Psoriatická artritida (PsA) patří mezi onemocnění ze skupiny spondylartritid (SpA). Léčba mnohdy pro revmatologa představuje výzvu vzhledem k rozmanitosti klinických projevů a potřebě obsáhnout v terapii různé domény této choroby. SpA představují heterogenní skupinu onemocnění se společnými klinickými rysy a genetickou predispozicí. Prevalence celé skupiny SpA se v populaci pohybuje kolem 1 % a vyrovná se tak prevalenci revmatoidní artritidy. Incidence PsA se udává kolem 6/100 000 obyvatel/rok. PsA vzniká nejčastěji mezi 30. a 55. rokem života, přičemž muži a ženy jsou postiženi stejně. V případě axiální formy onemocnění je však patrná převaha mužského pohlaví.
PsA lze charakterizovat jako chronické zánětlivé kloubní onemocnění neznámé etiologie, které je asociované s psoriázou. Terapie PsA musí být vždy komplexní a zahrnuje jak farmakologickou, tak nefarmakologickou léčbu. Z nefarmakologických postupů jsou to především fyzioterapie, rehabilitace a správná edukace pacienta. Farmakoterapie je vedena dle aktuálních doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP, jež vycházejí z doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) a mezinárodní pracovní skupiny GRAPPA. V případě PsA má strategie léčby hierarchickou strukturu a je členěna do 4 linií.
Prezentovaná kazuistika se týká muže (*1968), jenž byl poprvé vyšetřen na revmatologické ambulanci Klatovské nemocnice v červenci 2020. V rodinné anamnéze byl bez výskytu revmatologického či jiného autoimunitního onemocnění včetně lupénky. V osobní anamnéze měl psoriázu od 35 let, soustavně v péči kožního lékaře. Dále byl přítomen vertebrogenní algický syndrom LS páteře, kde byly dle dokumentace popsány léze disku L2–S1 a degenerativní změny v oblasti bederní páteře. Z ostatních onemocnění trpěl arteriální hypertenzí, hyperurikémií a omartrózou vpravo. Alergii udával na klarithromycin. Nekouřil, alkohol konzumoval občas. Pracoval jako traktorista a žil v rodinném domě s manželkou.
Na revmatologickou ambulanci byl odeslán praktickým lékařem pro bolesti a otoky v oblasti nártů, bolesti pravého ramene a loktů. Dále udával zhoršenou bolest v oblasti LS páteře a došlo rovněž ke zhoršení psoriázy. Před revmatologickým vyšetřením byl v péči ortopedické ambulance, kde byly pro bolesti pravého ramene prováděny obstřiky s glukokortikoidem a stav byl vyhodnocen jako impingement syndrom vpravo. Rovněž byl vyšetřen neurologem pro dysestezie akrálně na dolních končetinách v rámci polyneuropatie a polyradikulárního syndromu L4–S1. Subjektivně udával bolesti v oblasti bederní páteře trvající více než 10 let, především s vazbou na pohyb a zátěž, v klidu a v noci obtíže stran zad negoval. Kloubní obtíže postupně progredovaly poslední 4 roky, kdy udával bolest pravého ramene, bolestivost společně s otoky nártů, necitlivost v oblasti nohou, důležitým anamnestickým údajem byly recidivující hydropsy kolen (cca 3× do roka) s nutností punkce na ortopedické ambulanci. Objektivně byla přítomná synovitida v oblasti drobných nožních kloubů na obou nohou, bolest pravého ramene v rámci udávaného impingement syndromu, kolena pak byla bez jasných projevů artritidy. Lupénka přítomná v oblasti trupu a končetin.
V rámci doplněných zobrazovacích vyšetření (rtg snímky) nebyly zachyceny projevy psoriatické artropatie, ale byly pospány degenerativní změny v oblasti drobných nožních kloubů a kolen. Rtg vyšetření páteře bylo ve shodě s výše udávanými údaji, na rtg sakroiliakálního (SI) skloubení byly popsány degenerativní změny. Laboratorně byly zaznamenány zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu (C-reaktivní protein /CRP/ 21 mg/l), provedené imunologické vyšetření (revmatoidní faktor /RF/, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu /anti-CCP/, antinukleární protilátky /ANA/) bylo negativní, antigen HLA-B27 rovněž nebyl přítomen.
V říjnu 2020 byl stav po kompletaci všech vyšetření uzavřen jako psoriatická artritida s periferním kloubním postižením (splněna klasifikační kritéria CASPAR). K již započaté terapii nesteroidním antirevmatikem byl do medikace přidán methotrexát p.o. v úvodní dávce 10 mg 1× týdně s postupnou uptitrací na 15 mg 1× týdně. Vzhledem k neuspokojivým hodnotám kyseliny močové (608 µmol/l) i přes léčbu alopurinolem v dávce 400 mg byla dávka alopurinolu zvýšena až na 600 mg denně. Na takto vedené terapii došlo ke zlepšení stavu ve smyslu zmírnění jak kožního, tak kloubního postižení.
