 známých proměnných podařilo v poměru 1 : 1 přiřadit 179 účastníků z každé skupiny.¹⁰

U pacientů léčených belimumabem byla ve srovnání s přiřazenými kontrolami pozorována o 61 % nižší pravděpodobnost progrese poškození orgánů během 5 let sledování (poměr rizik [HR] 0,391; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,253–0,605; p < 0,001).¹⁰

Léčba k cíli

Zásadní strategií pro snížení rizika orgánového poškození je vědomé a racionální užívání principu léčby k cíli (T2T –⁠ treat-to-target). Při této strategii je prvním krokem navození remise či LDA a poté udržení tohoto stavu za současné minimalizace nežádoucích vedlejších účinků terapie. Pokračuje se snížením dávky kortikosteroidů, se snahou o jejich úplné vysazení, a následně se redukuje dávka imunosupresiv. V průběhu léčby se s využitím validovaných nástrojů pravidelně sleduje a zaznamenává aktivita onemocnění. Terapie je vedena s ohledem na aktivitu onemocnění, komorbidity a další individuální faktory konkrétního pacienta.¹³

Závěr

Cílem léčby SLE by měla být minimalizace aktivity onemocnění s nejnižší možnou toxicitou spojenou s léčbou a zpomalení nebo prevence progrese poškození orgánů. U nerenální formy onemocnění splňují kritéria modifikace onemocnění hydroxychlorochin, belimumab a zřejmě i anifrolumab. Pro snížení rizika orgánového poškození je zásadní terapeutická strategie podle principů léčby k cíli.¹⁴

(este)

Zdroje:
1. Rua-Figueroa Fernández de Larrinoa Í., Lozano M. J. C., Fernández-Cid C. M. et al. Preventing organ damage in systemic lupus erythematosus: the impact of early biological treatment. Expert Opin Biol Ther 2022; 22 (7): 821–829, doi: 10.1080/14712598.2022.2096406.
2. Altabás-González I., Rua-Figueroa I., Mouriño C. et al. Damage in a large systemic lupus erythematosus cohort from the Spanish Society of Rheumatology Lupus Registry (RELESSER) with emphasis on the cardiovascular system: a longitudinal analysis. Lupus Sci Med 2024; 11 (2): e001064, doi: 10.1136/lupus-2023-001064.
3. Lopez R., Davidson J. E., Beeby M. D. et al. Lupus disease activity and the risk of subsequent organ damage and mortality in a large lupus cohort. Rheumatology 2012; 51 (3): 491–498, doi: 10.1093/rheumatology/ker368.
4. Golder V., Kandane-Rathnayake R., Li N. et al.; Asia Pacific Lupus Collaboration. Association of sustained lupus low disease activity state with improved outcomes in systemic lupus erythematosus: a multinational prospective cohort study. Lancet Rheumatol 2024; 6 (8): e528–e536, doi: 10.1016/S2665-9913(24)00121-8.
5. Pitsigavdaki S., Nikoloudaki M., Garantziotis P. et al. Pragmatic targets for moderate/severe SLE and their implications for clinical care and trial design: sustained DORIS or LLDAS for at least 6 months is sufficient while their attainment for at least 24 months ensures high specificity for damage-free progression. Ann Rheum Dis 2024; 83 (4): 464–474, doi: 10.1136/ard-2023-224919. 
7. Gladman D. D., Urowitz M. B., Rahman P. et al. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30 (9): 1955–1959.
8. van Vollenhoven R., Askanase A. D., Bomback A. S. et al. Conceptual framework for defining disease modification in systemic lupus erythematosus: a call for formal criteria. Lupus Sci Med 2022; 9 (1): e000634, doi: 10.1136/lupus-2021-000634.
9. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
10. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Organ damage in patients treated with belimumab versus standard of care: a propensity score-matched comparative analysis. Ann Rheum Dis 2019; 78 (3): 372–379, doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214043.
11. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Comparative analysis of long-term organ damage in patients with systemic lupus erythematosus using belimumab versus standard therapy: a post hoc longitudinal study. Lupus Sci Med 2020; 7 (1): e000412, doi: 10.1136/lupus-2020-000412.
12. Askanase A. D., Furie R. A., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11 (1): e001124, doi: 10.1136/lupus-2023-001124.
13. Gatto M., Zen M., Iaccarino L., Doria A. New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management. Nat Rev Rheumatol 2019; 15 (1): 30–48, doi: 10.1038/s41584-018-0133-2.
14. Závada J. Jak zabránit progresi orgánových poškození u SLE. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, 13. 11. 2025 Praha.