S přednáškou na téma vývoje imunitního systému ve spojitosti s mikrobiotou vystoupil Mgr. Martin Schwarzer, Ph.D., z Mikrobiologického ústavu Akademie věd ČR. Na úvod připomněl, že podle izraelské studie již neplatí, že poměr počtu bakteriálních a lidských buněk v organismu člověka činí 10 : 1, autoři dospěli ke zjištění poměru 1 : 1 [1]. Švédský přezkum velikosti slizniční plochy střev zase přinesl poznatek, že namísto 260–300 m2 uváděných v učebnicích se jedná o 32 m2, z nichž 2 m2 připadají na tlusté střevo [2].
Během prvních 2–3 let života člověka významně stoupá bakteriální diverzita a zároveň významně klesá variabilita bakterií mezi jednotlivými jedinci. Toto období též znamená okno příležitosti pro ovlivnění mikrobiomu [3]. Nárůst výskytu alergií zlepšením hygieny v časném období života vysvětluje dobře známá hygienická hypotéza, na jejímž základě se již nějaký čas debatuje o možnosti zvyšování imunity např. co nejranějším kontaktem se zvířaty. Roli mikrobiomu v organismu přednášející připodobnil k obraně hradu při jeho dobývání – musí odrážet vícečetné útoky různými cestami a na rozličných místech [4].
Na gastrointestinální projevy vrozených poruch imunity se zaměřila MUDr. Eva Hlaváčková z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF MU a FN u svaté Anny v Brně. Manifestaci v GIT má 50 % IEI (inborn errors of immunity), postižení GIT je u IEI druhé nejčastější po plicním. Projevuje se časně a má závažný průběh – zvyšuje morbiditu (až polymorbiditu) i mortalitu. Z hlediska diferenciální diagnostiky autorka sdělení vyzdvihla význam imunologického vyšetření a multioborového přístupu, ale i trpělivost [5].
Při postižení GIT u IEI se mohou vyskytovat neprospívání a průjmy, autoimunitní onemocnění a autoinflamace, závažné infekční komplikace a oportunní infekce, malignity a benigní lymfoproliferace, exantémy, dermatitidy, abscesy či flegmony. Při idiopatických střevních zánětech (IBD) bývají přítomné neadekvátní odpovědi na léčbu a relapsy, malignity mívají agresivní průběh, netypickou lokalizaci či atypický výskyt z hlediska věku. Jako příklady GI manifestace IEI z praxe přednášející uvedla cytomegalovirovou (CMV) kolitidu u kojence, celiakii a alergii na bílkovinu kravského mléka u kojence/batolete, infantilní IBD u kojence/batolete, hepatitidu nejasné etiologie a kolitidu nejasné etiologie u batolete, adenokarcinom střeva u 13letého chlapce a sklerozující cholangitidu a hepatální selhání u dospívajícího pacienta [5].
V léčbě GI manifestací IEI se využívá antibiotická (ATB) profylaxe (střídání ATB po 3–6 měsících; je diskutováno) nebo léčba (kombinace ATB), zahájení imunoglobulinové substituční terapie (IGRT) při splnění indikačních kritérií, komplexní gastroenterologická péče, operace obstrukce GIT (IBD, IBD-like, benigní lymfoproliferace), v případě indikace též alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT) [5].
Gastrointestinálním projevům běžných variabilních imunodeficiencí se věnovala doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové. Prevalence CVID (common variable immunodeficiency) činí dle aktuálních literárních zdrojů 1 : 10 000 až 1 : 100 000, obě pohlaví jsou postižena stejně, manifestace může přijít kdykoliv, s vrcholy v 1. a 3. dekádě, a příčinná genová mutace je známá jen výjimečně (přibližně ve 2 % případů). Pro diagnózu CVID slouží kritéria ICON z roku 2016 [6]. Postižení GIT u CVID se vyskytuje s odhadovanou prevalencí 9–34 %, pro jeho definování chybí konsenzus. Klinické projevy zahrnují nadýmání, bolest, průjem, u části lidí je ale zcela asymptomatické i přes jasný morfologický nález [7].
