Do ordinace praktického lékaře vchází člověk s diagnózou chronického srdečního selhání (ChSS). Jak k němu přistupovat a na co se zaměřit?
Se stárnutím populace a zkvalitňováním léčby akutních koronárních syndromů přibývá lidí, kteří se „dožijí“ svého srdečního selhání (SS). Část péče o ně spočívá na bedrech praktických lékařů. Přinášíme stručného praktického průvodce návštěvou takového pacienta ve vaší ordinaci.
Podle pacientovy dušnosti nebo zvýšené únavnosti stanovíme aktuální klinickou závažnost SS dle klasifikace NYHA (New York Heart Association). Pravidelné hodnocení je velmi užitečné pro sledování vývoje nemoci či odpovědi na léčbu. Tíže symptomů se může pohybovat od třídy I (bez omezení tělesné aktivity) přes II (menší omezení; běžná námaha vyvolá obtíže) a III (značné omezení; i základní činnosti vyvolají obtíže) až po třídu IV (klidové obtíže).
Objektivní známky SS, jakými jsou tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, venostatické chrůpky na plicích, městnavá hepatomegalie nebo periferní otoky, je třeba rovněž zhodnotit a zaznamenat, abychom mohli sledovat jejich vývoj v čase.
Vyšetřování natriuretických peptidů (BNT a NT-proBNP) má význam především při iniciální diagnostice SS a je doménou kardiologa. Důležité jsou však kontroly mineralogramu (zejména hladiny draslíku při užívání kličkových nebo kalium šetřicích diuretik), renální funkce (rovněž možný negativní vliv některých diuretik, ale též inhibitorů ACE či sartanů), urikémie (při léčbě thiazidy) a krevního obrazu (častá je anémie komplexní etiologie).
Na edukaci o správné životosprávě se u pacientů s chronickým SS často zapomíná. Z dietních opatření je potřeba omezit příjem sodíku (prostřednictvím omezení slaných jídel a pití minerálních vod), při pokročilém SS je na místě omezení příjmu tekutin na 1,5–2 l/den. Obézní nemocní by měli být motivováni k redukci váhy, kuřáci k úplnému zanechání kouření. Střídmé požívání alkoholu (1 pivo nebo 2 dl vína denně) není zakázáno (s výjimkou nemocných s ethylickou dilatační kardiomyopatií).
Nemocní s menším až středním funkčním omezením (NYHA I–II) by měli pravidelně kondičně trénovat, vhodnější než izometrická zátěž je aerobní cvičení. Obávat se nemusejí ani sexuální aktivity. U většiny nemocných ve funkční třídě NYHA III–IV je s ohledem na individuální situaci nutno uvažovat o invalidním důchodu.
Nemocný by si měl pravidelně monitorovat svoji tělesnou hmotnost a při jejím náhlém vzestupu (o > 2 kg za 3 dny) vyhledat svého ošetřujícího lékaře. Je-li informovaný a dobře spolupracující, může si v takovém případě sám zvýšit dávku diuretika. Pacient by měl být také poučen o opatřeních souvisejících s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy a o nevhodnosti pobytu ve velmi horkém a vlhkém podnebí. Doporučuje se vakcinace proti chřipce a pneumokokům.
K symptomatické úlevě se používají kličková či thiazidová diuretika, mezi základní léky zlepšující prognózu patří inhibitory ACE a betablokátory (bisoprolol, metoprolol sukcinát v úpravě ZOK, karvedilol nebo nebivolol). Pacient by je měl užívat v cílových doporučených, resp. maximálních tolerovaných dávkách. Až pokud je tato podmínka splněna a pacient stále zůstává symptomatický, přicházejí na řadu další lékové skupiny. Pamatovat musíme také na kontraindikace a nežádoucí účinky těchto léčiv.
U nemocného v hemodynamicky stabilizovaném stavu stačí klinické kontroly 1× za 3 měsíce a laboratorní kontroly 1× za 6 měsíců. Při jakékoliv změně klinického stavu či medikace musejí být kontroly častější, ke zvážení je však v tomto případě i odeslání ke specialistovi.
Potvrzení diagnózy ChSS a návrh léčby je doménou kardiologa, k němuž by měl praktický lékař pacienta při klinickém podezření ihned odeslat. Chronickou péči o stabilizované nemocné pak může opět převzít praktik a pouze nemocní s těžkým SS a ti, u kterých je potřeba provést specializovaná vyšetření a léčebné postupy, zůstávají v péči kardiologa. Kardiolog by také měl nemocného kontrolovat pokaždé, když dojde k destabilizaci jeho klinického stavu.
Nemocný s akutním SS nebo s akutně dekompenzovaným ChSS musí být hospitalizován, obvykle na jednotce intenzivní péče nebo na koronární jednotce.
(luko)
Zdroje:
1. Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016; 58 (5): e530−e568, doi: 10.1016/j.crvasa.2016.09.004. Dostupné na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0010865016300996
2. Hradec J., Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
3. Vítovec J., Špinar J. Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání v ordinaci praktického lékaře. Interní medicína pro praxi 2005; 7–8 : 336–340.
