Kterým pacientům se SLE nasadit biologickou léčbu?

Vysoká zátěž spojená se SLE

SLE je chronické onemocnění, které se v průběhu let vzhledem k akumulaci nevratného poškození často stává vysoce zatěžujícím. Autoprotilátky se objevují již před klinickou manifestací onemocnění a postižení orgánů narůstá nejen s perzistující aktivitou nemoci či opakovanými vzplanutími, ale i s kumulativní zátěží kortikoterapií a imunosupresivní léčbou. Prognózu SLE dále zhoršují komorbidity.^1–3

U pacientů se SLE pozorujeme vyšší celkovou mortalitu, která je částečně způsobená narůstajícím poškozením orgánů.^{4, 5} Kvalita života spojená se zdravím je u nemocných se SLE v porovnání s běžnou populací významně zhoršená.⁶

Terapeutické cíle zohledňují kvalitu života

S ohledem na akumulaci poškození je krátkodobým cílem léčby SLE dosažení nejnižší možné aktivity onemocnění a prevence vzplanutí. Jednou z nejčastějších komplikací SLE je lupusová nefritida (LN). Pozornost je tedy třeba věnovat i rozpoznání a léčbě postižení ledvin v časné fázi. Kontroly onemocnění je nutno dosáhnout s co nejnižší dávkou glukokortikoidů (GK). Pokud je to možné, snažíme se o jejich úplné vysazení.⁷

Z dlouhodobého hlediska je cílem léčby prevence poškození orgánů, kontrola komorbidit a působení na faktory s negativním vlivem na kvalitu života (například únavu). To vše by mělo vést k prodloužení dlouhodobého přežití pacientů v dobré kvalitě života.^{7, 8}

Standardní imunosuprese častokrát nestačí

Závažné vzplanutí aktivity SLE se může vyskytnout bez ohledu na typ imunosupresivní léčby. Sdružená data pacientů z kontrolních ramen registračních studií s belimumabem BLISS-52 a BLISS-76 ukázala, že během 52 týdnů sledování zažilo alespoň 1 závažné vzplanutí onemocnění 23,7 % pacientů, bez ohledu na typ standardní imunosupresivní terapie, kterou dostávali.^{9, 10} V ramenech s belimumabem bylo závažné vzplanutí pozorováno u 15,6 % pacientů (poměr rizik [HR] ve studii BLISS-52 0,57; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,39–0,85; HR ve studii BLISS-76 0,72; 95% CI 0,50–1,05).¹⁰

Pozorované výrazné snížení rizika vzplanutí po přidání belimumabu ke standardní terapii potvrdila italská kohortová studie se 466 pacienty léčenými v podmínkách reálné klinické praxe. Ve studii byl pozorován pozvolný nástup účinku belimumabu, přičemž 38,2 % pacientů, kteří nesplnili kritérium SRI-4 (Systemic Lupus Erythematosus Responder Index 4) po 6 měsících léčby, jej dosáhlo po 12 měsících.¹¹

Chorobu modifikující léčba

V kontextu SLE jsou za chorobu modifikující považována léčiva, která jsou schopna minimalizovat aktivitu onemocnění s co nejmenší toxicitou a zabránit progresi orgánového poškození nebo jej zpomalit. O konceptu chorobu modifikující terapie u extrarenálních manifestací SLE či u lupusové nefritidy se můžete více dozvědět v našich předchozích článcích.

V současnosti jsou jedinými modalitami, jež splňují tuto definici, hydroxychlorochin (na základě dlouhodobých zkušeností) a belimumab (na základě údajů z robustních randomizovaných klinických hodnocení).¹²

Srovnání dat 179 pacientů léčených belimumabem v rámci otevřeného prodloužení registrační studie BLISS s kontrolní kohortou přiřazenou dle propensity score v rámci registru Toronto Lupus Cohort ukázalo 61% snížení pravděpodobnosti orgánového poškození při léčbě belimumabem oproti standardní imunosupresi (HR 0,39; 95% CI 0,25–0,61; p < 0,001).¹³

Které skupiny pacientů profitují z belimumabu nejvíce?

