Následující kazuistika referuje efekt opakovaného použití očního preparátu s obsahem bromfenaku u pacientky s recidivujícím cystoidním makulárním edémem (CME) na jediném vidoucím oku s pokročilým glaukomem. Pacientka anamnesticky prodělala více než 15 očních operací či zákroků, pro glaukom je léčena od roku 2005, má mnohočetné intolerance očních kapek a polymorfní potíže, jež dává do souvislosti právě s aplikací kapek. V osobnostních rysech dominuje úzkostný přístup, který spolu s komplikovaným nálezem na jediném vidoucím oku zužuje výběr terapeutických možností.
Pacientce, ročník 1962, byl diagnostikován glaukom v roce 2005. Od počátku léčby udávala četné intolerance antiglaukomatik. V roce 2005 a 2008 u ní byla indikována selektivní laserová trabekuloplastika obou očí, v roce 2009 a 2010 byla provedena filtrační operace s aplikací mitomycinu postupně na obou očích s dočasným efektem. Postupně proběhly operace katarakty obou očí, druhá trabekulektomie oboustranně, vlevo opakovaně revidována, pro CME po operaci katarakty byla v roce 2020 1× intravitreálně (IVT) aplikována protilátka proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (anti-VEGF) s dobrým efektem. Do L oka byl pro recidivující CME opakovaně aplikován triamcinolon, bez efektu. Pro dekompenzaci nitroočního tlaku (NT) OL pacientka 3× absolvovala cyklofotokoagulaci. Posledním zákrokem byla Nd-YAG kapsulotomie zadního pouzdra spojená s uvolněním fimózy předního pouzdra na P oku (3/2023).
Pacientka přichází do naší ambulance pro zhoršení vizu jediného vidoucího P oka dne 8. 8. 2023.
Vstupní vizus OP (VOP) je 0,5 ccs (zhoršení z 0,6–0,7 při předchozích kontrolách), korekce nelepší, vizus OL je světlocit s jistou světelnou projekcí. Nitrooční tlak hraničně kompenzován – BNT OPL 21–24 mmHg (CCT OP 598, OL nelze spolehlivě) při chronické medikaci (OPL timolol gtt. 2× denně, dorzolamid gtt. 2× denně, umělé slzy bez konzervačních látek 3–5× denně, OP hydrokortison gtt. 1–2× denně, OL flukonazol gtt. 2× denně).
Obj.:
OP: spojivka klidná, zašlý filtrační polštář, rohovka intaktní, přední komora (PK) klidná, středně hluboká, duhovka klidná, nazálně PAS u č. III periferně, zornice volná, nitrooční čočka (IOL) in situ, zorné pole (ZP) fenestrované.
OL: bulbus s chronickou hyperémií, zašlý filtrační polštář, rohovka s chronickým prošednutím a starými pigmentovanými precipitacemi na endotelu, PK klidná, zornice zneokrouhlená, IOL in situ, fundus spolehlivě vyšetřit nelze (stacionární stav).
FOP v AM: papila s glaukomovou exkavací 0,9, v makule mírná edematizace, ostatní sítnice bez ložiskových změn, na optické koherenční tomografii (OCT) makuly P oka zachycen CME s menší ablací smyslového epitelu pod centrem, nepatrná epiretinální membrána paracentrálně, centrální retinální tloušťky (CRT) 458 µm, na optické koherenční tomografické angiografii (OCTA) bez známek choroidální neovaskularizace (CNV).
Nález uzavřen jako nová ataka CME, zvažována možná pozdní reakce na YAG kapsulotomii. Nasazena terapie doplňkem stravy s obsahem kaštanu koňského, břízy bělokoré, zinku a luteinu tbl. 1-0-1, OP nepafenak gtt. 3 mg/ml 1× denně, chronická medikace beze změny.
24. 8. 2023
Subj.: zhoršení vizu, netoleruje nepafenak, pocit zalepeného oka, vidění se ještě více mlží.
Obj.: VOP zhoršen na 0,36 ccs, BNT OP 17 mmHg, na OCT i biomikroskopicky CME prakticky identický, nepatrný pokles CRT 446 µm, doporučeno provedení fluorescenční angiografie (FAG) – pacientka odmítá z obav z možných nežádoucích účinků.
Dop.: změna terapie z nepafenaku gtt. na bromfenak gtt. 2×, ostatní medikace ponechána
25. 9. 2023
Subj.: udává, že bromfenak kapala 14 dní přesně dle příbalového letáku, poté vysadila, nyní spokojená.
Obj.: VOP 0,7-1 ccs, BNT OP 18 mmHg, biomikroskopicky i na OCT remise CME, CRT 269 µm.
Dop.: chronická medikace + doplněk stravy s obsahem kaštanu koňského, břízy bělokoré, zinku a luteinu 1 tbl. denně.
Obr. 1 Vývoj nálezu na OCT makuly P oka: srpen – září 2023
11. 12. 2023
Subj.: opětovné zhoršení vizu P oka.
