Psoriatická artritida (PsA) patří mezi onemocnění ze skupiny spondylartritid (SpA). Léčba mnohdy pro revmatologa představuje výzvu vzhledem k rozmanitosti klinických projevů a potřebě obsáhnout v terapii různé domény této choroby. SpA představují heterogenní skupinu onemocnění se společnými klinickými rysy a genetickou predispozicí. Prevalence celé skupiny SpA se v populaci pohybuje kolem 1 % a vyrovná se tak prevalenci revmatoidní artritidy. Incidence PsA se udává kolem 6/100 000 obyvatel/rok. PsA vzniká nejčastěji mezi 30. a 55. rokem života, přičemž muži a ženy jsou postiženi stejně. V případě axiální formy onemocnění je však patrná převaha mužského pohlaví.
PsA lze charakterizovat jako chronické zánětlivé kloubní onemocnění neznámé etiologie, které je asociované s psoriázou. Terapie PsA musí být vždy komplexní a zahrnuje jak farmakologickou, tak nefarmakologickou léčbu. Z nefarmakologických postupů jsou to především fyzioterapie, rehabilitace a správná edukace pacienta. Farmakoterapie je vedena dle aktuálních doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP, jež vycházejí z doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) a mezinárodní pracovní skupiny GRAPPA. V případě PsA má strategie léčby hierarchickou strukturu a je členěna do 4 linií.
Prezentovaná kazuistika se týká muže (*1968), jenž byl poprvé vyšetřen na revmatologické ambulanci Klatovské nemocnice v červenci 2020. V rodinné anamnéze byl bez výskytu revmatologického či jiného autoimunitního onemocnění včetně lupénky. V osobní anamnéze měl psoriázu od 35 let, soustavně v péči kožního lékaře. Dále byl přítomen vertebrogenní algický syndrom LS páteře, kde byly dle dokumentace popsány léze disku L2–S1 a degenerativní změny v oblasti bederní páteře. Z ostatních onemocnění trpěl arteriální hypertenzí, hyperurikémií a omartrózou vpravo. Alergii udával na klarithromycin. Nekouřil, alkohol konzumoval občas. Pracoval jako traktorista a žil v rodinném domě s manželkou.
Na revmatologickou ambulanci byl odeslán praktickým lékařem pro bolesti a otoky v oblasti nártů, bolesti pravého ramene a loktů. Dále udával zhoršenou bolest v oblasti LS páteře a došlo rovněž ke zhoršení psoriázy. Před revmatologickým vyšetřením byl v péči ortopedické ambulance, kde byly pro bolesti pravého ramene prováděny obstřiky s glukokortikoidem a stav byl vyhodnocen jako impingement syndrom vpravo. Rovněž byl vyšetřen neurologem pro dysestezie akrálně na dolních končetinách v rámci polyneuropatie a polyradikulárního syndromu L4–S1. Subjektivně udával bolesti v oblasti bederní páteře trvající více než 10 let, především s vazbou na pohyb a zátěž, v klidu a v noci obtíže stran zad negoval. Kloubní obtíže postupně progredovaly poslední 4 roky, kdy udával bolest pravého ramene, bolestivost společně s otoky nártů, necitlivost v oblasti nohou, důležitým anamnestickým údajem byly recidivující hydropsy kolen (cca 3× do roka) s nutností punkce na ortopedické ambulanci. Objektivně byla přítomná synovitida v oblasti drobných nožních kloubů na obou nohou, bolest pravého ramene v rámci udávaného impingement syndromu, kolena pak byla bez jasných projevů artritidy. Lupénka přítomná v oblasti trupu a končetin.
V rámci doplněných zobrazovacích vyšetření (rtg snímky) nebyly zachyceny projevy psoriatické artropatie, ale byly pospány degenerativní změny v oblasti drobných nožních kloubů a kolen. Rtg vyšetření páteře bylo ve shodě s výše udávanými údaji, na rtg sakroiliakálního (SI) skloubení byly popsány degenerativní změny. Laboratorně byly zaznamenány zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu (C-reaktivní protein /CRP/ 21 mg/l), provedené imunologické vyšetření (revmatoidní faktor /RF/, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu /anti-CCP/, antinukleární protilátky /ANA/) bylo negativní, antigen HLA-B27 rovněž nebyl přítomen.
V říjnu 2020 byl stav po kompletaci všech vyšetření uzavřen jako psoriatická artritida s periferním kloubním postižením (splněna klasifikační kritéria CASPAR). K již započaté terapii nesteroidním antirevmatikem byl do medikace přidán methotrexát p.o. v úvodní dávce 10 mg 1× týdně s postupnou uptitrací na 15 mg 1× týdně. Vzhledem k neuspokojivým hodnotám kyseliny močové (608 µmol/l) i přes léčbu alopurinolem v dávce 400 mg byla dávka alopurinolu zvýšena až na 600 mg denně. Na takto vedené terapii došlo ke zlepšení stavu ve smyslu zmírnění jak kožního, tak kloubního postižení.
