ROZHOVOR: Léčba hypertenze má výrazné mezery. Jak můžete přispět k jejich zacelení i vy?

Začněme u pacientů. Jakých skupin se léčba hypertenze obecně týká například z hlediska pohlaví, věku a průvodních chorob?

S hypertenzí se dnes setkáváme již u dospívajících – tato takzvaná juvenilní hypertenze se obvykle vyskytuje společně s obezitou a dalšími civilizačními chorobami. Hlavní výskyt hypertenze ovšem nacházíme u populace starší 40 let a dále stoupá s věkem u obou pohlaví. Kolem 40. roku věku roste rychleji u mužů než u žen, nicméně kolem 55.–60. roku věku se prevalence u žen začíná vyrovnávat mužům. Maximum výskytu hypertenze je v 6.–8. deceniu.

Lze se v terapii hypertenze alespoň částečně spoléhat na úpravu životního stylu?

Úprava životního stylu je nedílnou součástí terapie hypertenze. Zanechání kouření, redukce tělesné hmotnosti, zvýšení pohybové aktivity a úprava stravy má významný vliv na výši krevního tlaku, ale v terapii hypertenze se na ni nelze zcela spolehnout. Ve většině případů je nezbytná farmakoterapie. Přitom pouze u 20 % hypertoniků je dosaženo cílových hodnot TK antihypertenzivem v monoterapii. U ostatních je nutná dvoj- až trojkombinace účinných látek.

Co říkají dostupná data o adherenci pacientů k farmakoterapii hypertenze?

Adherence k antihypertenzní medikaci klesá se zvyšujícím se počtem předepsaných tablet. To je doloženo v epidemiologických studiích. Bylo také prokázáno, že fixní kombinace jsou spojené s vyšší adherencí a dosažením lepší kompenzace TK. Fixní kombinace navíc často obsahují účinné látky se synergickým působením, což umožňuje podávání nižších dávek jednotlivých molekul a ve výsledku vede ke snížení výskytu možných nežádoucích účinků.

Velmi vhodné jsou kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) s blokátory kalciových kanálů (BKK), popřípadě i s diuretiky, což je základní trojice doporučených antihypertenziv. Preferuji fixní kombinace vždy, kdykoliv je to možné. A pacienti jsou spokojenější.

Bývá důvodem nízké adherence také absence příznaků hypertenze?

Někteří pacienti se domnívají, že hypertenze je dočasné onemocnění. Je třeba jim vysvětlit, že dosažení normálního TK je dáno pokračujícím užíváním medikace, a není proto možné ji vysadit. Terapie je dlouhodobá, většinou celoživotní. Musejí tedy vnímat, že se nejedná o časově omezenou kúru, která trvale odstraní příčinu nemoci, jako například při užívání antibiotik.

Jak takové pacienty přesvědčit k dodržování léčby?

Každý pacient by měl znát cílovou hodnotu svého TK, a to v ordinaci i při domácím monitorování, jelikož tyto hodnoty se liší. Při nasazení či intenzifikaci léčby hypertenze je třeba nemocným opakovat, že nekompenzovaná nebo nedostatečně kompenzovaná hypertenze vede k poškození až selhání cílových orgánů. Pojem snížení kardiovaskulárního rizika jako cíle léčby hypertenze je pro pacienta špatně pochopitelný a zapamatovatelný. Je proto potřeba uvádět laikům snadno srozumitelné manifestace orgánových poškození, například že cílem nasazení či zvýšení dávky nebo přidání nového antihypertenziva je snížení rizika srdečního infarktu a mozkové mrtvice.

Je důležité pacientům cíle léčby hypertenze opakovat?

Jednoznačně. Kontrola TK u hypertoniků by měla probíhat každých 3–6 měsíců. Každá kontrola v ordinaci by měla zahrnovat i zhodnocení domácího monitorování TK. Je také šancí pro opakovanou edukaci. Na té se může podílet rovněž dobře vyškolená sestra.

Obávají se pacienti možných nežádoucích účinků léčby, nebo je spíše obtěžuje každodenní užívání i několika tablet?

V neadherenci hrají roli oba uvedené faktory. Z nežádoucích účinků se může uplatňovat porucha erekce nebo kašel u ACEi, ale svoji roli mohou hrát i údaje o možných nežádoucích účincích, které si pacient přečte v příbalové informaci. Užívání většího počtu tablet denně lze předejít používáním již zmíněných fixních kombinací. Dnes je jejich předepisování trendem s cílem zlepšování adherence. Dostupné jsou navíc rovněž kombinace antihypertenziv s hypolipidemiky.

Liší se nějak přístup u žen?

