Mezi nejčastěji předepisované dlouhodobě působící opioidy v terapii chronické bolesti patří morfin, oxykodon, metadon a transdermální fentanylové náplasti. Akumulace aktivních metabolitů morfinu a oxykodonu však může zvýšit riziko nežádoucích účinků terapie. Dávkování metadonu je u pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin komplikované, mezi potenciální vedlejší účinky léčby patří prodloužení intervalu QTc a riziko srdečních arytmií.
Fentanyl je naproti tomu metabolizován v játrech na neaktivní metabolity a poté eliminován převážně ledvinami. Pacienti s poruchou ledvin musejí být pečlivě sledování a dávku je nutné stanovit individuálně dle jejich stavu, současně je nutné pečlivě sledovat známky toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávku. V současnosti existují limitované důkazy svědčící pro úspěšné krátkodobé použití subkutánního a intravenózního fentanylu u hemodialyzovaných pacientů. Studie zabývající se bezpečností chronické terapie transdermálním fentanylem u hemodialyzovaných pacientů však chybějí. Na druhé straně bývají publikované zajímavé kazuistiky, které nabízejí podporu pro tyto postupy přímo z klinické praxe.
40letá pacientka v konečném stadiu onemocnění ledvin (na hemodialýze) a se srpkovitou anémií byla hospitalizována pro bolesti způsobené vazookluzivní krizí. Bolesti se nepodařilo tlumit podáváním metadonu v dávce 20 mg p. o. každých 8 hodin a hydromorfonem dle potřeby v dávce 1 mg i. v. každé 2 hodiny. Metadon musel být vysazen 13. den hospitalizace pro rozvoj myoklonu.
Následně byl k hydromorfonu přidán transdermální fentanyl v náplastech v dávce 50 μg/hod. Během 3 dnů terapie došlo k poklesu skóre bolesti hodnocené na 10bodové vizuální analogové škále (VAS) z 8–10 na 6–8. Spontánní saturace kyslíkem byla > 96 % a pacientka byla bdělá (skóre sedace ≤ 1).
Do ambulantní péče byla pacientka propuštěna s transdermálním fentanylem v dávce 75 μg/hod a hydromorfonem v dávce 4 mg p. o. každé 4 hodiny. V následujících 3 letech při pokračující dialýze došlo k postupnému zvýšení dávky fentanylu na 500 μg/hod, aniž by se objevily významné nežádoucí účinky.
28letý pacient v konečném stadiu onemocnění ledvin (na hemodialýze) a se srpkovitou anémií byl hospitalizován z důvodu vazookluzivní krize. Dříve u něj bylo zaznamenáno prodloužení intervalu QTc při užívání metadonu.
Nyní byl nasazen transdermální fentanyl v náplastech v dávce 50 μg/hod, spolu s i. v. hydromorfonem. Během terapie došlo k poklesu skóre bolesti hodnocené na 10bodové VAS z 8–10 na 6–8. Spontánní saturace kyslíkem byla > 97 % a pacient byl bdělý (skóre sedace ≤ 1).
Pacient byl propuštěn do ambulantní péče s transdermálním fentanylem v dávce 50 μg/hod a hydromorfonem v dávce 4 mg p. o. každé 4 hodiny při bolestech. Během následující hospitalizace s měsíčním odstupem mu byla zvýšena dávka fentanylu na 100 μg/hod. Fentanylové náplasti užíval následující 3 měsíce při pokračující dialýze.
Uvedené kazuistiky ukazují, že v analgetické léčbě hemodialyzovaných pacientů lze úspěšně využít transdermální fentanyl ve vysokých dávkách, a to i po dobu několika měsíců až několika let, bez rozvoje významných nežádoucích účinků léčby.
(holi)
Zdroj: Han J., Saraf S. L., Gordeuk V. R., Gowhari M. Safety of chronic transdermal fentanyl use in patients receiving hemodialysis. Am J Health Syst Pharm 2016; 73 (13): 947–948, doi: 10.2146/ajhp150748.
