Benign pneumoperitoneum is very rare and occurs in a few publications often in case reports and mostly retrospective. The most traceable etiology is microperforation of the tract as a result of barotrauma. Other causes may be abdominal or thoracic trauma or diseases of the small intestine. A common element is, in addition to the often unclear cause, the inconsistency of terminology, management and justification of conservative treatment. Even in view of the minimal or absent clinical symptomatology, there is a lack of prospective studies and the absence of meta-analyses; the literature is predominantly casuistic. If the clinical presentation changes, rapid surgical intervention is necessary.
pneumoperitoneum – benign pneumoperitoneum – idiopathic pneumoperitoneum – nonsurgical pneumoperitoneum – iatrogenic pneumoperitoneum
Autoři: D. Baliarová ; Z. Krška Působiště autorů: I. chirurgická klinika – břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 5, s. 221-224. Kategorie: Souhrnné sdělení doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026221
Pneumoperitoneum je obvykle spojeno s perforací trávicího traktu a indikací k urgentní chirurgické léčbě. Vzácně se však vyskytuje tzv. benigní neboli nechirurgické pneumoperitoneum, které vzniká bez průkazu perforace, často asymptomaticky a bývá zjištěno náhodně, nejčastěji po endoskopických výkonech. Jeho etiologie je většinou nejasná a jedná se o diagnózu per exclusionem. Diagnostika je založena především na zobrazovacích metodách, zejména CT vyšetření. Klíčovým faktorem pro volbu terapeutického postupu zůstává klinický stav pacienta. Při absenci známek peritonitidy je doporučován konzervativní přístup s pečlivou observací. Cílem sdělení je upozornit na tuto vzácnou diagnózu a zdůraznit nutnost individuálního klinického hodnocení pro prevenci zbytečných chirurgických výkonů.
pneumoperitoneum – benigní pneumoperitoneum – idiopatické pneumoperitoneum – nechirurgické pneumoperitoneum – iatrogenní pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum je exaktně definováno jako přítomnost volného vzduchu (plynu) v dutině břišní, a to mimo orgány v ní uložené. Nejčastější příčinou je perforace traktu, klinická symptomatologie je pak evidentní a je popsána v základních učebnicích chirurgie, podobně jako způsob ošetření, který je více než v 90 % v intencích urgentní chirurgické intervence [1 – 3].
Jinou situací však je, když je pneumoperitoneum popsáno jako následek endoskopického vyšetření, intratorakální, gynekologické, intraabdominální intervence či traumat. A především jedná-li se o asymptomatický či zcela minimálně se projevující, většinou náhodný nález [2 – 7].
Zde vládne značná rozmanitost. V německé literatuře bývá používán pojem „benigní“ pneumoperitoneum, napříč literaturou pak pojmy „spontánní“, „nechirurgické“, „idiopatické“ či „asymptomatické idiopatické“ pneumoperitoneum. Poslední uvedený pojem bývá v anglické literatuře úzce spojován s přítomností pneumoperitonea, kde nelze identifikovat jeho zdroj a současně laboratorní markery a klinika jsou zcela negativní [3,4].
Již v úvodu byly zmíněny nejčastěji uváděné možné vyvolávající příčiny, přičemž některé z nich jsou možné – endoskopické intervence, přestup vzduchu mezi dutinami atd., a jiné jsou v kontextu s následnou negativní klinikou spíše spekulativní [4]. Benigní pneumoperitoneum je v kazuistikách nejčastěji zmiňováno v souvislosti s endoskopickým vyšetřením tlustého střeva (tedy po insuflaci) a lze uvažovat o přestupu vzduchu stěnou střevní (tab. 1) [2 – 7].
Tab. 1. Etiologie benigního pneumoperitonea [4]. Tab. 1. Etiology of benign pneumoperitoneum [4].
Vzhledem k tomu, že endoskopické výkony jsou převážně ambulantní a v pointervenčním období je zcela negativní klinický obraz (a tudíž nejsou indikována vyšetření), skutečná incidence je i dle literatury „záhadná“ a reálný výskyt je prakticky nezjistitelný. Proto je dle ojedinělých studií jen odhadnutelná incidence 10 %, i když se zjevně bude dle experta, diagnózy, rozsahu vyšetření lišit [4].
