Časný cholangiokarcinom je obvykle asymptomatický. Pokud se příznaky objeví, jde u extrahepatálního CCA zpravidla o žloutenku a další známky obstrukce žlučových cest, u intrahepatálního CCA jsou příznaky spíše vágní a nespecifické jako astenie, bolest břicha, nauzea, anorexie a úbytek tělesné hmotnosti. Tíže příznaků závisí na nádorové náloži.
Do diagnostiky CCA by měl být již od počátku zapojen multidisciplinární tým (MDT) zahrnující klinického onkologa, intervenčního radiologa, patologa, chirurga a gastroenterologa se zkušenostmi s intervenční endoskopií. Spolupráce MDT je potřebná během celé péče o pacienta s CCA, nikoliv jen při stanovení diagnózy a naplánování léčby.
Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO) doporučuje v diagnostice CCA krevní testy (vyšetření jaterních funkcí), zobrazovací vyšetření (endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii /ERCP/ či perkutánní transhepatální cholangiografii /PTC/, endosonografii, vyšetření hrudníku, břicha a pánve magnetickou rezonancí /MRI/, výpočetní tomografií /CT/ či pozitronovou emisní tomografií /PET/) a biopsii suspektních mas pro histologické vyšetření spolu s biopsií jaterní tkáně mimo léze pro vyšetření případného jiného postižení jater.
V případě pokročilého CCA doporučuje ESMO molekulární vyšetření pomocí sekvenování nové generace (NGS). Pokud se nepodaří získat dostatek kvalitní tkáně pro molekulární vyšetření, lze využít tekutou biopsii. Důvodem je dostupná cílená léčba pro několik genetických alterací u CCA. Patří mezi ně mutace IDH1, FGFR, BRAF, NTRK a vysoká mikrosatelitová nestabilita (MSI-H). Cílitelné mutace se vyskytují u 45–47 % pacientů s CCA; u nemocných s intrahepatálními nádory jde nejčastěji o mutace IDH1 (ve 13–20 %) a fúze FGFR2 (v 11 %), zatímco v případě perihilárního CCA o amplifikaci/nadměrnou expresi HER2.
Nejcitlivější metodou, která je jako jediná vhodná pro testování všech cílitelných genetických alterací u CCA, je právě NGS. Navíc nevyžaduje čerstvý či zmražený vzorek, ale lze k ní využít vzorky fixované formalínem nebo zalité v parafínu. ESMO doporučuje provést molekulární vyšetření pomocí NGS během 1. linie léčby CCA. Bariérou tohoto vyšetření může být nedostatečné povědomí o významu molekulárního testování, zejména mimo komplexní onkologická centra.
S výjimkou malého podílu časných a resekovatelných nálezů je základem léčby CCA systémová terapie. Specificky u CCA je velmi důležitá podpůrná péče zahrnující zmírnění bolesti, žloutenky a úzkosti, prevenci malnutrice a udržení výkonnostního stavu pacienta, což mu umožňuje podstoupit systémovou léčbu. V 1. linii je doporučen režim cisplatina + gemcitabin + durvalumab/pembrolizumab. Tyto kombinace chemoterapie s imunoterapií vedou k mediánu přežití bez progrese onemocnění (PFS) 6,5–7,2 měsíce a k mediánu celkového přežití (OS) 12,7–12,9 měsíce. V kombinaci s durvalumabem lze očekávat roční OS 54,3 %, 2leté OS 22,9 % a 3leté OS 14,6 %.
U pacientů bez cílitelných mutací je ve 2. a 3. linii doporučen režim FOLFOX. Medián OS s režimem FOLFOX byl ve studii ABS-06 6,2 měsíce, objektivní odpovědi na léčbu dosáhlo pouze 5 % pacientů. U nemocných s cílitelnými genovými alteracemi je ve 2. a 3. linii doporučena cílená léčba. Silné důkazy ze studie fáze III jsou pro podávání ivosidenibu u pacientů s nádory s mutací IDH1 a ze studií fáze II pro podávání pemigatinibu a futibatinibu v případě fúzí genu FGFR2, pro trastuzumab deruxtekan a zanidatamab při amplifikaci/nadměrné expresi HER2 a pro dabrafenib + trametinib u mutace BRAFV600E.
S ivosidenibem bylo ve studii ClarIDHy u pacientů s mutací IDH1 dosaženo mediánu OS 10,8 měsíce (u intent-to-treat /ITT/ populace), což znamená statisticky významné relativní snížení rizika úmrtí o 51 % v porovnání s nemocnými v placebové skupině (po zohlednění jejich převedení na ivosidenib po progresi onemocnění; medián OS 5,1 měsíce). Přínos ivosidenibu byl zjištěn u všech analyzovaných podskupin. Podíl pacientů s dosažením kontroly onemocnění při léčbě ivosidenibem dosáhl 53,2 %.
U nemocných s alterací FGFR2 bylo s reverzibilním kompetitivním inhibitorem FGFR pemigatinibem ve studii FIGHT-202 dosaženo celkové míry odpovědi (ORR) 40 % včetně téměř 3 % kompletních remisí a medián délky léčebné odpovědi činil 9,1 měsíce. Medián OS dosáhl 17,5 měsíce, medián PFS 7,0 měsíců. Ireverzibilní inhibitor FGFR futibatinib je spojen s nižším rizikem rozvoje rezistence než pemigatinib. Ve studii fáze II u pacientů s alteracemi FGRF prokázal ORR 42 %, medián délky trvání léčebné odpovědi 9,7 měsíce, medián OS 21,7 měsíce a medián PFS 9,0 měsíců.
Odborné setkání EXACT ukázalo několik kroků, jak zlepšit výsledky léčby CCA. Prvním z nich je časnější záchyt s odesláním suspektních případů ke specialistovi. Stanovení diagnózy i léčba CCA by měly probíhat v rámci spolupráce MDT. Dalším krokem ke zlepšení výsledků je získání dostatečného množství kvalitního bioptického materiálu a molekulární vyšetření cílitelných mutací pomocí NGS u pokročilých/metastatických CCA. Molekulární vyšetření by mělo proběhnout nejpozději během 1. linie léčby. Důvodem jsou rychle se rozvíjející možnosti cílené léčby CCA a jejich uplatnění ve 2. linii léčby. Nejčastěji se vyskytují mutace IDH1, u níž je indikována léčba ivosidenibem, a alterace FGFR, u nichž prokázaly přínos pemigatinib a futibatinib.
(zza)
Zdroj: Macarulla T., Neuzillet C., Prager G. W. et al. Opportunities and approaches to optimising advanced cholangiocarcinoma outcomes in the era of targeted therapies: a narrative review. Oncol Ther 2025 Dec; 13 (4): 939−962, doi: 10.1007/s40487-025-00370-2.
