Precizní medicína v onkologii je založena na molekulární charakteristice nádorů a identifikaci genetických změn, které mohou být cílem specifické léčby. Molekulární profilování nádorů umožňuje rozdělit pacienty do biologicky definovaných skupin a zvolit cílenější strategii. V některých oblastech onkologie se tak postupně rozvíjí přístup označovaný jako „ultraprecizní“ medicína.
V současnosti jsou klinické studie i registrace nových léčiv stále častěji založeny na přítomnosti prediktivních markerů spíše než na samotné lokalizaci nádoru. To zvyšuje význam kvalitního bioptického materiálu a včasného molekulárního vyšetření, ideálně již při stanovení diagnózy.
Ani přítomnost prediktivního markeru však nemusí zaručit odpověď na cílenou léčbu. U většiny malignit GIT proto nadále představuje páteř systémové léčby chemoterapie, která prodlužuje přežití u velké části těchto diagnóz.
V absolutním počtu případů CRC je v posledních letech patrný pokles, podíl pacientů diagnostikovaných již s metastatickým onemocněním se však dlouhodobě stabilně pohybuje kolem 20–25 %.
Před zahájením systémové léčby je nezbytné molekulární vyšetření nádoru (mikrosatelitová stabilita /MSS/, onkogeny RAS a BRAF, POLE/POLD1, HER2 či NTRK), což následně umožňuje zvolit terapeutickou strategii. Základem léčby většiny pacientů s mCRC zůstává chemoterapie, ve všech liniích se využívají režimy FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI nebo FUFA. Ve 3. linii léčby je preferovanou možností kombinace trifluridin/tipiracilu (FTD/TPI) s bevacizumabem (BEVA), pokud není kontraindikovaná. Její účinnost a bezpečnost byly doloženy ve studii fáze III SUNLIGHT.
Navzdory rozšiřování léčebných možností se většinu pacientů s mCRC nedaří vyléčit. Na zlepšení výsledků terapie se může podílet také využití lokálních metod.
Více než 90 % případů PC tvoří adenokarcinomy, jejich incidence i mortalita dlouhodobě rostou. Přibližně 45–50 % pacientů má již při stanovení diagnózy metastatické onemocnění a dalších 10–15 % lokálně pokročilý nádor. Přibližně tři čtvrtiny nemocných jsou starší 65 let.
Molekulární cíl je přítomen maximálně u 20 % případů, v běžné praxi spíše u 10 %. Vyšetření navíc často komplikuje nedostatek vhodného bioptického materiálu. I zde je proto chemoterapie hlavní součástí léčby. V 1. linii vykazují srovnatelné výsledky z hlediska celkového přežití (OS) i přežití bez progrese (PFS) režim FOLFIRINOX a kombinace gemcitabinu (GEM) s nab-paklitaxelem. Ve 2. a dalších liniích představuje standard kombinace pegylovaného liposomálního irinotekanu s fluorouracilem a leukovorinem (nal-IRI + FUFA), jejíž účinnost byla prokázána ve studii fáze III NAPOLI-1.
Také u CC tvoří 95 % případů adenokarcinomy. Jejich incidence i mortalita na ně zůstávají dlouhodobě stabilní. Podíl pacientů diagnostikovaných v pokročilém stadiu je však vysoký – 35–40 % má při stanovení diagnózy generalizované onemocnění a dalších 15–20 % lokálně pokročilý nádor. Přibližně 80 % nemocných je starších než 65 let. CC mívají špatnou prognózu, většina pacientů nepřežije 5 let.
U CC je podíl molekulárně cílitelných alterací relativně vysoký, lze je identifikovat u více než poloviny nemocných, zejména u intrahepatálních CC. Mezi nejčastější patří alterace FGFR2, mutace IDH1 nebo změny HER2. Molekulární vyšetření je proto vhodné provést co nejdříve.
Základem 1. linie zůstává chemoterapie, často v kombinaci s imunoterapií. Ve 2. linii se léčba řídí přítomností konkrétního molekulárního cíle. Například u pacientů s mutací IDH1 (přibližně 15–20 % CC) prokázal účinnost ivosidenib, jehož efekt byl doložen ve studii fáze III ClarIDHy, a měl by proto být v těchto případech lékem volby. Pokud terapii není možné zacílit, využívá se ve 2. linii režim FOLFOX.
75letá žena s mCRC s mutací BRAF, wtRAS a vysokou mikrosatelitovou nestabilitou (MSI-H) podstoupila nejprve imunoterapii pembrolizumabem, při níž však došlo k progresi po 6 měsících. 2. linie léčby kombinací enkorafenibu s cetuximabem vedla k pouze krátkodobé stabilizaci bez progrese po 3 měsíce. Ve 3. linii proto bylo zahájeno podávání kombinace FTD/TPI + BEVA. Kontrolní vyšetření potvrdila stabilizaci a PFS přesáhlo 15 měsíců.
U pacientky narozené v roce 1957 s generalizovaným duktálním adenokarcinomem pankreatu po chirurgickém výkonu následovala chemoterapie modifikovaným režimem FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX), která byla po 6 cyklech ukončena pro nežádoucí účinky. Při následné progresi byla zahájena paliativní léčba 1. linie kombinací GEM s nab-paklitaxelem, nádor však dále progredoval. Ve 2. linii pacientka zahájila léčbu nal-IRI + FUFA. Kontrolní CT vyšetření prokázalo parciální regresi onemocnění.
Pacientka narozená v roce 1955 s metastazujícím CC byla v 1. linii léčena kombinací cisplatiny s GEM, která vedla k parciální remisi trvající téměř 2 roky. Po následné progresi byla zahájena imunoterapie nivolumabem, ta však zajistila pouze krátkodobou stabilizaci a byla ukončena pro další progresi. Další chemoterapie režimem FOLFOX byla neúčinná. Molekulární vyšetření nádoru prokázalo mutaci IDH1, což umožnilo zahájit cílenou léčbu ivosidenibem, na níž bylo dosaženo parciální remise s PFS cca 12 měsíců.
Molekulární profilování nádorů by mělo být provedeno včas, ideálně při stanovení diagnózy nebo před zahájením 1. linie léčby, aby se zvýšila šance na co nejdelší klinickou odpověď. Přestože se takto personalizovaná léčba zdaleka netýká všech pacientů, u mnoha z nich může být tou nejúčinnější cestou. Chemoterapie však nadále zůstává základem léčebných režimů nádorů GIT a v kombinaci s precizní medicínou má synergický vliv na přežití a zlepšení kvality života.
(lp)
Zdroj: Srbová E. Onkologii posouvá jak nástup precizní medicíny, tak optimalizace chemoterapie. Medical Tribune 2026; 22 (3): X2−X5.
ZSPC přípravku Lonsurf ke stažení ZDE.
ZSPC přípravku Tibsovo ke stažení ZDE.
ZSPC přípravku Onivyde ke stažení ZDE.
