Terapeutické možnosti u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) s využitím chorobu modifikujících léčiv (DMDs) se v posledních letech stále rozšiřují. Pro dosažení jejich plného přínosu je však zásadní adherence k léčbě. Neadherence je mimo jiné prokazatelně spojena se zvýšeným rizikem relapsů, rychlejší progresí disability, vyššími náklady na léčbu a vyšší mortalitou. Přinášíme souhrn faktorů ovlivňujících adherenci k léčbě pacientů s RS včetně vlivu zvolené terapie z přehledové práce z roku 2022 a později publikovaných studií.
Podle systematického přehledu relevantní literatury1 publikované v letech 2008–2021 (z databází MEDLINE a Google Scholar) se adherence k léčbě RS pohybuje mezi 41 a 93 %. Tento přehled ukázal, že negativní vliv na adherenci má delší trvání onemocnění a vyšší tíže postižení. Snižuje ji také nedostatek informací o onemocnění. Spokojenost s terapií, která je spojená s vyšší adherencí, je významně ovlivněna vztahem mezi lékařem a pacientem, důvěrou, společným rozhodováním o léčbě se zohledněním preferencí a parametrů důležitých pro pacienta, vysvětlením přínosu a rizik jednotlivých terapeutických možností a tvorbou léčebného plánu. Adherenci také zvyšuje častější kontakt s lékařem či sestrou zahrnující i telefonické konzultace nebo e-mailové zprávy.
Adherence je podle výsledků tohoto přehledu do značné míry ovlivněna typem podávané medikace. U injekčních DMDs dosahuje podle publikovaných studií 41–88 %. U i.m. IFN-β-1a byla zjištěna významně vyšší adherence k léčbě než u s.c. přípravků (GA, IFN-β-1a, IFN-β-1b). Pokud pacient injekční léčbu zcela vysadí, stává se to krátce po jejím zahájení. Hlavními důvody bývají obava z jehel, reakce v místě vpichu (kožní reakce a bolest) a obtíže se samostatným podáváním injekcí. Vyšší adherence a méně časté vysazení léčby byly zjištěny u p.o. DMDs, zdá se však, že ani tyto přípravky adherenci k léčbě RS zcela neřeší. Neadherence k p.o. DMDs podávaným 1–2× denně byla zjištěna u 20 % pacientů a 25 % jich tuto léčbu vysadilo do 1 roku. Důvody vysazení zahrnovaly i nežádoucí účinky (průjem, gastrointestinální obtíže, návaly). Jedna z prací došla k závěru, že p.o. léčba není v porovnání se samostatně podávanou injekční léčbou prediktorem adherence.
Tato přehledová práce také ukázala, že mezi důvody neadherence patří pokles kognitivních funkcí, přítomnost deprese, pociťovaná nedostatečná účinnost léčby, zapomnětlivost nebo nespokojenost s režimem. Vyšší šanci na dobrou adherenci mají pacienti s dobrou účinností iniciální terapie.
Studie provedená ve Španělsku v letech 2020–20214 u 152 pacientů, kteří užívali DMDs alespoň 6 měsíců, zjistila 73% adherenci k farmakologické léčbě RS dle Moriského-Greenova dotazníku. Nejčastější příčinou neadherence byla zapomnětlivost (80,5 %). Adherence činila 88,4 % u nemocných s i.v. léčbou, 69,8 % u osob se samostatně aplikovanou injekční léčbou a 62,5 % při užívání p.o. přípravků. S adherencí překvapivě nesouvisely přesvědčení o potřebě této terapie ani obavy z léčby.
V této kohortové studii2 byla adherence k farmakoterapii RS hodnocena po dobu 5 let (od roku 2015) u 288 dosud neléčených dospělých pacientů s relabující-remitující RS (RRRS). Adherence dosáhla 82,5 %. Hlavním důvodem neadherence byla únava z dlouhodobě pokračující léčby (ve 42,5 % případů). Autoři nalezli významnou souvislost mezi adherencí a vyšší úrovní vzdělání, manželským stavem a konkrétním DMD (nejvyšší adherence byla zaznamenána u glatiramer-acetátu, rituximabu a fingolimodu). Již po 5 letech byl zjištěn významný rozdíl v průměrných hodnotách na škále EDSS (Expanded Disability Status Scale) u adherentních pacientů (0,92) oproti neadherentním (1,76).
Opatření ke zlepšení adherence k farmakoterapii ze strany zdravotníků zahrnují vysvětlení podstaty onemocnění, principů a významu léčby a jejích možných nežádoucích účinků. Dále je třeba odpovědět na otázky pacienta, rozptýlit jeho obavy, posilovat motivaci, pravidelně kontrolovat výsledky léčby i adherenci k ní a volit terapeutický postup na základě společného rozhodnutí s pacientem v rámci léčebného plánu. Čas věnovaný této problematice se jistě vrátí v podobě lepších výsledků a v konečném důsledku i ve zlepšení prognózy nemocných.5
(zza)
Zdroje:
1. Kołtuniuk A., Chojdak-Łukasiewicz J. Adherence to therapy in patients with multiple sclerosis − review. Int J Environ Res Public Health 2022 Feb 15; 19 (4): 2203, doi: 10.3390/ijerph19042203.
2. Bawand R., Ghiasian M., Fathoallahi N., Moradi A. Effects of disease-modifying treatments discontinuation in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a 5 year prospective cohort study. Mult Scler Relat Disord 2022 Jul; 63 : 103857, doi: 10.1016/j.msard.2022.103857.
3. Rabadi M. H., Just K., Xu C. Impact of adherence with disease-modifying therapies on all-cause mortality rates among veterans with multiple sclerosis. Med Sci Monit 2022 Sep 22; 28: e938116, doi: 10.12659/MSM.938116.
4. Soria C., Prieto L., Lázaro E., Ubeda A. Factors associated with therapeutic adherence in multiple sclerosis in Spain. Patient Prefer Adherence 2023 Mar 14; 17 : 679−688, doi: 10.2147/PPA.S401962.
5. Vrablík M. Adherence a možnosti jejího ovlivnění. Medicína pro praxi 2013; 10 (11–12): 369–371.