Podle dostupných údajů z provedených studií patří mezi prediktory klinické odpovědi na belimumab vysoká aktivita onemocnění (SLEDAI ≥ 10), zasažení muskuloskeletálních či mukokutánních domén, aktivní LN, relabující-remitující průběh, aktivní sérologie (nízké hladiny C3/C4, vysoká hladina dsDNA) a některé imunologické parametry (obohacení populace časných B lymfocytů aj.). Vyšší pravděpodobnost odpovědi na léčbu byla zaznamenána u nekuřáků, u jedinců s dosud nízkým orgánovým poškozením a u pacientů léčených hydroxychlorochinem nebo s vysokou vstupní dávkou GK (≥ 7,5 mg/den).⁸

Belimumab u dětí

Pediatrická forma SLE, jež bývá nejčastěji diagnostikována u dívek kolem 12. roku věku, se vyznačuje závažnějším průběhem než u dospělých, s vyšším výskytem agresivního onemocnění ledvin a vyšší úmrtností upravenou podle věku. Často vyžaduje podání vyšších dávek GK a někdy také imunosupresiv. Oba typy léčby přitom mohou mít významné vedlejší účinky, zejména s ohledem na tělesný růst.^{8, 14}

Belimumab snižuje aktivitu onemocnění i v pediatrické populaci.¹⁵ Na léčbu belimumabem přidanou ke standardní terapii odpovědělo (dle kritérií SRI-4) během 52 týdnů 53 % léčených dětí ve věku 5–17 let (n = 53), oproti 44 % nemocných léčených pouze standardní terapií (n = 40). Riziko závažného vzplanutí u dětí léčených belimumabem bylo o 64 % nižší než v kontrolním rameni.¹⁶

Závěr

Dr. Skácelová shrnula, že belimumab by měl být v léčbě SLE nasazen časně, pokud to lze. Vhodný je zejména u pacientů s relabujícím onemocněním, aktivní sérologií, případně renální manifestací. V současnosti představuje jedinou modalitu s chorobu modifikujícím účinkem prokázaným v rámci dlouhodobého sledování v randomizovaných klinických hodnoceních.

(este)

Zdroje:
1. Yee C.‑S., Su L., Toescu V. et al. Birmingham SLE cohort: outcomes of a large inception cohort followed for up to 21 years. Rheumatology 2015; 54 (5): 836–843, doi: 10.1093/rheumatology/keu412.
2. Yurkovich M., Vostretsova K., Chen W., Aviña‑Zubieta J. A. Overall and cause‑specific mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a meta‑analysis of observational studies. Arthritis Care Res 2014; 66 (4): 608–616, doi: 10.1002/acr.22173.
3. Urowitz M. B., Gladman D. D., Ibañez D. et al. Effect of disease activity on organ damage progression in systemic lupus erythematosus: University of Toronto lupus clinic cohort. J Rheumatol 2021; 48 (1): 67–73, doi: 10.3899/jrheum.190259.
4. Murimi‑Worstell I. B., Lin D. H., Nab H. et al. Association between organ damage and mortality in systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta‑analysis. BMJ Open 2020; 10 (5): e031850, doi: 10.1136/bmjopen‑2019‑031850.
5. Rahman P., Gladman D. D., Urowitz M. B., et al. Early damage as measured by the SLICC/ACR damage index is a predictor of mortality in systemic lupus erythematosus. Lupus 2001; 10 (2): 93–96, doi: 10.1191/096120301670679959.
6. Gu M., Cheng Q., Wang X. et al. The impact of SLE on health‑related quality of life assessed with SF‑36: a systemic review and meta‑analysis. Lupus 2019; 28 (3): 371–382, doi: 10.1177/0961203319828519.
7. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83 (1): 15–29, doi: 10.1136/ard‑2023‑224762.
8. Skácelová M. Komu nasadit biologickou léčbu? 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.
9. Petri M. A., van Vollenhoven R. F., Buyon J. et al. Baseline predictors of systemic lupus erythematosus flares: data from the combined placebo groups in the phase III belimumab trials. Arthritis Rheum 2013; 65 (8): 2143–2153, doi: 10.1002/art.37995.
10. Brunner H. I., Abud-Mendoza C., Mori M. et al. Efficacy and safety of belimumab in paediatric and adult patients with systemic lupus erythematosus: an across-study comparison. RMD Open 2021; 7 (3): e001747, doi: 10.1136/rmdopen-2021-001747.
11. Gatto M., Saccon F., Zen M., et al. Early disease and low baseline damage as predictors of response to belimumab in patients with systemic lupus erythematosus in a real-life setting. Arthritis Rheumatol 2020; 72 (8): 1314–1324, doi: 10.1002/art.41253.
12. Askanase A. D., Furie R. A., Dall'Era M. et al. Disease‑modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11 (1): e001124, doi: 10.1136/lupus‑2023‑001124.
13. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Organ damage in patients treated with belimumab versus standard of care: a propensity score‑matched comparative analysis. Ann Rheum Dis 2019; 78 (3): 372–379, doi: 10.1136/annrheumdis‑2018‑214043.
14. Wilkinson M. G. L., Rosser E. C. B cells as a therapeutic target in paediatric rheumatic disease. Front Immunol 2019; 10 : 214, doi: 10.3389/fimmu.2019.00214.
15. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
16. Brunner H. I., Abud-Mendoza C., Viola D. O. et al. Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus: results from a randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2020; 79 (10): 1340–1348, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217101.