V loňském roce vyšly aktualizované „Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze“ České společnosti pro hypertenzi (ČSH). Můžete shrnout hlavní změny, jež tato doporučení přinesla?
Aktuální doporučení jsme se snažili zjednodušit, aby to byl pro lékaře jasný a stručný návod jak postupovat, diagnostikovat a léčit. Většina zahraničních guidelines je zbytečně obsáhlá a stávají se tak prakticky nečitelnými. Pevně věřím, že doporučení ČSH jsou dobře srozumitelná. Zjednodušili jsme některé postupy – například kdy zahajovat léčbu, jak určovat kardiovaskulární riziko nebo jak postupovat v kombinační terapii hypertenze. Změny jsou i v části nefarmakologických přístupů, zejména u fyzické aktivity. Přidali jsme některé postupy ve specifických situacích, jako je léčba hypertenze za hospitalizace, u osob se sympatikotonií a vyšší tepovou frekvencí, u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) či bronchiálním astmatem nebo přístup k paroxysmální hypertenzi.
Kdy je třeba zahájit léčbu hypertenze?
Pravidla pro zahájení léčby hypertenze se zjednodušila. Trendem je snaha o co nejčasnější kontrolu krevního tlaku a je zbytečné delší dobu vyčkávat na efekt nefarmakologických opatření. Dnes zahajujeme léčbu okamžitě při TK v pásmu středně těžké či těžké hypertenze, to znamená při hodnotách vyšších než 160 mmHg systolického a/nebo 100 mmHg diastolického tlaku v ordinaci. V případě lehké hypertenze se doporučuje zahájit léčbu do 1 až 3 měsíců. Současně bych doporučoval ověřit tíži hypertenze 24hodinovým monitorováním krevního tlaku.
Co je v současnosti léčebným cílem?
Léčebný cíl se nemění. Hlavní je snaha o snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Slovy čísel to znamená snížení klinického tlaku pod 140/90 mmHg u všech a optimálně dosažení hodnot kolem 130/80 mmHg. Obdobně můžeme za ekvivalent považovat hodnoty pod 130/80 mmHg při 24hodinovém měření krevního tlaku a pod 135/85 mmHg při domácím měření.
Jaké léky a kombinace optimálně volit?
Nadále máme k dispozici 4 hlavní třídy antihypertenziv. Za hlavní jsou označovány, protože pro jejich pozitivní působení máme k dispozici dostatek důkazů v podobě morbi-mortalitních studií. Jedná se o třídu inhibitorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tedy inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a sartany, dále blokátory kalciového kanálu (BKK), thiazidová a thiazidům podobná diuretika a betablokátory. Léky z vedlejších tříd dáváme až v případě, kdy se nedaří dostat krevní tlak pod kontrolu pomocí těch hlavních.
V léčbě hypertenze preferujeme kombinační léčbu, nejlépe fixní. Jedinou výjimkou, kde bychom měli být opatrnější a zahajovat monoterapií, jsou staří a křehcí pacienti nebo osoby s lehkou hypertenzí a nízkým kardiovaskulárním rizikem. Vhodnou kombinací s nejširším spektrem použití je spojení ACEi či sartanu s BKK. Na druhém místě je pak kombinace ACEi či sartanu s diuretikem. Nicméně léčbu vždy individualizujeme podle věku, pohlaví a dalších komorbidit pacienta.
Jaké je tedy konkrétně postavení sartanů v léčbě hypertenze?
Máme dostatek podkladů, že jejich podáváním pacientovi pomáháme, snižujeme kardiovaskulární riziko a prodlužujeme mu život. Obecně spolu s ACEi patří na přední příčku v léčbě arteriální hypertenze, ale i u dalších komorbidit, jako jsou ischemická choroba srdeční (ICHS), srdeční selhání, fibrilace síní, chronická renální insuficience a metabolický syndrom.
Jak si sartany stojí oproti jiným antihypertenzivům?
Mají velkou výhodu ve svém bezpečnostním profilu, patří k nejlépe tolerovaným antihypertenzivům a jsou bez specifického nežádoucího účinku. Jistě neuděláme chybu, když v léčbě hypertenze sáhneme po sartanu – buď samotném, nebo ve fixní kombinaci s jiným antihypertenzivem. Navíc oproti jiným třídám, jako jsou diuretika a betablokátory, mají výrazně pozitivní metabolické působení a nezhoršují tak metabolismus glukózy a krevních lipidů.
Jak moc velkým problémem v léčbě hypertenze je neadherence pacientů a k čemu vede?
Neužívání léků je velkým problémem. Tím, že léčíme asymptomatické onemocnění, se někdy pacientovi obtížně vysvětluje nutnost dlouhodobé léčby. Adherence prudce klesá hned v prvním roce od jejího zahájení. Zde je nesporný důraz na schopnost ošetřujícího lékaře dostatečně motivovat pacienta a vysvětlit mu výhody užívání léků a kontroly krevního tlaku. Máme zkušenost, že adherence přímo úměrně souvisí s dosaženým vzděláním a sociálním statusem pacienta. Následky neužívání léčby přitom mohou být často invalidizující, zejména v případě krvácivých a ischemických cévních mozkových příhod.
Jaké jsou výhody sartanů v řešení a prevenci neadherence?
Většinou se snažíme zlepšit adherenci k terapii všemi dostupnými možnosti – edukací, zjednodušením léčebného režimu, minimalizací počtu tablet fixními kombinacemi. Sartany nabízí hned několik výhod – nízký výskyt nežádoucích účinků, velmi dobrý antihypertenzní efekt a fixní kombinace jak s BKK, tak diuretiky. K dispozici již máme i fixní trojkombinace. Tyto kombinace se nejen výhodně doplňují co do antihypertenzního efektu, ale zároveň snižují riziko rozvoje některých dalších nežádoucích účinků (například otoků při užívání BKK či hypokalémie navozené diuretiky).
Jak můžeme ještě dále zlepšit vyhlídky pacientů s hypertenzí?
Tady je každá rada drahá. Osobně bych rád připomenul, že ne každá hypertenze je esenciální, a nesmíme zapomínat na možnost sekundární etiologie. Některé tyto příčiny jako primární hyperaldosteronismus nebo feochromocytom bývají často plně vyléčitelné, bez nutnosti dlouhodobé antihypertenzní léčby. Nicméně v případě esenciální hypertenze zatím nemáme ani vyhlídku možnosti trvalého vyléčení a všechny instrumentální nefarmakologické postupy jako renální denervace selhaly. Nezbývá než racionálně volená farmakologická léčba a zdravý životní styl.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