V březnu 2021 musela být navýšena terapie methotrexátem na 20 mg 1× týdně kvůli zhoršení kloubního postižení – synovitida pravého kolene a nártu na levé noze, laboratorně došlo k elevaci CRP na 31 mg/l. Pro stále neuspokojivé hodnoty kyseliny močové i přes terapii vysokými dávkami alopurinolu byla tato léčba ukončena a do terapie byl zaveden febuxostat v dávce 80 mg denně. Při kontrole v dubnu 2021 pacient udával odeznění kloubních obtíží, došlo k normalizaci CRP a hladina kyseliny močové činila 301 µmol/l. V období mezi dubnem 2021 a březnem 2023 byl pacient bez výraznějších kloubních obtíží, kožní projevy lupénky byly minimální. Pro gastrointestinální (GI) intoleranci však bylo nutné p.o. formu methotrexátu zaměnit za s.c. Z důvodu elevace jaterních testů navíc byla jeho dávka snížena na 15 mg 1× týdně.
V březnu 2023 nastal relaps onemocnění ve smyslu synovitidy kolen, ramen a nártů bilaterálně, stran kožního postižení došlo rovněž ke zhoršení (lupénka přítomná v oblasti kštice, trupu a končetin), laboratorně byly zjištěny zvýšené zánětlivé parametry. Stav byl vyhodnocen jako selhání dosavadní terapie konvenčním syntetickým chorobu modifikujícím léčivem (csDMARD), a v červenci 2023 proto byla zahájena terapie biosimilárním adalimumabem. Vstupně byla přítomná vysoká aktivita onemocnění.
Po 3 měsících biologické léčby došlo k poklesu jak laboratorní, tak klinické aktivity onemocnění. V dalším sledovaném období se pacient subjektivně cítil dobře, objektivně byla stále přítomná bolest kolen, ale bez jasného otoku. Laboratorně však přetrvávaly mírně zvýšeny reaktanty akutní fáze zánětu.
V prosinci 2024 u nemocného došlo k relapsu onemocnění, kdy objektivně byla přítomná synovitida v oblasti proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu III. prstu bilaterálně, dále citlivost levého kolene a levého kotníku. Lupénka se vyskytovala v oblasti rukou a nad lokty. Došlo k opětovnému nárustu zánětlivých parametrů. Podle parametru DAPSA (složené hodnocení zahrnující oteklé a citlivé klouby, funkci, bolestivost a aktivitu nemoci, ovšem neměří přímo kožní symptomy psoriázy) se jednalo o střední aktivitu onemocnění. Vzhledem k tomu byla ukončena terapie adalimumabem a od ledna 2025 byl proveden switch na inhibitor interleukinu IL-17A/F bimekizumab.
Při zahájení terapie se již pacient dle DAPSA pohyboval v pásmu vysoké aktivity onemocnění a objektivně byla přítomná synovitida 5 kloubů v oblasti drobných ručních kloubů, dále přetrvávaly bolesti ramen, kolen a kotníků. V dubnu 2025, tedy po 3 měsících léčby, však pacient již udával subjektivně výraznou úlevu od kloubních obtíží, došlo ke zmírnění projevů psoriázy a normalizaci CRP. Objektivně byla přítomná synovitida PIP kloubu III na obou rukou. V červenci 2025 činilo skóre DAPSA 7,8 (tedy nízká aktivita onemocnění), subjektivně se pacient celkově cítil dobře, kloubní obtíže byly jen mírného rázu v oblasti rukou a lupénka se vyskytovala jen minimálně v oblasti loktů a rukou. Dle poslední kontroly v říjnu 2025 je nemocný bez zhoršení, bez projevů synovitidy, jen s intermitentním pobolíváním drobných ručních kloubů a s minimálním kožním postižením.
V případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů (jako je selhání předchozí léčby prostřednictvím csDMARDs nebo elevace reaktantů akutní fáze zánětu – zejména CRP) představuje terapie PsA pro revmatologa výzvu. V kazuistice z našeho pracoviště byl popsán případ pacienta s hůře ovlivnitelnou formou psoriatické artritidy. Podávání methotrexátu v p.o. formě muselo být ukončeno pro GI obtíže, vyšší dávka methotrexátu v s.c. formě nemohla být použita kvůli elevaci jaterních testů.
Při nasazení biologické léčby byl nejprve zvolen preparát ze skupiny inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi – adalimumab). Po jeho selhání proběhl switch na inhibitor IL-17A/F (bimekizumab). V současné době je pacient léčen bimekizumabem – zatím s poměrně rychlým a trvalým efektem na periferní kloubní postižení. Laboratorně přetrvává nízká hladina CRP a je přítomno minimální kožní postižení.
MUDr. Jan Voříšek
oddělení klinické farmakologie FN Plzeň
revmatologická ambulance – interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
