Hlavním léčebným režimem pro pacienty bez delece/mutace TP53 v dobrém stavu nadále zůstává FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab), který na rozdíl od režimů venetoklax + obinutuzumab, ibrutinib + venetoklax, akalabrutinib + obinutuzumab, ibrutinib a zanubrutinib má úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění (ZP) a není nutno o ni žádat revizního lékaře.
U pacientů s významnými komorbiditami (dle Cumulative Illness Rating Scale /CIRS/ > 6) nebo s poruchou funkce ledvin je hlavním hrazeným režimem venetoklax + obinutuzumab. Na základě výsledků randomizované studie CLL13 lze tento režim použít i pro pacienty bez významných komorbidit (CIRS ≤ 6), kde ale nemá t.č. stanovenou úhradu. Vysoce účinnou terapeutickou alternativou je kombinace ibrutinib + venetoklax, která ale rovněž nemá t.č. stanovené úhradové podmínky.
Další hrazenou léčebnou možností je pak obinutuzumab + chlorambucil, a to především v případě mutace IGHV. Využít lze také nehrazené režimy zmíněné výše: akalabrutinib + obinutuzumab, ibrutinib, zanubrutinib, ibrutinib + venetoklax.
U pacientů s přítomností delece 17p a/nebo mutace TP53 je doporučováno kontinuální podávání inhibitoru Brutonovy tyrosinkinázy (BTKi) − ibrutinibu, akalabrutinibu či zanubrutinibu. V případě vyššího kardiovaskulárního rizika jsou preferovány dva posledně jmenované.
Vedle BTKi lze u těchto pacientů použít režim venetoklax + obinutuzumab, případně ibrutinib + venetoklax (bez úhrady ze ZP).
Výběr vhodného režimu u pacientů s relapsem CLL záleží na mnoha faktorech:
U pacientů s pozdním relapsem (léčebná odpověď > 3 roky) lze zopakovat použitý režim. U režimů s venetoklaxem není aktuálně jednoznačně stanovena minimální délka trvání léčebné odpovědi, nicméně se předpokládá, že by mělo jít alespoň o 1−2 roky. Pokud byla odpověď kratší nebo došlo k progresi na terapii venetoklaxem, případně bylo nutno terapii ukončit pro toxicitu, pak jsou hlavní možností inhibitory BTK.
U režimů s BTKi záleží na důvodu ukončení terapie. Šlo-li o vysazení pro nežádoucí účinky, lze použít režim s alternativním BTKi. V případě, že se jednalo o progresi při terapii, je hlavní léčebnou možností režim venetoklax + rituximab. Eventuálně lze zvážit kontinuální podávání venetoklaxu (aktuálně bez úhrady ze ZP).
Rozhodujeme-li se u pacienta s delecí 17p a/nebo mutací TP53, je preferovanou možností kontinuální podávání BTKi, pokud jím již nebyl předléčen, nebo kombinace venetoklax + rituximab. Ta skýtá několik výhod pro 2. linii u zrelabovaných či refrakterních pacientů na chemoimunoterapii: Má vysokou účinnost ve smyslu častého dosažení nedetekovatelné minimální reziduální nemoci (MRN). Navíc je léčba venetoklaxem omezena na 2 roky oproti BTKi, kde je nutné dlouhodobé kontinuální podávání do progrese (či nepřijatelné toxicity), což zvyšuje riziko výskytu nežádoucích účinků, poklesu compliance s terapií a selekce rezistentního klonu.
Kontinuální podávání venetoklaxu v monoterapii lze zvážit u pacientů po selhání BTKi, a to zejména v případě přítomnosti delece 17p a/nebo mutace TP53.
Pokud není vhodné nasazení BTKi či venetoklaxu, pak lze využít režim idelalisib + rituximab, v některých případech také režim RCD (rituximab, cyklofosfamid, dexamethason), zejména při současné autoimunitní cytopenii, nebo alemtuzumab (v Česku dostupný jen v rámci specifického léčebného programu).
Doporučení u prognostických vyšetření se výrazně nemění. Nově byla zjištěna klinická relevance i u minoritních klonů s mutacemi TP53 zjistitelných pomocí sekvenování nové generace (NGS). NGS by mělo být preferováno proti klasickému Sangerovu sekvenování.
Nedávno publikované výsledky studií CLL14 a MURANO podporují postavení venetoklaxu v léčbě CLL. Zatímco multicentrická randomizovaná studie CLL14 hodnotila režim venetoklax + obinutuzumab (Ven+O) oproti obinutuzumabu + chlorambucilu v léčbě 1. linie, randomizovaná studie MURANO se soustředila na porovnání režimů venetoklax + rituximab (Ven+R) vs. bendamustin + rituximab (BR) u relabovaných či refrakterních onemocnění; v obou případech šlo o fixní dobu podávání venetoklaxu.
V případě studie CLL14 bylo po 5 letech od ukončení léčby Ven+O v remisi 53,1 % pacientů, u 65,2 % pak nebylo nutné zahájit další linii. U pacientů s relabovanou či refrakterní CLL studie MURANO prokázala delší dobu celkového přežití pacientů s režimem Ven+R oproti režimu BR. V případě nutnosti opakování režimu Ven+R při relapsu pak tato terapie vykazovala vysokou celkovou odpověď s možností dosažení nedetekovatelné MRN.
(jala)
Zdroje:
1. Špaček M., Šimkovič M., Pospíšilová Š. a kol. Kapitola 7: Chronická lymfocytární leukémie. In: Červená kniha. Léčebné postupy v hematologii 2023. Česká hematologická společnost ČLS JEP, 23. 10. 2023. Dostupné na: www.hematology.cz/wp-content/uploads/2023/10/07-Chronicka_lymfocytarni_leukemie-verze-01-2023.pdf
2. Móciková H. Dlouhodobé výsledky podání venetoklaxu s anti-CD20 protilátkou v časově omezené délce léčby. Acta Medicinae 2023; 12 (11−13): 111−114.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