Logicky se jedná o nativní snímek břicha a subfrenií, častěji však CT, ať již primární, či následující po nativním RTG snímku [1].
Při vyloučení dalších konsekvencí perforace, tedy peritonitidy, je léčba konzervativní. Benigní pneumoperitoneum je některými autory označováno jako nebezpečná past na chirurga s rizikem rozvoje peritonitidy a forenzními dopady [4 – 8].
Pokud nedojde ke komplikacím, je prognóza příznivá [4 – 7].
V našem sdělení se věnujeme vzácné diagnóze, tzv. nechirurgickému pneumoperitoneu (nonsurgical pneumoperitoneum – NSP) neboli přítomnosti volného vzduchu v dutině břišní bez pravé perforace trávicího ústrojí, kdy pacient je klinicky stabilní a nejeví známky peritonitidy [4 – 7,9].
V praxi představuje tento jev jisté klinické dilema, hlavně pokud nejsou vyjádřené žádné klinické obtíže, a taky z důvodu extrémní vzácnosti jeho výskytu (10 %). Etiologie je známa pouze v minimu případů, jinak se jedná o tzv. idiopatické pneumoperitoneum jako diagnóza per exclusionem. Svým chováním se jedná o „benigní“ pneumoperitoneum. Vysoce spekulativní je incidence nález takového pneumoperitonea po endoskopii (0 – 10 %), protože, jak bylo již zmíněno, po nekomplikovaném většinově ambulantním výkonu se vyšetření, která by jej mohla odhalit, neprovádějí [5 – 7]. Počet především koloskopií však významně narůstá a lze spekulovat o nárůstu této diagnózy. Ani jedna z teorií jeho vzniku není přesvědčivá, nicméně jako nejvíc pravděpodobná se jeví přítomnost mikroperforací v trávicí trubici následkem barotraumatu při insuflaci a následně průnik vzduchu ztenčenou, ale intaktní stěnou střeva, spekulativně lze uvažovat i o rychle překryté mikroperforaci [7].
Jong Soo Lee et al. ve svém kazuistickém sdělení popisují tři zdravé pacienty bez předchozích endokoskopických výkonů či břišních operací, kteří záhy po provedení preventivní gastroesofagofibroskopie a kolonoskopie absolvovali CT břicha v rámci jakési personalizované zdravotní prohlídky, a ne z důvodu klinických obtíží. U všech pacientů bylo detekováno nevelké pneumoperitoneum bez nálezu perforace či jiné patologie, která by pneumoperitoneum vysvětlila, u všech bylo postupováno konzervativně (observace, event. intravenózní antibiotická terapie a tekutá dieta) s asymptomatickým průběhem i v odstupu 1 měsíce. Nelze však spolehlivě určit, jestli se zde jednalo jenom o náhodu nebo následek endoskopie, vzhledem k tomu, že CT břicha bylo indikováno pouze z preventivních důvodů bez korelace s klinikou [7].
Téměř všechny studie zabývající se problematikou pneumoperitonea po endoskopii jsou retrospektivní, tedy všechny případy pneumoperitonea byly odhaleny na základě klinické manifestace [10 – 12]. Prospektivní studie byly jenom dvě. Pearl et al. a Ecker et al. pracují se souborem 100 pacientů, kteří po diagnostické i terapeutické koloskopii absolvovali RTG hrudníku a břicha. Z těchto studií vyplývá, že incidence vzniku benigního pneumoperitonea po koloskopii je velmi nízká, či dokonce nulová (0 – 3 %). Logicky i zde je expert a diagnóza dependentní vazba [5,6].
