Chorobu modifikující terapie lupusové nefritidy – čerstvě publikovaný přehled dostupných modalit a jejich efektivity

Článek si můžete také poslechnout v audio verzi:

Renální manifestace SLE a modifikace onemocnění

Asi u poloviny pacientů se systémovým lupusem erythematodes (SLE) se manifestuje lupusová nefritida (LN) s potenciálem progrese do konečného stadia renálního selhání (ESRD). Podle dat z observačních studií dosáhne na standardní indukční léčbě (cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, azathioprin či rituximab) během 2 let remise (definované jako dosažení normálních hodnot sérového kreatininu a hladiny proteinů v moči ≤ 0,5 g/24 hod) jen okolo 60 % pacientů s LN. U třetiny z nich však v průběhu následujících 11,5 roku dojde k opětovnému vzplanutí, které je spojené s vyšším rizikem progrese do pokročilého chronického onemocnění ledvin (CKD).¹

Chorobu modifikující léčba (DMT) SLE a LN by měla být schopná ovlivnit přirozený průběh onemocnění tak, aby se dosáhlo minimalizace aktivity nemoci a zpomalení či prevence progrese do ESRD s minimem nežádoucích účinků terapie.² Aby bylo možné hodnotit účinky jednotlivých terapeutických modalit, navrhla mezinárodní expertní skupina matici kritérií pro hodnocení modifikace onemocnění z hlediska aktivity choroby a orgánového poškození specificky pro ledviny. O chorobu modifikující léčbě extrarenálního onemocnění pojednává jeden z našich předchozích článků, matice specifických kritérií pro LN byla nedávno publikována v časopisu Rheumatology and Therapy.¹

Léčba LN s potenciálem DMT

Chorobu modifikující potenciál by měl být hodnocen ve 3 časových bodech – po 1 roce léčby, v období 2.–5. roku a po > 5 letech. V 1. roce terapie by mělo být dosaženo významného zlepšení poměru proteinů a kreatininu v moči (uPCR) nebo indexu renální aktivity dle biopsie, minimalizace poklesu odhadované glomerulární filtrace (eGFR), tj. pokles nejvýše o 30 %, významné redukce renálního vzplanutí a také snížení dávek kortikosteroidů.

Ve 2.–5. roce by mělo přetrvávat zlepšení uPCR, měl by být minimalizován pokles eGFR (≤ 30 %), snížen počet renálních vzplanutí a relapsů a mělo by přetrvávat snížení dávky kortikosteroidů či imunosupresiv. Po 5 letech DMT by nemělo dojít k žádné změně ani opožděné progresi dle skóre SDI (SLE Damage Index) a terapie by měla zpomalit či zabránit progresi do ESRD nebo dvojnásobení hladiny sérového kreatininu.

Jak si stojí jednotlivé léčebné možnosti?

Autoři přehledu zhodnotili celkem 16 běžně používaných léků na základě údajů z 27 klinických studií, 20 observačních studií a dlouhodobých zkušeností z klinické praxe. Jednalo se o antimalarika, glukokortikoidy, imunosupresiva, kalcineurinové inhibitory a biologické léky. Výsledky analýzy přehledně shrnuje grafika níže.

Obr.  Hodnoticí matice kritérií pro DMT u jednotlivých modalit používaných pro léčbu LN¹

Autoři studie podotýkají, že provést hodnocení na základě definovaných kritérií nebylo jednoduché vzhledem k nekonzistentní metodice zahrnutých studií, jež hodnotily různé populace pacientů, různé kombinace léčiv a navíc měly různě definovanou terapeutickou odpověď.

Všechny léky splnily v některém časovém bodě hodnocení alespoň 1 z kritérií DMT. Modifikace onemocnění po dobu přesahující 5 let mohla být potvrzena pouze u cyklofosfamidu, a to na základě dlouhodobých zkušeností s touto léčbou.

Je velmi pravděpodobné, že i několik dalších léků má potenciál DMT, pro potvrzení však bude potřebný další výzkum, neboť zatím chybějí data z dlouhodobého sledování. Například monoklonální protilátka belimumab, která blokuje přežití B lymfocytů,³ splnila 7 z 8 kritérií DMT pro prvních 5 let léčby, ale dosud není k dispozici dostatek dat o SDI či progresi do ESRD u populace s LN po > 5 letech. To je dáno i tím, že indikaci pro léčbu LN belimumab získal teprve v roce 2020.¹

Závěr

Na základě dostupné literatury je možno potvrdit chorobu modifikující účinek cyklofosfamidu v léčbě LN. Je velmi pravděpodobné, že tento účinek mají i další terapeutické modality, pro formální potvrzení však bude třeba nasbírat data z dlouhodobých studií. Z cílených léčiv splnil nejvíce kritérií belimumab, který má prokázaný chorobu modifikující účinek u nerenální formy SLE.⁴ Příznivé výsledky v 1.–5. roce léčby LN i data z dlouhodobých sledování pacientů se SLE tak nepřímo naznačují chorobu modifikující potenciál této monoklonální protilátky rovněž u pacientů s LN.¹

(este)

Zdroje:
1. Askanase A. D., Furie R., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in lupus nephritis: a narrative review evaluating currently used pharmacologic agents. Rheumatol Ther 2025 Jun; 12 (3): 421–434, doi: 10.1007/s40744-025-00752-y.
2. van Vollenhoven R., Askanase A. D., Bomback A. S. et al. Conceptual framework for defining disease modification in systemic lupus erythematosus: a call for formal criteria. Lupus Sci Med 2022; 9 (1): e000634, doi: 10.1136/lupus-2021-000634.
3. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
4. Askanase A. D., Furie R. A., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11 (1): e001124, doi: 10.1136/lupus-2023-001124.