Následující kazuistika přináší případ mladé ženy, u níž se krátce po porodu rozvinula akutní těžká kolitida se syndromem systémové zánětlivé odpovědi. Jednalo se o první projev ulcerózní kolitidy v souvislosti s klostridiovou kolitidou po léčbě širokospektrými antibiotiky. Jak byste na místě ošetřujících lékařů postupovali v diagnostice a jakou léčbu budete indikovat? Co dál v případě, že dojde k jejímu selhání? Díky interaktivnímu pojetí se můžete sami přímo zapojit do řešení případu a ověřit si, zda byste zvolili správný postup. U správných i nesprávných odpovědí vždy naleznete podrobné odůvodnění.
Akutní těžká kolitida
Ulcerózní kolitida (UC) je chronický imunopatologický slizniční zánět tlustého střeva, obvykle začínající v distálním rektu a kontinuálně postihující různou část tračníku, s náhlým přechodem do zdravé sliznice. V době stanovení diagnózy má většina nemocných levostrannou kolitidu s lehkou až střední aktivitou s remitujícím a relabujícím průběhem, u části nemocných dochází k postupné extenzi rozsahu zánětu.
Asi 20 % nemocných v průběhu choroby zažije ataku s vysokou aktivitou (tzv. akutní těžkou kolitidu), která je definována podle Trueloveových-Wittsových kritérií (≥ 6 a více krvavých stolic za den současně s alespoň 1 známkou systémové toxicity: hemoglobin < 105 g/l, ESR > 30 mm/hod, CRP > 30 mg/l, tělesná teplota > 37,8 °C a/nebo tachykardie > 90/min). Akutní těžká kolitida vyžaduje léčbu za hospitalizace, je provázena vysokou morbiditou, a dokonce i rizikem letálního průběhu.
Základem léčby UC jsou aminosalicyláty, topické a systémové kortikoidy, imunosupresiva a cílená léčba (v současné době infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab, tofacitinib). Některé těžké formy UC si vyžádají chirurgické řešení v podobě kolektomie.
Popis případu
Uvádíme případ 27leté nemocné s hypotyreózou na substituci, jinak s negativní osobní, farmakologickou a rodinnou anamnézou. 3 týdny po vaginálním porodu zdravého novorozence byla diagnostikována infekce močových cest, na kterou byl nasazen amoxicilin-klavulanát s rychlým efektem. Po ukončení antibiotické léčby dochází k rozvoji profuzních nekrvavých průjmů a laboratorně je diagnostikována klostridiová kolitida (pozitivita antigenu a toxinu Clostridium difficile). Přes hospitalizaci se zahájením léčby perorálním vankomycinem dochází po krátkém zlepšení k postupné progresi stavu s vysokou elevací C-reaktivního proteinu (200 mg/l), pancytopenií, spontánní koagulopatií a přetrvávajícími průjmy (kolem 12 stolic za 24 hodin), nově s tenesmy a výraznou hematochezií. Opakovaná kultivace stolice a toxin Clostridium difficile byly negativní.
Obr.1
Během 5denní kortikoterapie dochází ke zlepšení klinického stavu, pacientka je převedena na perorální léčbu. V průběhu dalších 2 týdnů dochází k normalizaci klinického a laboratorního stavu a nemocná je na dávce 40 mg methylprednisonu propuštěna do domácí péče. Při postupném snižování dávky kortikoidů během 6 týdnů však při dávce 24 mg denně dochází k opětovnému nárůstu počtu stolic a hematochezii.
Během 2 měsíců od zahájení léčby dochází k tzv. hluboké remisi, která přetrvává i po 8 měsících udržovací léčby.
K potvrzení hluboké remise je tedy nutná kolonoskopie, která byla u nemocné provedena 4 měsíce od zahájení biologické léčby a prokázala slizniční zhojení celého tračníku s klidným jizvením a drobnými pozánětlivými polypy (viz obr. 2).
Obr. 2
Závěr
V této kazuistice demonstrujeme případ akutní těžké kolitidy s rozvojem syndromu systémové zánětlivé odpovědi jako prvního projevu UC v souvislosti s klostridiovou kolitidou po léčbě širokospektrými ATB. Po rychlém efektu intravenózní kortikoterapie došlo k rozvoji kortikodependence s nutností zahájení biologické léčby. Díky ní bylo dosaženo hluboké remise onemocnění a možnosti úplného vysazení systémové kortikoterapie.
doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc
