Asi u poloviny pacientů se systémovým lupusem erythematodes (SLE) se manifestuje lupusová nefritida (LN) s potenciálem progrese do konečného stadia renálního selhání (ESRD). Podle dat z observačních studií dosáhne na standardní indukční léčbě (cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, azathioprin či rituximab) během 2 let remise (definované jako dosažení normálních hodnot sérového kreatininu a hladiny proteinů v moči ≤ 0,5 g/24 hod) jen okolo 60 % pacientů s LN. U třetiny z nich však v průběhu následujících 11,5 roku dojde k opětovnému vzplanutí, které je spojené s vyšším rizikem progrese do pokročilého chronického onemocnění ledvin (CKD).1
Chorobu modifikující léčba (DMT) SLE a LN by měla být schopná ovlivnit přirozený průběh onemocnění tak, aby se dosáhlo minimalizace aktivity nemoci a zpomalení či prevence progrese do ESRD s minimem nežádoucích účinků terapie.2 Aby bylo možné hodnotit účinky jednotlivých terapeutických modalit, navrhla mezinárodní expertní skupina matici kritérií pro hodnocení modifikace onemocnění z hlediska aktivity choroby a orgánového poškození specificky pro ledviny. O chorobu modifikující léčbě extrarenálního onemocnění pojednává jeden z našich předchozích článků, matice specifických kritérií pro LN byla nedávno publikována v časopisu Rheumatology and Therapy.1
Chorobu modifikující potenciál by měl být hodnocen ve 3 časových bodech – po 1 roce léčby, v období 2.–5. roku a po > 5 letech. V 1. roce terapie by mělo být dosaženo významného zlepšení poměru proteinů a kreatininu v moči (uPCR) nebo indexu renální aktivity dle biopsie, minimalizace poklesu odhadované glomerulární filtrace (eGFR), tj. pokles nejvýše o 30 %, významné redukce renálního vzplanutí a také snížení dávek kortikosteroidů.
Ve 2.–5. roce by mělo přetrvávat zlepšení uPCR, měl by být minimalizován pokles eGFR (≤ 30 %), snížen počet renálních vzplanutí a relapsů a mělo by přetrvávat snížení dávky kortikosteroidů či imunosupresiv. Po 5 letech DMT by nemělo dojít k žádné změně ani opožděné progresi dle skóre SDI (SLE Damage Index) a terapie by měla zpomalit či zabránit progresi do ESRD nebo dvojnásobení hladiny sérového kreatininu.
Autoři přehledu zhodnotili celkem 16 běžně používaných léků na základě údajů z 27 klinických studií, 20 observačních studií a dlouhodobých zkušeností z klinické praxe. Jednalo se o antimalarika, glukokortikoidy, imunosupresiva, kalcineurinové inhibitory a biologické léky. Výsledky analýzy přehledně shrnuje grafika níže.
Obr. Hodnoticí matice kritérií pro DMT u jednotlivých modalit používaných pro léčbu LN1
Autoři studie podotýkají, že provést hodnocení na základě definovaných kritérií nebylo jednoduché vzhledem k nekonzistentní metodice zahrnutých studií, jež hodnotily různé populace pacientů, různé kombinace léčiv a navíc měly různě definovanou terapeutickou odpověď.
Všechny léky splnily v některém časovém bodě hodnocení alespoň 1 z kritérií DMT. Modifikace onemocnění po dobu přesahující 5 let mohla být potvrzena pouze u cyklofosfamidu, a to na základě dlouhodobých zkušeností s touto léčbou.
Je velmi pravděpodobné, že i několik dalších léků má potenciál DMT, pro potvrzení však bude potřebný další výzkum, neboť zatím chybějí data z dlouhodobého sledování. Například monoklonální protilátka belimumab, která blokuje přežití B lymfocytů,3 splnila 7 z 8 kritérií DMT pro prvních 5 let léčby, ale dosud není k dispozici dostatek dat o SDI či progresi do ESRD u populace s LN po > 5 letech. To je dáno i tím, že indikaci pro léčbu LN belimumab získal teprve v roce 2020.1
Na základě dostupné literatury je možno potvrdit chorobu modifikující účinek cyklofosfamidu v léčbě LN. Je velmi pravděpodobné, že tento účinek mají i další terapeutické modality, pro formální potvrzení však bude třeba nasbírat data z dlouhodobých studií. Z cílených léčiv splnil nejvíce kritérií belimumab, který má prokázaný chorobu modifikující účinek u nerenální formy SLE.4 Příznivé výsledky v 1.–5. roce léčby LN i data z dlouhodobých sledování pacientů se SLE tak nepřímo naznačují chorobu modifikující potenciál této monoklonální protilátky rovněž u pacientů s LN.1
(este)
Zdroje:
1. Askanase A. D., Furie R., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in lupus nephritis: a narrative review evaluating currently used pharmacologic agents. Rheumatol Ther 2025 Jun; 12 (3): 421–434, doi: 10.1007/s40744-025-00752-y.
2. van Vollenhoven R., Askanase A. D., Bomback A. S. et al. Conceptual framework for defining disease modification in systemic lupus erythematosus: a call for formal criteria. Lupus Sci Med 2022; 9 (1): e000634, doi: 10.1136/lupus-2021-000634.
3. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
4. Askanase A. D., Furie R. A., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11 (1): e001124, doi: 10.1136/lupus-2023-001124.
