Zmíněný registr vypovídá například o vztahu různých klasifikací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a její fenotypizace k riziku úmrtí s touto chorobou. Podrobnosti na toto téma si připravil MUDr. Kristián Brat, Ph.D., z Kliniky nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno.
Fenotyp je − jak známo − soubor definovatelných charakteristik jedince nebo nemoci, např. emfyzém u CHOPN. Klasifikace různých fenotypů CHOPN má za účel přesnější popis rysů nemoci u dané osoby, a tím lepší individualizaci léčebného plánu a v jejím důsledku zmírnění symptomů, zlepšení kvality života a snížení mortality.
Jak uvedl přednášející, mnohé výzkumné týmy si dlouhodobě kladou otázku, zda existuje souvislost mezi fenotypy CHOPN a rizikem úmrtí u pacientů s touto diagnózou. Publikována byla řada prací na toto téma, přičemž pojítkem mezi nimi je fakt, že jejich autoři obvykle vycházeli ze španělské klasifikace CHOPN, a nikdo zatím nepoužil fenotypizaci českou. Češi si proto dali za cíl zhodnotit vliv přítomnosti českých fenotypů a jejich kombinací na dlouhodobou mortalitu. Kromě toho chtěli porovnat prognostické vlastnosti alternativních klasifikačních systémů (GOLD skupiny A–D a stadia I–IV, španělské fenotypy) a určit, které jednotlivé faktory podmiňují vyšší riziko úmrtí v české kohortě.
Za tímto účelem použili prospektivní data 720 pacientů z registru CHOPN, do nějž je zapojeno celkem 14 center. Analýza byla provedena během 5letého sledování většiny této kohorty (nábor pacientů probíhal v letech 2013–2016).
U některých fenotypů bylo skutečně zjištěno významně vyšší riziko úmrtí, konkrétně se jednalo o fenotypy BCO (poměr rizik [HR] 1,425; p = 0,045), frekventní exacerbace (HR 1,58; p < 0,001), plicní kachexie (HR 2,262; p < 0,001) a emfyzému (HR 1,786; p = 0,015). Souběh astmatu a CHOPN naopak mortalitu snížil (HR 0,17; p = 0,005), jedná se tedy o protektivní faktor.
Přednášející připomněl, že v minulosti se riziko odhadovalo podle hodnoty jednosekundové vitální kapacity plic (FEV1), novější nástroje k predikci rizika úmrtí potom představují kompozitní prognostické indexy (BODE, CADOT, ADO).
Česká data tedy ukazují, že i přítomnost fenotypů může mít prognostický význam − zejména se to týká kachexie a emfyzému. Kombinací více fenotypů (emfyzém + kachexie + frekventní exacerbace) u téhož pacienta se riziko úmrtí výrazně amplifikuje. Emfyzém, kachexie a frekventní exacerbace jsou známy jako rizikové faktory i z jiných prací.
Nelze-li fenotypy spolehlivě stanovit (např. není-li k dispozici CT vyšetření), může jednoduchou, zástupnou informaci o vysokém riziku poskytnout i přítomnost kombinace FEV1 < 40 % + kachexie nebo FEV1 < 40 % + srdeční selhání. „Na takovéto pacienty je potřeba dávat velký pozor, snažit se u nich o maximální individualizaci léčby a postarat se o ně co nejlépe,“ apeloval dr. Brat s připomenutím, že srdeční selhání je u pacientů s CHOPN jednou z nejčastějších příčin úmrtí.
Lze tedy uzavřít, že s vysokým mortalitním rizikem by se mělo počítat u pacientů s kombinací fenotypů emfyzém + kachexie + frekventní exacerbace, případně u těch, kteří mají FEV1 < 40 % a k tomu buď plicní kachexii, nebo srdeční selhání.
Z registru CHOPN lze pochopitelně vyčíst i řadu údajů o používané léčbě a její úspěšnosti. Některá data tohoto druhu zobecnil ve své přednášce MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D., z Kliniky plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc.