Infekce GIT při CVID mohou být bakteriální (Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Salmonella spp.), parazitární (Giardia lamblia) i virové (s otazníkem norovirus). Oportunní se vyskytují velmi vzácně (CMV), a to při imunosupresi či komplikacích. U CVID byla pozorována změna složení a metabolismu mikrobiomu oproti zdravým kontrolám a zvýšená mikrobiální translokace do organismu podporující prozánětlivý stav [8].
Skarpenglandová et al. ve své recentní studii upozornili, že CVID provází potenciálně nepříznivý profil mastných kyselin i snížení protizánětlivého indexu a že byla pozorována pozitivní asociace mezi střevní diverzitou a hladinou omega-6 polynenasycených mastných kyselin (n-6 PUFA). Po 2 týdnech podávání rifaximinu bylo v tomto výzkumu zjištěno snížení hladiny n-6 PUFA a nebyl patrný rozdíl mezi CVID s neinfekčními komplikacemi a bez nich [9].
GIT jedinců s CVID může vykazovat široké spektrum histologických abnormalit, jež mohou být podobné lymfocytové kolitidě či gastritidě, kolagenózní enterokolitidě, celiakii, granulomatózním onemocněním, akutní reakci štěpu vůči hostiteli či idiopatickým střevním zánětům (IBD) [10]. Léčba je svízelná, často jen symptomatická; substituční terapie obvykle stav nezlepšuje a bezlepková dieta je neefektivní [11].
Přednášející závěrem konstatovala, že důležitá je zejména prevence – screening H. pylori, pravidelné laboratorní testy (ferritin, vitamin B12), 1× ročně UZ vyšetření břicha, pravidelné endoskopické kontroly (ideálně vstupně a dále podle nálezu, vždy při příznacích) [12].
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Sender R., Fuchs S., Milo R. Revisited estimates for the number of human and bacteria cells in the body. PLoS Biol 2016; 14 (8): e1002533, doi: 10.1371/journal.pbio.1002533.
2. Helander H. F., Fändriks L. Surface area of the digestive tract − revisited. Scand J Gastroenterol 2014; 49 (6): 681–689, doi: 10.3109/00365521.2014.898326.
3. Arrieta M. C., Stiemsma L. T., Amenyogbe N. et al. The intestinal microbiome in early life: health and disease. Front Immunol 2014; 5 : 427, doi: 10.3389/fimmu.2014.00427.
4. Schwarzer M. Mikrobiota a vývoj imunitního systému. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, FN Motol, Praha, 8. září 2022.
5. Hlaváčková E. Postižení GIT u imunodeficitů. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, FN Motol, Praha, 8. září 2022.
6. Bonilla F. A., Barlan I., Chapel H. et al. International consensus document (ICON): Common variable immunodeficiency disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4 (1): 38–59, doi: 10.1016/j.jaip.2015.07.025.
7. Andersen I. M., Jørgensen S. F. Gut inflammation in CVID: causes and consequences. Expert Rev Clin Immunol 2022; 18 (1): 31–45, doi: 10.1080/1744666X.2021.2008241.
8. Varricchi G., Poto R., Ianiro G. et al. Gut microbiome and common variable immunodeficiency: few certainties and many outstanding questions. Front Immunol 2021; 12 : 712915, doi: 10.3389/fimmu.2021.712915.
9. Skarpengland T., Macpherson M. E., Hov J. R. et al. Altered plasma fatty acids associate with gut microbial composition in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2022; 42 (1): 146–157, doi: 10.1007/s10875-021-01146-9.
10. Daniels J. A., Lederman H. M., Maitra A., Montgomery E. A. Gastrointestinal tract pathology in patients with common variable immunodeficiency (CVID): a clinicopathologic study and review. Am J Surg Pathol 2007; 31 (12): 1800–1812, doi: 10.1097/PAS.0b013e3180cab60c.
11. Malamut G., Verkarre V., Suarez F. et al. The enteropathy associated with common variable immunodeficiency: the delineated frontiers with celiac disease. Am J Gastroenterol 2010; 105 (10): 2262–2275, doi: 10.1038/ajg.2010.214.
12. Králíčková P. Postižení GIT u CVID, mikrobiom u CVID. Gastroenterologické projevy u poruch imunity, FN Motol, Praha, 8. září 2022.