Obj.: VOP 0,45 ccs, BNT OP 16 mmHg, na OCT recidiva CME, CRT 567 µm.
Dop.: bromfenak gtt. 2× denně, doplněk stravy s obsahem kaštanu koňského, břízy bělokoré, zinku a luteinu tbl. zpět na dávku 1-0-1.
28. 12. 2023
Subj.: beze změn, před očima vidí obrazce, bromfenak kapala přesně 14 dní.
Obj.: VOP 0,36 ccs, BNT OP 15 mmHg, na OCT parciální regrese CME, CRT 433 µm.
Dop.: po domluvě s pacientkou 14 dní pauza, poté opět 14 dní bromfenak gtt. 2× denně, kontrola po dokapání.
26. 1. 2024
Subj.: vnímá určité zlepšení, ale stále to není ono, opětovně žádá vysazení kortikosteroidu (KS) a změnu antiglaukomové terapie, nechce kapat již ani bromfenak.
Obj.: VOP 0,6-2 ccs, BNT OP 19 mmHg, redukce CME, reziduální edematizace, CRT 341 µm.
Dop.: po domluvě s pacientkou nepafenak gtt. 3 mg/ml 1× denně, změna antiglaukomové terapie na dorzolamid/timolol 2× denně.
Obr. 2 Vývoj nálezu na OCT makuly P oka: prosinec 2023 – leden 2024
14. 2. 2024
Telefonicky sděluje, že nepafenak jí vadí více než bromfenak, žádá ještě o jednu kúru bromfenaku.
23. 2. 2024
Subj.: vidění obstojné, ale opět dráždí oči.
Obj.: VOP 0,6-2 ccs, BNT OP 16 mmHg, biomikroskopicky i na OCT vymizení CME, CRT 278 µm.
Dop.: chronická medikace, navýšit lubrikancia, doplněk stravy s obsahem kaštanu koňského, břízy bělokoré, zinku a luteinu tbl. 1-0-0.
4. 4. 2024
Subj.: zhoršené vidění, změna celkové medikace z bupropionu na venlafaxin, netoleruje, cítí se velmi špatně.
Obj.: VOP 0,1 ccs, BNT OP 16 mmHg, biomikroskopicky i na OCT recidiva CME, CRT 438 µm.
Dop.: bromfenak gtt. 2× denně, doporučeno ponechat delší dobu, pacientka odmítá.
30. 4. 2024
Subj.: vidění lepší, udává, že dorzolamid/timolol jí nedělá dobře, pocit, že jí brní víčka, žádá změnu terapie, bromfenak kapala 14 dní.
Obj.: VOP 0,6 ccs, BNT OP 17 mmHg, redukce CME, na OCT pouze reziduální edematizace v dolní části makuly, CRT 292 µm.
Dop.: změna antiglaukomové terapie na dorzolamid/timolol bez konzervačních látek, další kontrola v plánu za měsíc.
Obr. 3 Vývoj nálezu na OCT makuly P oka: únor – duben 2024
U pacientky došlo v srpnu roku 2023 k nové atace CME, který u ní byl poprvé diagnostikován po operaci katarakty P oka v roce 2020 a úspěšně zaléčen IVT aplikací anti-VEGF preparátu. V možné etiologii opakovaného vzniku CME je i pozdní reakce na provedenou YAG kapsulotomii předního a zadního pouzdra (3/2023), ale vzhledem k obavám z FAG nebylo možné provést přesné dovyšetření příčiny.
Léčba cystoidního makulárního edému této komplikované pacientky narážela na řadu překážek – v první řadě se jedná o jediné vidoucí oko s pokročilým glaukomem a špatnou tolerancí konzervativní terapie. Intravitreální aplikace kortikosteroidu (či depotního KS) by nesla velké riziko dekompenzace nitroočního tlaku a také riziko endoftalmitidy. S pacientkou byla diskutována možnost off-label IVT aplikace anti-VEGF preparátu, ale to pro obavy z dalšího zákroku odmítla. Další velkou komplikací jsou četné intolerance a nízká adherence k léčbě.
Jako účinná a bezpečná modalita léčby se u pacientky nakonec ukázalo off-label použití nesteroidního antiflogistika bromfenaku gtt. 2× denně v kombinaci s podpůrnou terapií antiedematózními látkami celkově. Přestože ani v tomto případě nebyla adherence k léčbě ideální, pacientka kapky toleruje poměrně dobře a po jejich aplikaci opakovaně nastává zmírnění CME. Bohužel zatím opakovaně dochází k recidivám CME, ale pacientka odmítá možnost úpravy dávkování jako prevence recidivy CME. Po dobu užívání bromfenaku gtt. u ní nedošlo k žádné elevaci nitroočního tlaku P oka, což je velmi podstatné vzhledem k pokročilým glaukomovým změnám, a nebyly zaznamenány žádné objektivní nežádoucí účinky.
MUDr. Ondřej Hrbáček
Oční oddělení Litomyšlské nemocnice
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