Obecně je tedy nechirurgické pneumoperitoneum extrémně vzácný nález bez jasné příčinné souvislosti s endoskopickým výkonem. V literatuře se setkáváme jenom s ojedinělými kasuistickými případy zcela bez prospekce, bias a metaanalýz. Nicméně znalost tohoto jevu může pomoci chirurgovi vyhnout se zbytečným chirurgickým výkonům a potenciálním morbiditám s nimi spojených. Názory na správný management u pacienta s nálezem benigního pneumoperitonea po endoskopickém vyšetření bez klinického korelátu zůstávají pořád kontroverzní pro nedostupnost relevantních dat a větších studií, ale obecně se udává, že pokud bylo detekováno pneumoperitoneum po provedení endoskopického výkonu, měla by být indikována minimálně observace za účelem vyloučení progrese a odhalení možné skryté perforace [5,6,13]. To, co v praxi jednoznačně rozhoduje, je klinický nález, a tedy pokud pacient vykazuje klinické známky peritonitidy (peritoneální dráždění, horečka, leukocytóza) a na zobrazovacích metodách je přítomen volný vzduch v dutině břišní, postupuje se dle jasně stanovených diagnosticko-terapeutických postupů a vždy se musí uvažovat o možné perforaci trávicího traktu, proto bývá označována tato diagnóza jako nebezpečná past pro chirurga [4,8,11]. Rizikem je rychlý rozvoj peritonitidy a forenzní dopady (typicky po bitvě je každý generálem). Proto lze i pochopit akčnější přístup popisovaný v některých kazuistikách s následným negativním nálezem [14 – 17].
Příčinou benigního pneumoperitonea po endoskopickém vyšetření mohou být ve vzácných případech jiné nemoci trávicího ústrojí. Za zmínku stojí vzácná nemoc zvaná Pneumatosis cystoides intestinalis/ coli (PCI/ PCC). PCI/ PCC je idiopatická, někdy může být spojená s jinými nemocemi, nejčastěji s chronickou obstrukční plicní nemocí či nemocemi pojivové tkáně. Je definována jako přítomnost mnohočetných cyst lokalizovaných v oblasti submukózy či subserózy střevní stěny. Diagnóza se opírá o zobrazovací metody, zejména CT [18]. Insuflace střeva, vzácněji žaludku či duodena při endoskopii může (spekulativně) v méně kvalitní stěně cysty způsobit průnik vzduchu a vznik nechirurgického pneumoperitonea. V literatuře se objevují pouze ojedinělé případy a ve všech se postupovalo konzervativně [4,19,20]. Rovněž tak byla tato diagnóza popsána u Crohnovy choroby, kde lze únik vzduchu poškozenou stěnou snáze pochopit, podobně jako u poúrazových stavů (pneumotorax) či po výkonech v dutině hrudní či výkonech gynekologických, kde přesuny vzduchu jsou logické. I zde je algoritmus vyšetření standardní, s proaktivním přístupem k hledání možné perforace a incipientního zánětu. Opatření pak odpovídají především klinickému stavu a laboratorním nálezům [4,9,18,21].
Pro demonstraci dokládáme případ jednoho pacienta vyšetřeného na I. chirurgické klinice VFN a Radiodiagnostické klinice VFN. Pacient s divertikulózou (obr. 1) byl následně vyšetřen koloskopicky a po 3 hod z důvodu vyloučení jiné patologie i nativním snímkem břicha a CT (obr. 2, 3). Obraz a klinický stav jednoznačně svědčil pro benigní pneumoperitoneum a následná léčba byla konzervativní.
Obr. 1. / Fig. 1. RTG snímek.X-ray scan.
Obr. 2. / Fig. 2. RTG snímek.X-ray scan.
Obr. 3. / Fig. 3. CT snímek.CT scan.
Benigní pneumoperitoneum je vzácná, spíše kazuistická diagnóza, kterou smíme potvrdit teprve po vyloučení především periprocedurální perforace, která rychle vede ke vzniku peritonitidy a významnému ohrožení pacienta. Incidence benigního pneumoperitonea je racionálně nezjistitelná a spekulativně s boomem diagnostických endoskopií stoupající. Pokud je tedy vůbec benigní pneumoperitoneum diagnostikováno, je naléhavě doporučena observace a proaktivní přístup k monitoraci jak klinické, tak laboratorní.
Dedikace
Podpořeno institucionální podporou programem Cooperatio, vědní oblast Surgical disciplines.
Podpořeno Institucionální podporou MZ ČR RVO-VFN 64165.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Daša Baliarová
I. chirurgická klinika – břišní, hrudní a úrazové chirurgie
1. LF UK a VFN
U Nemocnice 499/ 2
128 08 Praha 2
dasa.baliarova@vfn.cz
1. Krška Z. Náhlé příhody břišní. 1. vyd. Praha: We Make Media 2022.
2. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 2000; 28(7): 2638 – 2644. doi: 10.1097/ 00003246-200007000-00078.
