62letý muž s diagnostikovaným NK/T lymfomem byl v srpnu 2021 hospitalizován na hematologickém oddělení za účelem provedení autologní transplantace kmenových buněk. 3. den po výkonu došlo k rozvoji horečky a průjmu. Byla nasazena empirická antibiotická terapie imipenemem/cilastatinem v dávce 500 mg i.v. každých 6 hodin a teikoplaninem v dávce 400 mg i.v. po 12 hodinách. Po 2 dnech léčby však byl pacient nadále febrilní a trpěl vodnatými průjmy. 5. den po autologní transplantaci byla původní kombinace antibiotik nahrazena tigecyklinem v dávce 100 mg i.v. každých 12 hod a cefoperazonem/sulfbaktamem v dávce 2 g po 8 hodinách. Pro rozvoj septického šoku byl pacient 6. den po transplantaci přeložen na JIP.
Zde došlo znovu ke změně antibiotické terapie. Podávána byla kombinace imipenem/cilastatin 500 mg i.v. po 4 hodinách a ceftazidim/avibaktam (CAZ/AVI) v dávce 2,5 g i.v. každých 8 hodin. Po 3 dnech hospitalizace na JIP byla v hemokultuře a ve vzorku stolice detekována Klebsiella pneumoniae. Použití imunologického kvalitativního testu CARBA5 potvrdilo přítomnost New Delhi metalo-betalaktamázu (NDM) produkující varianty K. pneumoniae rezistentní na karbapenemy. Na základě tohoto zjištění byla nasazena kombinace CAZ/AVI 2,5 g i.v. po 8 hodinách s aztreonamem (ATM) v dávce 2 g i.v. po 8 hodinách. Krátce po zahájení této cílené antibiotické terapie došlo k výraznému zlepšení klinického stavu pacienta a ústupu septického stavu.
Přítomnost metalodependentní betalaktamázy (MBL) NDM-1 umožňuje bakteriím hydrolyzovat téměř všechna betalaktamová antibiotika. ATM patří do skupiny betalaktamových antibiotik, která jsou aktivní proti MBL produkujícím mikroorganismům, podléhá však hydrolýze bakteriemi tvořícími betalaktamázy s rozšířeným spektrem aktivity (ESBL − extended-spectrum betalactamase). Avibaktam dokáže zajistit ochranu ATM proti hydrolýze betalaktamázami třídy A a C.
Baktericidní efekt kombinace CAZ/AVI s ATM prokázali Marshall et al. na 17 z 21 izolátů enterobakterií produkujících MBL. Po 24 hodinách byl výskyt kolonie tvořících jednotek (CFUs) snížen téměř o 4log10. In vitro bylo prokázáno synergické působení ATM a CAZ/AVI proti 40 multirezistentním MBL a serinovou betalaktamázu produkujícím kmenům K. pneumoniae. Účinnost této kombinace byla zjištěna i při použití MIC testovacích proužků u 15 klinických izolátů NDM produkující K. pneumoniae. Další prospektivní studie upozornily na významně nižší mortalitu pacientů léčených kombinací antibiotik oproti skupině užívající pouze monoterapii.
Publikováno bylo i několik dalších kazuistik úspěšné léčby kombinací ATM s CAZ/AVI. V 1 případě se jednalo o pacienta s aplastickou anémií, agranulocytózou a hematogenní sepsí v návaznosti na chemoterapii. Další případ demonstroval léčbu sepse a úspěšnou dekolonizaci střeva u pacienta s trombotickou trombocytopenickou purpurou (TTP) komplikovanou nozokomiální infekcí SARS-CoV-2.
(kali)
Zdroje:
1. Liu S., Lin Q., Ouyang L et al. Successful treatment of ceftazidime/avibactam combined with aztreonam in the NDM-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream and intestinal infections in a NK/T lymphoma patient with agranulocytosis during autologous hematopoietic stem cell transplantation: a case report. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2022 Nov 12: 1–4, doi: 10.1007/s10096-022-04523-3.
2. Marshall S., Hujer A. Mm, Rojas L. J. et al. Can ceftazidime-avibactam and aztreonam overcome β-lactam resistance conferred by metallo-β-lactamases in enterobacteriaceae? Antimicrob Agents Chemother 2017; 61 (4): e02243-16, doi: 10.1128/AAC.02243-16.
3. Maraki S., Mavromanolaki V. E., Moraitis P. et al. Ceftazidime-avibactam, meropenen-vaborbactam, and imipenem-relebactam in combination with aztreonam against multidrug-resistant, metallo-β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2021; 40 (8): 1755–1759, doi: 10.1007/s10096-021-04197-3.
4. Bocanegra-Ibarias P., Camacho-Ortiz A., Garza-González E. et al. Aztreonam plus ceftazidime-avibactam as treatment of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae bacteraemia in a neutropenic patient: Last resort therapy? J Glob Antimicrob Resist 2020; 23: 417–419, doi: 10.1016/j.jgar.2020.10.019.
5. Perrotta F., Perrini M. P. Successful treatment of Klebsiella pneumoniae NDM sepsis and intestinal decolonization with ceftazidime/avibactam plus aztreonam combination in a patient with TTP complicated by SARS-CoV-2 nosocomial infection. Medicina (Kaunas) 2021; 57 (5): 424, doi: 10.3390/medicina57050424.
