Rozvoj neutralizující protilátky (inhibitoru) proti podávanému faktoru VIII (FVIII) se objevuje u 25−40 % osob s těžkou formou hemofilie A. Rezistence proti podanému FVIII způsobená přítomným inhibitorem ve vysokém titru činí podávání FVIII zcela neúčinným. Tento stav vyžaduje jiné způsoby jak zvládat krvácení, popřípadě mu v ideálním případě předcházet. Přítomnost inhibitoru je spojená se zvýšenou morbiditou a také mortalitou nemocných.
Historicky je za jediný a správný postup („zlatý standard“) při přítomnosti inhibitoru považováno navození imunotolerance, jež u většiny nemocných vede eradikaci inhibitoru.
Recentně však do klinické praxe vstoupily nové postupy léčby, z nichž některé jsou teprve testovány v rámci klinických studií. V praxi je z nich dostupná protilátka emicizumab. Tyto tzv. nové molekuly (označované též jako nefaktorová léčba hemofilie A) jsou indikované v rámci prevence krvácení u hemofiliků. Vzhledem k tomu, že zástavy krvácení dosáhnou jiným mechanismem než FVIII, mohou být použity i u pacientů, kteří jako komplikaci substituční léčby vyvinuli inhibitor. Nejsou ovšem zamýšleny jako léky, které lze použít v případě akutního krvácení, popřípadě při větším chirurgickém výkonu.
Historicky je také známo, že při přítomnosti inhibitoru je třeba dosáhnout hemostázy jiným způsobem − buď vysokými dávkami FVIII při nízkých titrech inhibitoru, nebo bypassovými přípravky. Jejich účinnost však není tak dobře predikovatelná a tak excelentní jako efekt přípravků s FVIII u pacientů bez inhibitoru.
Závěry recentní diskuse odborníků lze shrnout následovně:
Diskuse expertů o tom, jaké je a bude postavení ITI v rámci léčby pacientů s hemofilií A a inhibitorem, je velmi důležitá. Nové léky jsou zatím spojeny s řadou otázek, které mají dopad na běžnou klinickou praxi. Je možné, že výsledky studií, uniformní přístup k těmto pacientům v klinické praxi a další skutečnosti povedou v budoucnu ke změně tohoto doporučení.
V tuto chvíli však i nadále snaha o eradikaci inhibitoru zůstává zlatým standardem a ITI by měla být doporučena minimálně v jednom dostatečně trvajícím běhu každému pacientovi s diagnostikovaným inhibitorem.
(eza)
Zdroj: Carcao M., Escuriola-Ettingshausen C., Santagostino E. et al.; Future of Immunotolerance Treatment Group. The changing face of immune tolerance induction in haemophilia A with the advent of emicizumab. Haemophilia 2019 Jul; 25 (4): 676−684, doi: 10.1111/hae.13762.