V březnu 2021 musela být navýšena terapie methotrexátem na 20 mg 1× týdně kvůli zhoršení kloubního postižení – synovitida pravého kolene a nártu na levé noze, laboratorně došlo k elevaci CRP na 31 mg/l. Pro stále neuspokojivé hodnoty kyseliny močové i přes terapii vysokými dávkami alopurinolu byla tato léčba ukončena a do terapie byl zaveden febuxostat v dávce 80 mg denně. Při kontrole v dubnu 2021 pacient udával odeznění kloubních obtíží, došlo k normalizaci CRP a hladina kyseliny močové činila 301 µmol/l. V období mezi dubnem 2021 a březnem 2023 byl pacient bez výraznějších kloubních obtíží, kožní projevy lupénky byly minimální. Pro gastrointestinální (GI) intoleranci však bylo nutné p.o. formu methotrexátu zaměnit za s.c. Z důvodu elevace jaterních testů navíc byla jeho dávka snížena na 15 mg 1× týdně.
V březnu 2023 nastal relaps onemocnění ve smyslu synovitidy kolen, ramen a nártů bilaterálně, stran kožního postižení došlo rovněž ke zhoršení (lupénka přítomná v oblasti kštice, trupu a končetin), laboratorně byly zjištěny zvýšené zánětlivé parametry. Stav byl vyhodnocen jako selhání dosavadní terapie konvenčním syntetickým chorobu modifikujícím léčivem (csDMARD), a v červenci 2023 proto byla zahájena terapie biosimilárním adalimumabem. Vstupně byla přítomná vysoká aktivita onemocnění.
Po 3 měsících biologické léčby došlo k poklesu jak laboratorní, tak klinické aktivity onemocnění. V dalším sledovaném období se pacient subjektivně cítil dobře, objektivně byla stále přítomná bolest kolen, ale bez jasného otoku. Laboratorně však přetrvávaly mírně zvýšeny reaktanty akutní fáze zánětu.
V prosinci 2024 u nemocného došlo k relapsu onemocnění, kdy objektivně byla přítomná synovitida v oblasti proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu III. prstu bilaterálně, dále citlivost levého kolene a levého kotníku. Lupénka se vyskytovala v oblasti rukou a nad lokty. Došlo k opětovnému nárustu zánětlivých parametrů. Podle parametru DAPSA (složené hodnocení zahrnující oteklé a citlivé klouby, funkci, bolestivost a aktivitu nemoci, ovšem neměří přímo kožní symptomy psoriázy) se jednalo o střední aktivitu onemocnění. Vzhledem k tomu byla ukončena terapie adalimumabem a od ledna 2025 byl proveden switch na inhibitor interleukinu IL-17A/F bimekizumab.
Při zahájení terapie se již pacient dle DAPSA pohyboval v pásmu vysoké aktivity onemocnění a objektivně byla přítomná synovitida 5 kloubů v oblasti drobných ručních kloubů, dále přetrvávaly bolesti ramen, kolen a kotníků. V dubnu 2025, tedy po 3 měsících léčby, však pacient již udával subjektivně výraznou úlevu od kloubních obtíží, došlo ke zmírnění projevů psoriázy a normalizaci CRP. Objektivně byla přítomná synovitida PIP kloubu III na obou rukou. V červenci 2025 činilo skóre DAPSA 7,8 (tedy nízká aktivita onemocnění), subjektivně se pacient celkově cítil dobře, kloubní obtíže byly jen mírného rázu v oblasti rukou a lupénka se vyskytovala jen minimálně v oblasti loktů a rukou. Dle poslední kontroly v říjnu 2025 je nemocný bez zhoršení, bez projevů synovitidy, jen s intermitentním pobolíváním drobných ručních kloubů a s minimálním kožním postižením.
V případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů (jako je selhání předchozí léčby prostřednictvím csDMARDs nebo elevace reaktantů akutní fáze zánětu – zejména CRP) představuje terapie PsA pro revmatologa výzvu. V kazuistice z našeho pracoviště byl popsán případ pacienta s hůře ovlivnitelnou formou psoriatické artritidy. Podávání methotrexátu v p.o. formě muselo být ukončeno pro GI obtíže, vyšší dávka methotrexátu v s.c. formě nemohla být použita kvůli elevaci jaterních testů.
Při nasazení biologické léčby byl nejprve zvolen preparát ze skupiny inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi – adalimumab). Po jeho selhání proběhl switch na inhibitor IL-17A/F (bimekizumab). V současné době je pacient léčen bimekizumabem – zatím s poměrně rychlým a trvalým efektem na periferní kloubní postižení. Laboratorně přetrvává nízká hladina CRP a je přítomno minimální kožní postižení.
MUDr. Jan Voříšek
oddělení klinické farmakologie FN Plzeň
revmatologická ambulance – interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s.
