43letý muž byl hospitalizován v malé nemocnici pro covidovou pneumonii vyžadující umělou plicní ventilaci. Pro zhoršení stavu v důsledku bakteriální superinfekce byl přeložen na vyšší pracoviště. Neodkladně byl napojen cestou pravostranné femorální a jugulární žíly na venovenózní (V-V) ECMO. Tomu předcházelo bolusové intravenózní podání 6000 IU enoxaparinu a následně se pokračovalo v jeho kontinuálním podávání s cílem dosáhnout profylaktické hodnoty anti-Xa 0,4−0,6 IU/ml. Vzápětí došlo ke zlepšení hodnot krevních plynů.
5. den hospitalizace se u pacienta rozvinul spontánní pneumothorax vyžadující drenáž. Pro drobné krvácení do dýchacích cest bylo provedeno vyšetření funkce trombocytů přístrojem PFA 200 s COL/EPI i COL/ADP, kdy obě cartridge ukázaly významnou poruchu uzavíracího času − tedy obraz významné poruchy primární hemostázy. Sekundární hemostáza byla dle vyšetření ROTEM bez patologického nálezu. Krvácení bylo úspěšně léčeno von Willebrandovým faktorem a rekombinantním aktivovaným faktorem VII.
V důsledku postupného snižování sedace pacienta se objevily technické problémy s ECMO, proto bylo 8. den hospitalizace přistoupeno ke změně na VV-V ECMO (přidána kanyla cestou levé femorální žíly) a tím bylo dosaženo dostatečné oxygenace. 10. den byla, za kontinuální antikoagulační léčby, provedena tracheostomie bez krvácivých komplikací.
Pro mírné zlepšení plicních funkcí a zlepšení pacientovy spolupráce bylo 44. den rozhodnuto o návratu k původnímu V-V ECMO. 51. den hospitalizace byla zavedena bikavální kanyla cestou levé jugulární žíly a odstraněny byly původní pravostranné kanyly. Stav pacienta byl ovšem opět komplikován plicní infekcí a pravostranným srdečním selháním a 57. den bylo přidáno venoarteriální (V-A) ECMO cestou levostranných femorálních cév. Pacient byl tedy na dvou přístrojích ECMO zároveň. Antikoagulační léčba zůstávala beze změny.
Během dalších dní se pacient zotavil ze srdečního selhání, a proto mohlo být 65. den odpojeno V-A ECMO a následně 94. den i V-V ECMO. Z toho důvodu byla nahrazena kontinuální intravenózní léčba enoxaparinem jeho standardním subkutánním podáním v dávce 2× 40 mg/12 hod. Pro další zlepšování stavu bylo možné 112. den odstranit tracheostomickou kanylu.
Během hospitalizace nedošlo k významným, respektive život ohrožujícím krvácivým ani trombotickým komplikacím.
LMWH neinhibuje tvorbu trombinu. Pokud u pacienta dojde ke krvácení, prokoagulační terapie tedy může být efektivnější. Nefrakcionovaný heparin může mít paradoxně aktivační efekt na shlukování trombocytů, což by vysvětlovalo časté trombotické komplikaci při jeho užití. Nevýhodou LMWH je relativně dlouhý poločas a absence vysoce účinného antidota, byť lze použít protamin. Pro dobrý efekt i bezpečnost je klíčové udržení anti-Xa v rozmezí 0,4−0,6 IU/ml, kdy se zdá, že tato hladina je bezpečná pro prevenci krvácení.
Závěrem lze říci, že tento případ ukazuje možnost bezpečné antikoagulační terapie formou enoxaparinu jako alternativy k nefrakcionovanému heparinu u pacientů vyžadujících podporu ECMO.
(dape)
Zdroj: Durila M., Beroušek J., Vlasáková V., Vymazal T. Intravenous enoxaparin as alternative ECMO anticoagulation over a period of 94 days: a case report. J Cardiothorac Surg 2023 Apr 11; 18 (1): 137, doi: 10.1186/s13019-023-02226-0.