Je známo, že ženy jsou vůči svému zdraví zodpovědnější. Někdy může adherenci pacientů-mužů k léčbě hypertenze ovlivnit i jejich partnerka... Ale i ženy dají přednost užívání 1 tablety denně s fixní kombinací antihypertenziv před několika tabletami s jednotlivými účinnými látkami.

A jak je to u mladších pacientů, například čtyřicátníků?

Faktorem, který ovlivňuje adherenci k léčbě, je vzdělání. Vyšší vzdělání je obvykle spojené s lepším dodržováním terapie. Vyšší věk může být spojený s poklesem kognitivních funkcí, kdy může adherenci ovlivnit i zapomínání. U mladších pacientů může adherenci pro změnu snižovat vysoké časové vytížení.

U jedinců mladšího věku lze při edukaci ke zvýšení adherence využít také argument prevence srdečního selhání při dobré kompenzaci hypertenze: U osob starších 50 let dnes totiž rychle narůstá incidence asymptomatického srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), které je způsobené dlouhodobě špatně kompenzovanou hypertenzí. Právě u mladých pacientů se uplatňuje dlouhodobý efekt nepříznivého působení vysokého krevního tlaku, i když se jedná třeba jen o rozdíl 5–10 mmHg.

Mezery lze ale hledat i na straně lékařů. Jak by tedy měl v první řadě vypadat screening?

Screening hypertenze je celoplošný a má probíhat každé 2 roky při pravidelné preventivní prohlídce u praktického lékaře. Správná technika měření krevního tlaku včetně domácího monitorování je podrobně popsána v aktualizaci doporučených postupů pro praktické lékaře připravených ve spolupráci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České společnosti pro hypertenzi.

Při prvním vyšetření je doporučeno měření TK na obou pažích vsedě i vestoje (z důvodu vyloučení ortostatické hypotenze zejména u starších jedinců). K měření TK lze využít každou návštěvu pacienta, například i z důvodu posudku k vydání zbrojního průkazu nebo řidičského průkazu, případně závodní preventivní prohlídky. Každý dospělý jedinec by měl znát svůj krevní tlak, glykémii a hladinu cholesterolu. To jsou 3 nejvýznamnější rizikové faktory související s mortalitou v naší populaci. Doporučit lze občasné domácí měření TK i u jedinců, kteří se pro hypertenzi neléčí.

Je hlavním problémem odklad nasazení antihypertenzní léčby, nebo spíš její intenzifikace?

Podle mého názoru je problémem spíše nedostatečná intenzifikace antihypertenzní léčby. Cílový TK naměřený v ordinaci by dle nejnovějších guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z října 2024 měl být < 130/80 mmHg, při domácím měření by se měly cílové hodnoty systolického TK (sTK) optimálně pohybovat okolo 120 mmHg.⁵ Tyto hodnoty jsou spojené se sníženým rizikem infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, progrese aterosklerózy, ischemické choroby dolních končetin nebo poškození ledvin. Proto by lékaři měli včasné intenzifikaci antihypertenzní léčby věnovat pozornost.

Odkládání nasazení antihypertenzní medikace není tak časté – obvykle nastává, když pacient slíbí úpravu životního stylu, která ale mnohdy ke snížení TK nestačí.

Hraje nějakou roli výběr antihypertenziv a jejich kombinací?

Určitě ano. Dnes jsou upřednostňovány inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAASi), v první řadě ACEi, v kombinaci s BKK, a to na základě rozsáhlých klinických důkazů. Důležité je volit léky s antihypertenzním efektem přetrvávajícím po dobu 24 hodin. Příkladem látek s dobře doloženou přetrvávající účinností i za 24 hodin po podání jsou perindopril a amlodipin. Do trojkombinace je pak vhodné přidat nízkou dávku thiazidového diuretika, například indapamidu.

Může být jednou z mezer nedostatečné monitorování krevního tlaku?

Je třeba klást větší důraz na domácí monitorování TK. Má větší výpovědní hodnotu z důvodu méně stresujícího domácího prostředí, ve kterém je TK měřen. Pacient musí být řádně edukován, aby si TK správně měřil, a to 3× s odstupem 1 minuty – 1. měření ignorovat, ze 2. a 3. měření vypočítat průměr a tuto hodnotu zaznamenat. Cílem je dle aktuálních guidelines ESC sTK 120 mmHg.⁵

Jak často je potřebné monitorovat poškození cílových orgánů u hypertoniků v péči praktických lékařů?

