Sekundární protilátkové imunodeficience (SID) jsou častým nežádoucím vedlejším účinkem léčby cílené přímo na B lymfocyty nebo jiné terapie, která nepřímo ovlivňuje protilátkovou odpověď. Substituční léčba imunoglobuliny (IgRT) je dobře zavedená u primární protilátkové deficience, důkazy o jejím přínosu u SID jsou však mnohem subtilnější. Skupina expertů z Itálie, Portugalska, Rakouska a Německa se proto prostřednictvím společného konsenzu pokusila na základě vlastních zkušeností vytvořit doporučení pro běžnou praxi při léčbě SID, jež v kostce shrnujeme.
Konsenzuální doporučení pro substituční terapii SID v každodenní praxi
- Doporučen je personalizovaný terapeutický přístup k nemocným se SID na základě potřeb pacienta, jeho klinického stavu a klinické odpovědi.
- Závažné infekce lze definovat jako takové, jež vyžadují hospitalizaci nebo i.v. antimikrobiální léčbu. Jako recidivující infekční obtíže je u dospělých možné definovat výskyt > 3 infekcí za rok vyžadujících lékařskou péči; hranice jejich počtu je ovšem nejasná a vyžaduje individuální posouzení.
- U pacientů s hematologickými malignitami by měla být rutinně monitorována celková hladina IgG. Za hraniční hodnotu snížení hladiny lze považovat 4 g/l.
- Pokud se týká měření hladiny specifických protilátek (proti pneumokokům, difterii, tetanu) u pacientů s hematologickými malignitami, je doporučen individuální přístup, přičemž pozornost si zaslouží zejména recidivující infekce.
- Indikací k zahájení substituce i.v. imunoglobuliny (IVIG) může být i jediná závažná infekce, nejde však o striktní indikaci.
- Se zahájením substituce IVIG není nutné čekat na pokles sérové hladiny IgG pod 4 g/l. Zásadní je posouzení klinického stavu.
- Zahajovací dávkou IgRT u SID by měly být 0,4 g/kg s následnou titrací podle charakteristik pacienta a klinické potřeby.
- Pokud není dosaženo kontroly výskytu infekcí při IgRT v dávce vypočítané podle tělesné hmotnosti, neměla by být dávka IVIG zvyšována, pokud k tomu není jasně definovaná klinická potřeba. Zvážit je nutno jiné terapeutické možnosti, například antibiotickou profylaxi.
- IgRT je nezbytné zahájit co nejdříve po vzniku infekce.
- Pro monitorování klinických výsledků IgRT je nejdůležitější výskyt infekcí a jejich závažnost.
- Při zvažování o vysazení IgRT jsou nejvýznamnějšími parametry frekvence výskytu infekcí a spontánní obnova tvorby protilátek. Postupné vysazování lze zvážit na jaře. U některých pacientů může při rozhodnutí o vysazení léčby pomoci měření hladiny specifických protilátek.
- Po vysazení IgRT u pacientů se SID je nezbytné monitorovat hladinu IgG při každé běžné návštěvě.
- V případě hypogamaglobulinémie po vysazení IgRT je při rozhodnutí o načasování znovunasazení (hned nebo až po případném výskytu první infekce) třeba vycházet z klinického profilu pacienta.
- V současné době není dostatek důkazů o tom, že by byl multidisciplinární přístup u pacientů se SID přínosem. Klíčové je postupovat individuálně.
Závěr
Hlavními kroky pro zlepšení managementu SID jsou podle konsenzu evropských expertů stanovení charakteru imunodeficience, určení její závažnosti a stupně postižení tvorby protilátek, odlišení primární a sekundární imunodeficience a individualizovaný protokol léčby, který zahrnuje dávkování, cestu podání a frekvenci aplikace IgRT.
(zza)
Zdroj: Cinetto F., Francisco I. E., Fenchel K. et al. Use of immunoglobulin replacement therapy in patients with secondary antibody deficiency in daily practice: a European expert Q&A-based review. Expert Rev Hematol 2023; 16 (4): 237−243, doi: 10.1080/17474086.2023.2176843.