Český registr pacientů s CHOPN eviduje údaje 784 osob s touto diagnózou, které mají FEV1 ≤ 60 % náležité hodnoty (postbronchodilatační) a léčí se v některém ze 14 zapojených center napříč republikou. Na základě dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) o celkovém počtu pacientů dispenzarizovaných pro CHOPN (v roce 2015 se v Česku jednalo o 249 454 osob) a o podílu jednotlivých stadií CHOPN v celkové české populaci s touto diagnózou lze konstatovat, že do registru je zahrnuto asi 1 % pacientů, kteří trpí CHOPN v takové tíži, jíž se zmíněná databáze věnuje. Podle názoru přednášejícího se už jedná o vzorek poměrně reprezentativní a určité zobecnění na jeho základě lze provést.
Česká klasifikace rozlišuje 6 různých fenotypů CHOPN, přičemž 1 pacient může mít i jejich kombinaci. Tím, že počítá s překryvem fenotypů, je český přístup celosvětově unikátní. „Ostatní přístupy, například španělský, rozlišují pacienty tak, že mají buď jeden fenotyp, nebo jiný, ale nemohou se překrývat. V českém mohou, což umožňuje multidimenzionální nebo ,barevnější‘ přístup k heterogenitě CHOPN,“ popsal dr. Zatloukal.
Podle zjištění z registru jsou daleko nejčastější bronchitický (417 ze 784 pacientů) a emfyzematózní fenotyp (404 ze 784), za nimi následuje fenotyp frekventních exacerbací (168 z 784 jedinců) a poté překryv astmatu a CHOPN (ACO; 95 ze 784). Nejméně četné jsou kachektický fenotyp (58 ze 784) a překryv bronchiektázie a CHOPN (BCO; 39 ze 784).
Z léčebných možností se nejčastěji využívají dlouhodobě působící antagonisté muskarinových receptorů (LAMA; 67,1 %), což odpovídá mezinárodním doporučeným postupům včetně guidelines GOLD. Za nimi následují teofylin (48,1 %), dlouhodobě působící β2-agonisté (LABA; 46,7 %), fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů (IKS) + LABA (33,9 %), mukolytika (22,7 %), IKS podávané samostatně (18,9 %) a roflumilast (11,1 %). Velmi málo se používají systémové KS (4,3 %) a antibiotika (1,7 %).
Český přístup zdůrazňující heterogenitu CHOPN zohledňuje podtypy fenotypů a podle toho stanovuje terapeutický postup (schéma algoritmu léčby stabilní CHOPN − viz Zatloukal et al., Biomed Pap 2020).
Z registru vyplývá, že doporučovaná fenotypově specifická léčba se používá častěji u pacientů s vyjádřeným fenotypem než u těch, kteří daný fenotyp neměli. Kromě toho je fenotypově specifická léčba v Česku u pacientů s vyjádřeným fenotypem sice preferovaná, podle dat z registru se však zdá, že není podávána všem vhodným osobám (s výjimkou fixní kombinace IKS + LABA u častých exacerbátorů). „Působí to dojmem, že víme, jak vypadá fenotypově specifická terapie, snažíme se tato doporučení dodržovat a používat je u každého příslušného fenotypu, ale mnohem důslednější jsme u pacientů, kteří jsou v horším zdravotním stavu, kde je mnohem naléhavější, aby léčba byla dobře účinná,“ postřehl přednášející.
Rovněž se ukázalo, že fenotypově specifická léčba zřejmě příznivě ovlivňuje četnost exacerbací. U některých fenotypů byl totiž zaznamenán jejich větší úbytek v případě nasazení této terapeutické strategie.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
Zdroje:
1. Brat K. Vztah různých klasifikací CHOPN a fenotypizace k riziku úmrtí s CHOPN. XXV. hradecké pneumologické dny, 29. dubna 2021.
2. Zatloukal J. Jak skutečně léčíme pacienty s CHOPN – výsledky registru pacientů s pokročilou CHOPN. XXV. hradecké pneumologické dny, 29. dubna 2021.
3. Zatloukal J., Brat K., Neumannová K. et al. Chronic obstructive pulmonary disease − diagnosis and management of stable disease; a personalized approach to care, using the treatable traits concept based on clinical phenotypes. Position paper of the Czech Pneumological and Phthisiological Society. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2020 Dec; 164 (4): 325−356, doi: 10.5507/bp.2020.056.
