Léčba těžkých forem OCD probíhá obvykle pomocí psychoterapie, psychofarmak nebo elektrokonvulzivních metod. V některých případech však nemusí být ani po vyzkoušení všech standardních postupů efekt léčby dostatečný. Ze zahraničních studií vyplývá, že jedinou možností pro pacienty s těžkým, dlouhodobým a na léčbu nereagujícím onemocněním je hluboká mozková stimulace (DBS − deep brain stimulation).
Hluboká mozková stimulace je běžnou metodou zejména u neurologických diagnóz, například Parkinsonovy choroby či esenciálního třesu. Do vybraných mozkových struktur jsou při ní implantovány velmi tenké elektrody, které jsou napojeny na neurostimulátor uložený pod kůží na hrudníku. Pomocí jemných elektrických impulzů přístroj moduluje funkci mozkových okruhů zodpovědných za vznik onemocnění. „Operační postup je vždy identický a rozdíl je pouze v cílovém jádru dle typu onemocnění. DBS je součástí doporučeného postupu ve světě v léčbě těžké refrakterní OCD i jiných psychiatrických onemocnění. Jedná se vždy o poslední linii léčby po vyčerpání konzervativní terapie,“ upřesňuje docent Krahulík.
Důkazy o využití DBS v psychiatrii se týkají malých souborů pacientů s těžkou depresivní poruchou, poruchou příjmu potravy nebo třeba Tourettovým syndromem.
V Psychiatrické léčebně Šternberk byl dlouhodobě hospitalizován 42letý pacient s OCD, u něhož onemocnění nereagovalo na rozsáhlé kombinace psychofarmak, psychoterapii ani na elektrokonvulzivní léčbu. Jeho stav se zhoršoval a rituály a obsese zabíraly i několik hodin denně, což omezovalo jeho běžný život. Podle jeho ošetřujícího klinického psychologa Mgr. Tomáše Spáčila nebylo možné ho v těžších obdobích nemoci uložit na lůžko, celou noc trávil sezením v jídelně oddělení.
„Na základě společné konzultace s kolegy ze Šternberka jsme vyhodnotili, že pacient splňuje kritéria pro možnost použití hluboké mozkové stimulace. V souladu se zkušenostmi světových léčebných center jsme implantovali elektrody do ventrální části capsula interna a striatum ventrale. Tato oblast tvoří klíčový uzel mozkových okruhů odpovědných za vznik obsesí, nutkavých rituálů a úzkosti. Stimulace těchto drah může snížit jejich nadměrnou aktivitu, a tím zmírnit projevy onemocnění,“ vysvětluje David Krahulík.
„Obecně se jedná o nízce rizikovou operaci. Celková trajektorie je plánována po milimetrech, abychom se vyhnuli cévním strukturám a zabránily případnému krvácení, což je nejobávanější, ale velice vzácná komplikace výkonu. Mezi další komplikace patří infekce, brnění v končetinách nebo oslabení končetiny při stimulaci. Jedná se však o reverzibilní výkon a komplikace by tedy měly odeznít s úpravou stimulačních parametrů,“ doplňuje neurochirurg.
„Jedná se o první výkon v Česku s využitím DBS v psychiatrické indikaci, proto zatím platí pouze obecné somatické kontraindikace výkonu. Z DBS u neurologických onemocnění víme, že těžká depresivní porucha je kontraindikací DBS u Parkinsonovy choroby. U té však stimulujeme jiné jádro, a tato kontraindikace tedy nemusí platit u OCD,“ připomíná docent Krahulík.
Po zhojení ran po operaci (asi po měsíci) byla zahájena stimulace, která byla poté upravována do co nejlepšího klinického efektu. Bez několikatýdenní fáze ladění stimulace se celý proces neobejde. „U psychiatrických diagnóz je tato fáze obzvlášť důležitá, protože správné nastavení se hledá postupně a efekt můžeme sledovat až za určitou dobu. Jelikož se jedná o našeho prvního pacienta, sami jsme sledovali s očekáváním vývoj jeho klinického stavu. Úprava parametrů stimulace probíhala vždy s měsíčním intervalem a byla vyhodnocena psychologem za hospitalizace. Klinické zlepšení jsme začali pozorovat mezi 3. a 6. měsícem od operace,“ zdůrazňuje neurochirurg.
Predikovaná úspěšnost zákroku ve zlepšení klinického stavu pacienta s OCD dle literatury dosahuje 60–70 %. „Pacient byl už dlouhodobě hospitalizován a jeho stav je výrazně chronický, takže jsme nepředpokládali, že by mohl být zcela vyléčen. Naším cílem bylo především zlepšení kvality jeho života. Po aplikaci hluboké mozkové stimulace se sice jeho stav dočasně zhoršil, ale aktuálně je již znatelně lepší. Jím prováděné rituály netrvají tak dlouho, muž v doprovodu chodí ven, a pokud to jeho stav dovolí, navštěvuje i tělocvičnu, kde předtím nebyl řadu let,“ uzavírá David Krahulík.
Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz
