Bolest představuje jeden z nejzávažnějších symptomů nádorového onemocnění. U onkologických pacientů dochází nad rámec základní bolesti i k epizodám intenzivní průlomové bolesti, která přispívá ke značnému dyskomfortu nemocného a významně ovlivňuje celkovou úspěšnost léčby.
V časném stadiu nádorového onemocnění trpí bolestmi 20–40 % pacientů, v pokročilých fázích nemoci pak dokonce 60–90 % pacientů. Základním postupem péče o onkologicky nemocného pacienta je správná diagnóza jednotlivých typů bolesti. Trvalá neboli perzistentní bolest bývá označována jako základní a vyžaduje nastavení chronické medikace, která sníží její intenzitu na snesitelnou úroveň.
Nad rámec základní bolesti dochází také k epizodám krátké, intenzivní bolesti, jež bývá označována jako průlomová. Ta může vzniknout v důsledku volních a mimovolních pohybů nebo v souvislosti s bolestivou procedurou. Příčina však často bývá neznámá, poté hovoříme o idiopatické průlomové bolesti. Při častějším výskytu průlomových bolestí je třeba přehodnotit efektivitu terapie základní bolesti, upravit chronickou medikaci a případně nasadit záchrannou medikaci.
Primárním předpokladem úspěšné farmakoterapie je efektivní léčba základní bolesti. Správná terapie průlomové bolesti vyžaduje potentní analgetikum s rychlým nástupem účinku, krátkou dobou působení a minimálním množstvím nežádoucích účinků. Pro tuto potřebu je v České republice od roku 2011 dostupná transmukózní forma fentanyl citrátu, například bukální tableta s technologií OraVescent.
Přípravek účinkuje na principu efervescentní reakce, která zvyšuje rychlost a rozsah fentanylu absorbovaného sliznicí dutiny ústní. Po orálním podání se fentanyl absorbuje s absolutní biologickou dostupností 65 %, vrcholových koncentrací v plazmě přitom dosahuje do hodiny od podání. Aplikace je pro pacienty jednoduchá, tabletu lze vložit kamkoliv na bukální sliznici nebo pod jazyk, po dobu rozpuštění mírně šumí, což podporuje tvorbu slin a usnadňuje rozpuštění, ale také vytváří psychologický efekt účinnosti. Přípravek podle indikačních omezení mohou předepsat nejenom algeziologové, ale také specialisté v oboru klinické onkologie a lékaři dalších příbuzných specializací.
Pozitivní zkušenosti s farmakoterapií průlomové bolesti bukálním fentanylem ukazují i následující dvě kazuistiky.
61letý pacient byl léčen pro sarkomatoidní tumor pravé plíce. V léčbě základní bolesti byla nasazena fentanylová náplast, titračně až do dávky 100 μg/hod., později doplněná o morfinové tablety podávané 3× denně v dávce 100 mg a pregabalin podávaný 2× denně v dávce 75 mg. Ke zlepšení kvality spánku byl nasazen trazodon v dávce 150 mg. Pro další progresi onemocnění byla ukončena onkologická léčba a pacient byl indikován k symptomatické terapii. Jako dominantní obtíže udával nechutenství, nevolnost, poruchy spánku a záchvatovitou krutou bolest objevující se 3–5× denně. Do medikace tak byly přidány haloperidol v kapkách na noc k ovlivnění nevolnosti a kvality spánku a bukální tablety fentanylu k terapii průlomové bolesti. Po postupné titraci fentanylu až na dávku 300 μg/hod. došlo k dostatečně uspokojivé kontrole stavu a zlepšení kvality spánku. Pacient byl schopen zůstat v domácí péči, kde pro rychlou progresi onemocnění po 4 týdnech zemřel.
64letá pacientka byla léčena pro adenokarcinom plic. Nejprve jí byla podávána periferní analgetika, po operaci levého kyčelního kloubu pro osteomyelitidu byla převedena na hydromorfon. Pro gastrointestinální intoleranci však byla provedena rotace na náplasťovou formu fentanylu. Vzhledem k rychlé progresi nemoci a intoleranci onkologické léčby byla chemoterapie ukončena a pacientka byla propuštěna do domácí péče se službami mobilního hospice. Kromě základní medikace dostala také záchrannou medikaci v podobě bukální tablety fentanylu. Přípravek měl již v dávce 100 μg výrazný analgetický efekt bez útlumu vědomí a dechových obtíží. Pacientka hodnotila aplikaci jako komfortní. Pocit šumění v ústech vnímala subjektivně jako důkaz nastupujícího účinku s možným placebovým efektem.
Bukální forma fentanylu je efektivní a bezpečnou metodou farmakoterapie průlomové bolesti u onkologických pacientů. Výhodou je skutečnost, že přípravek mohou předepsat nejenom algeziologové, ale také specialisté v oboru klinické onkologie a lékaři dalších příbuzných specializací.
(holi)
Zdroj: Hrubešová J. Bolest u pacientů s onkologickým onemocněním. Acta Medicinae 2016; 5 (Suppl.): 18–19.