Poškození cílových orgánů hypertenze je třeba monitorovat 1× ročně. Jak uvádějí doporučené postupy, provádí se EKG, vyšetření renálních funkcí, stanovení lipidového spektra, glykémie a minerálů. Vhodné je zvážit vyšetření indexu kotníkových tlaků (ABI), u starších, symptomatických nebo dlouhodobých hypertoniků také stanovení kardiomarkerů (NT-proBNP). Vyšetření může probíhat u praktického lékaře nebo může být pacient odeslán ke specialistovi, například k provedení echokardiografie či ultrasonografického vyšetření karotických tepen.

Stačí, když má pacient krevní tlak kompenzovaný alespoň někdy?

Nestačí. To lze ověřit 24hodinových monitorováním TK (ABMP), které by mělo ukázat diurnální profil s fyziologickým poklesem TK v noci. Pokud ABPM ukáže nedostatečně kompenzovaný TK během dne či během noci, je to důvod k úpravě antihypertenzní léčby. TK musí být kompenzován 24 hodin denně. To podtrhuje potřebu antihypertenziv s 24hodinovou účinností, jež chrání pacienta i v brzkých ranních hodinách před užitím další tablety, kdy je nejvíce ohrožen cévní mozkovou příhodou nebo infarktem myokardu.

Kdy je vhodné medikaci pro léčbu hypertenze změnit?

Antihypertenzní medikaci je vhodné měnit při výskytu významných nežádoucích účinků. U žen ve fertilním věku, které otěhotní, je nutné vysadit blokátory RAAS, které jsou v těhotenství kontraindikované, protože narušují vývoj ledvin plodu. Antihypertenzní léčba se mění také s ohledem na nové komorbidity – například pacient po infarktu myokardu musí dostat betablokátor.

Nejčastější příčinou změny antihypertenzní léčby je nedostatečná kompenzace TK. Terapii lze intenzifikovat zvýšením dávky nebo přidáním dalšího antihypertenziva. Vhodnější je kombinace více antihypertenziv v nižších dávkách než podávání vysokých dávek jednotlivých látek, protože tento přístup je spojený s nižším výskytem nežádoucích účinků.

Kdy je třeba pacienta s hypertenzí odeslat ke specialistovi?

Pokud se nepodaří kompenzovat TK do 3–6 měsíců i přes intenzifikaci léčby a adherence pacienta k léčbě je dobrá, je vhodná konzultace se specialistou. Ke kardiologovi je třeba odeslat pacienty s podezřením na srdeční selhání. Podobně by měl praktický lékař odeslat nemocného s hypertenzí ke specialistovi při změnách na EKG nebo při poklesu odhadované glomerulární filtrace (eGFR).

A na závěr – jaké mezery v dosažení kompenzace hypertenze vidíte ze strany zdravotního systému? Je to přetíženost praktických lékařů? Nedostatek sester? Úhrada léčby či výkonů? Nedostatečná osvěta...?

Přetíženost praktických lékařů se na nedostatečné kompenzaci hypertenze může podílet. Významnější je ale špatná informovanost pacientů. Jedinci s hypertenzí by například měli vědět, že mají 1× ročně podstoupit komplexní prohlídku u svého lékaře. Důležitá je také opakovaná edukace lékařů stran časné intenzifikace antihypertenzní léčby. Zlepšit by se měla i osvěta, například ve formě edukačních materiálů zdravotních pojišťoven s informací o hypertenzi jako „tichém zabijákovi“... Naopak úhrada léčby a výkonů je v našich podmínkách dobře nastavená, i když by mělo být více podpořeno měření ABI.

V Česku je dále velký deficit pacientských organizací. Edukace by se k pacientům měla dostávat i z této strany. Poučený pacient může s lékařem mnohem lépe spolupracovat. Pacientské organizace by mohly zprostředkovávat veřejné měření TK nebo zapojit celebrity léčené pro hypertenzi, které jsou ochotné o svém onemocnění a léčbě hovořit.

MUDr. Zuzana Zafarová
redakce proLékaře.cz

Reference:
1. Národní registr hrazených zdravotních služeb. Dostupné na: www.uzis.cz/index.php?pg=vystupy
2. Karen I. Hypertenze jako nejvýznamnější KV rizikový faktor ztráty let života ve zdraví. Practicus 2025; 24 (1): 32–35.
3. Karen I., Widimský J. Arteriální hypertenze. Novelizace 2024. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2024. Dostupné na: www.svl.cz/doporucene-postupy/arterialni-hypertenze-100011
4. Taniwall A., Brož J., Lustigová M. et al. Effectiveness of treatment of arterial hypertension in Central Europe from 1972 to 2022. Bratislavské lekárske listy. 2024; 125 (5): 322–330.
5. McEvoy J. W., McCarthy C. P. et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024 Oct 7; 45 (38): 3912−4018, doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.