3. Kotek J, Dušek T, Sirový M et al. Pneumatosis cystoides intestinalis as a rare cause of non-surgical pneumoperitoneum. Rozhl Chir 2023; 102(5): 214 – 218. doi: 10.33699/ PIS.2023.102.5.214-218.
4. Sidiqi MM, Fletcher D, Billah T. The enigma of asymptomatic idiopathic pneumoperitoneum: a dangerous trap for general surgeons. Int J Surg Case Rep 2020; 76 : 33 – 36. doi: 10.1016/ j.ijscr.2020.09.149.
5. Pearl JP, McNally MP, Elster EA et al. Benign pneumoperitoneum after colonoscopy: a prospective pilot study. Mil Med 2006; 171(7): 648 – 649. doi: 10.7205/ milmed.171.7.648.
6. Ecker MD, Goldstein M, Hoexter B et al. Benign pneumoperitoneum after fiberoptic colonoscopy. A prospective study of 100 patients. Gastroenterology 1977; 73(2): 226 – 230.
7. Lee JS, Yang DH, Kim EH et al. Idiopathic nonsurgical pneumoperitoneum in healthy individuals after endoscopy: coincidence or consequence? Case Rep Gastrointest Med 2022; 2022 : 7267657. doi: 10.1155/ 2022/ 7267657.
8. Van Gelder HM, Allen KB, Renz B et al. Spontaneous pneumoperitoneum. A surgical dilemma. Am Surg 1991; 57(3): 151 – 156.
9. Williams NM, Watkin DF. Spontaneous pneumoperitoneum and other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J 1997; 73(863): 531 – 537. doi: 10.1136/ pgmj.73.863.531.
10. Ustek S, Boran M, Kismet K. Benign pneumoperitoneum after colonoscopy. Case Rep Med 2010; 2010 : 631036. doi: 10.1155/ 2010/ 631036.
11. Kavin H, Sinicrope F, Esker AH. Management of perforation of the colon at colonoscopy. Am J Gastroenterol 1992; 87(2): 161 – 167.
12. Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB et al. Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004; 70(9): 750 – 757.
13. Ustek S, Boran M, Kismet K. Benign pneumoperitoneum after colonoscopy. Case Rep Med 2010; 2010 : 631036. doi: 10.1155/ 2010/ 631036.
14. Brynitz S, Kjaergård H, Struckmann J. Perforations from colonoscopy during diagnosis and treatment of polyps. Ann Chir Gynaecol 1986; 75(3): 142 – 145.
15. Nelson RL, Abcarian H, Prasad ML. Iatrogenic perforation of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1982; 25(4): 305 – 308. doi: 10.1007/ BF02553602.
16. Ghazi A, Grossman M. Complications of colonoscopy and polypectomy. Surg Clin North Am 1982; 62(5): 889 – 896. doi: 10.1016/ s0039-6109(16)42839-2.
17. Mezghebe HM, Leffall LD Jr, Siram SM et al. Asymptomatic pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg 1994; 60(9) :691 – 694.
18. Hannan E, Saad E, Hoashi S et al. The clinical dilemma of the persistent idiopathic pneumoperitoneum: a case report. Int J Surg Case Rep 2019; 63 : 10 – 12. doi: 10.1016/ j.ijscr.2019.08.015.
19. Adachi W, Matsushita T, Yashiro Y et al. Clinical characteristics of pneumo--peritoneum with pneumatosis intestinalis detected using computed tomography: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2020; 99(40): e22461. doi: 10.1097/ MD.0000000000022461.
20. Ribolla M, Conti L, Baldini E et al. Asymptomatic pneumoperitoneum in pneumatosis coli: a misleading operative indication. Int J Surg Case Rep 2020; 69 : 92 – 95. doi: 10.1016/ j.ijscr.2020.03.042.
21. Čečka F, Sotona O, Šubrt Z. How to distinguish between surgical and non-surgical pneumoperitoneum? Signa Vitae 2014; 9(1): 9 – 15. doi: 10.22514/ SV91.042014.1.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
