Přínos předoperačního zahájení tromboprofylaxe u pacientů podstupujících resekci jater

Tromboprofylaxe při resekci jater

Resekce jater je relativně běžná operace prováděná převážně z důvodu primárních nádorů nebo metastatického zasažení. Zákrok je spojen s rizikem VTE i krvácení. VTE je významná preventabilní příčina prodloužené hospitalizace, morbidity i mortality. Primárním opatřením je tromboprofylaxe, která ale může zvýšit riziko pooperačního krvácení. Poměr mezi rizikem VTE a krvácením může ovlivnit načasování zahájení tromboprofylaxe.

V univerzitní nemocnici v Helsinkách se při resekci jater do konce roku 2015 zahajovala tromboprofylaxe po operaci, od ledna 2016 před operací. Autoři využili retrospektivní data osob operovaných na tomto pracovišti k porovnání incidence VTE a krvácivých komplikací v závislosti na předoperačním/pooperačním zahájení tromboprofylaxe.

Metodika a průběh studie

Použity byly elektronické záznamy pacientů operovaných od ledna 2014 do prosince 2017. U skupiny se zahájením tromboprofylaxe před resekcí jater (převážně operované v letech 2016–2017) byla aplikována s.c. injekce 40 mg enoxaparinu večer před operací (v 19.00–21.00 hod). V obou skupinách dostali pacienti první pooperační dávku enoxaparinu 20–80 mg (podle tělesné hmotnosti) za 4–6 hodin po operaci a poté 1× denně mezi 6. a 8. hodinou večerní až do uplynutí 3 týdnů od propuštění z nemocnice. Enoxaparin byl preferovaným léčivem, nicméně v případě klinické potřeby mohly být použity i jiné látky (tinzaparin, dalteparin).

VTE byla definována jako pooperační plicní embolie (PE), hluboká žilní trombóza (DVT) nebo trombóza portální/mezenterické žíly. Primárním sledovaným parametrem byla incidence VTE během 30 dní po operaci. Sekundární sledované parametry zahrnovaly VTE během 6 měsíců po operaci, posthepatektomické krvácení během 30 dnů a 6 měsíců po operaci, pooperační komplikace během 30 dnů, délku hospitalizace, 30denní a 90denní mortalitu, posthepatektomické selhání jater během 30 dní, únik žluči během 30 dní a komplikace epidurální anestezie během 30 dní.

Hodnocená populace pacientů

Analyzovanou kohortu tvořilo 512 pacientů (259 se zahájením tromboprofylaxe po operaci a 253 před ní). Skupiny se významně nelišily z hlediska věku (průměrně 63 let), BMI (průměrně 26 kg/m²), komorbidit (průměrná hodnota Charlsonova indexu komorbidit /CCI/ 6,8), antitrombotické medikace, typu a rozsahu nádorového onemocnění a jeho předchozí léčby (většinou se jednalo o kolorektální karcinom, cholangiokarcinom nebo hepatocelulární karcinom); pouze ve skupině s předoperačním zahájením tromboprofylaxe bylo více pacientů s cirhózou. Mezi skupinami nebyl významný rozdíl ani z hlediska délky operace, podílu velkých resekcí a podílu extrahepatálních resekcí žlučových cest, s výjimkou častější laparoskopické hepatektomie ve skupině s tromboprofylaxí zahájenou před operací.

Výsledná zjištění

Incidence VTE během 30 dnů po operaci byla významně nižší ve skupině se zahájením tromboprofylaxe před jaterní resekcí: u 3 (1,2 %) vs. 25 (9,7 %) pacientů (poměr šancí [OR] 0,1123; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,0335–0,3769; p < 0,0001), a to zejména z důvodu nižší incidence PE: u 3 (1,2 %) vs. 24 (9,3 %) pacientů (p < 0,0001). Rozdíl v incidenci VTE byl významný i během 6 měsíců po operaci (4,7 vs. 12,7 %; p = 0,0014).

Výskyt posthepatektomického krvácení během 30 dnů byl v obou skupinách podobný: u 38 (15,0 %) pacientů se zahájením tromboprofylaxe před operací a u 36 (13,9 %) se zahájením tromboprofylaxe po operaci (p = 0,719). Srovnatelný byl i výskyt krvácení stupně B/C: u 7 (2,8 %), resp. 8 (3,5 %) pacientů (p = 0,651).

Srovnatelný výskyt byl zaznamenán rovněž u všech ostatních sledovaných parametrů, jako jsou komplikace (31,6 vs. 31,7 %), klinicky významné komplikace (stupně ≥ 2 dle Claviena−Dindy: 23,3 vs. 27,8 %), těžké komplikace (stupně ≥ 3 dle Claviena−Dindy: 7,1 vs. 7,3 %), výskyt posthepatektomického selhání jater, úniku žluči a komplikací epidurální anestezie, délka hospitalizace (medián 6 dní) a 90denní mortalita (1,2 vs. 0,4 %).

Závěr

Zahájení tromboprofylaxe před resekcí jater může podle této studie v porovnání s jejím zahájením až po operaci snížit incidenci pooperační VTE, aniž by ovlivnilo incidenci posthepatektomického krvácení.

(zza)

Zdroj: Ainoa E., Uutela A., Nordin A. et al. Pre -⁠ vs. postoperative initiation of thromboprophylaxis in liver surgery. HPB (Oxford) 2021; 23 (7): 1016−1024, doi: 10.1016/j.hpb.2020.10.018.