Pooperační pneumoperitoneum

Souhrn

Pooperační pneumoperitoneum je poměrně častým nálezem na zobrazovacích vyšetřeních po nitrobřišních operacích a jeho správná interpretace má zásadní klinický význam. Klíčovým úkolem je rozlišení mezi klinicky nevýznamným pneumoperitoneem a nálezem signalizujícím závažnou pooperační komplikaci, zejména anastomotický leak či perforaci dutého orgánu. Samotná přítomnost volného plynu v dutině břišní není indikací k chirurgické intervenci, rozhodující je celkový klinický stav pacienta, jeho dynamika a korelace s laboratorními a zobrazovacími nálezy. Práce shrnuje incidenci, přirozený průběh a lokalizaci pooperačního pneumoperitonea, diskutuje jeho chirurgické a nechirurgické příčiny a hodnotí význam jednotlivých zobrazovacích metod, s důrazem na vysokou senzitivitu CT vyšetření. Zvláštní pozornost je věnována rizikovým faktorům a varovným znakům, které zvyšují pravděpodobnost komplikovaného průběhu.

Klíčová slova:

zobrazovací metody – pooperační pneumoperitoneum –  komplikace

Úvod

Pooperační pneumoperitoneum (PP) znamená přítomnost volného vzduchu intraperitoneálně po operačních výkonech. Ve své podstatě představuje nález, který v kontextu dalších okolností vyžaduje rozhodnutí, zda se jedná o fyziologické PP, obvykle v důsledku otevření dutiny břišní při operačním výkonu, nebo patologické PP, které může být projevem pooperační komplikace. Praktické rozdělení PP z pohledu volby následného dia­gnosticko-terapeutického postupu je na PP nechirurgické, bez nutnosti terapie, a PP chirurgické, signalizující pooperační komplikaci a vyžadující obvykle intervenci.

Nechirurgické příčiny volného plynu v dutině břišní

Obecně se mezi hlavní nechirurgické příčiny průkazu volného plynu v dutině břišní řadí [1]:

• Pseudopneumoperitoneum představuje obraz napodobující volný plyn pod bránicí na rentgenovém snímku, např. nadměrná distenze dutých orgánů či bazální plicní atelektáza.
• Torakální příčiny zahrnují zejména u dospělých mechanickou ventilaci a její komplikace, kardiopulmonální resuscitaci a raritně pneumotorax.
• Abdominální příčiny zahrnují pooperační stav po břišních výkonech bez nitrobřišní komplikace (fyziologické PP), peritoneální dialýzu, endoskopické výkony [2] a ně­kte­ré vzácné příčiny jako pneumatosis cystoides intestinalis [3].
• Gynekologické příčiny vznikají při zavedení vzduchu z genitálního traktu do dutiny břišní, nejčastěji po pánevních manipulacích nebo insuflaci.
• Idiopatické PP může vzniknout např. při subklinické perforaci, která se zhojí spontánně, bez nutnosti chirurgické intervence.

  

Chirurgické příčiny volného plynu v dutině břišní

Mezi chirurgické příčiny pooperačního pneumoperitonea se řadí:

• anastomotický leak;
• perforace dutého orgánu jako komplikace jiné patologie (vředová choroba, divertikulární choroba);
• iatrogenní perforace (např. po lýze adhezí).

Incidence pooperačního pneumoperitonea a jeho průběh

Incidence pooperačního pneumoperitonea v prvních 3 dnech po nitrobřišní operaci se v literatuře uvádí v rozmezí 21 –⁠ 53 % [4]. Ve většině případů dochází k vymizení PP během 5 –⁠ 18 dnů po výkonu. Při prostém snímku dvě třetiny případů ustupují do 2. pooperačního dne a až 97 % vymizí do 5. dne [4]. Na CT může být přetrvávání PP v ně­kte­rých případech prokazatelné i několik týdnů a v literatuře byl popsán i případ perzistence velkého objemu volného plynu v dutině břišní více než 8 týdnů po kolektomii [5].

PP se může vyskytnout i po laparoskopických výkonech. Je však obvykle v menším rozsahu než po otevřených operacích a přetrvává kratší dobu. Příčinou je limitovaný přístup do dutiny břišní a rychlá absorpce oxidu uhličitého. Klinicky se v časném pooperačním průběhu může projevit typickou bolestivostí v ramenou při nedostatečné desuflaci po ukončení laparoskopické operace.

Diagnostika a lokalizace pooperačního pneumoperitonea

Volný plyn po výkonech v dutině břišní je častým nálezem při vyšetření zobrazovacími technikami. Pro detekci pneumoperitonea má nejvyšší senzitivitu CT břicha (96 –⁠ 100 %), a to i při malých objemech plynu [6]. Při porovnání s prostým snímkem břicha prokázali Earls et al. PP 3. pooperační den po nekomplikovaném výkonu u 87 % pacientů na CT a u 53 % na prostém rentgenu, 6. den po operaci u 50 % pacientů na CT a 8 % na prostém snímku. Chirurgický zákrok vyžadovalo méně než 10 % těchto pacientů [7]. Nález pneumoperitonea pooperačně může být také i náhodným nálezem na skiagramu hrudníku provedeném z jiných důvodů (obr. 1). Ultrasonografie sice dosahuje vyšší výtěžnosti než prostý rentgen [8], je však značně závislá na zkušenostech vyšetřujícího. V současnosti je proto CT jednoznačně preferovanou metodou.

Při vzpřímené poloze pacienta se volný plyn hromadí pod bránicí, což lze zobrazit při prostém snímku břicha ve stoje nebo i na snímku hrudníku. U pacientů, kteří nemohou stát, se využívá při prostém snímku levobočná dekubitální projekce. Při CT vyšetření vleže na zádech se volný plyn typicky nachází v oblasti jater, při přední stěně břišní nebo v dalších lokalizacích např. mezi listy mezenteria, v omentální burze, v Morisonově prostoru či v Retziově prostoru (obr. 2). Fyziologické PP bývá na CT nálezu často přítomno i ve více lokalizacích současně.

Varovným znamením je výška vzduchové hladiny na prostém snímku hrudníku nebo břicha nad 12 mm [10], solitární lokalizace pneumoperitonea s objemem nad 20 cm³ [6], přítomnost volné tekutiny nebo progrese objemu pneumoperitonea v čase.

Rizikové faktory výskytu pooperačního pneumoperitonea

Operační dia­gnóza a naléhavost operace

Dostupná data naznačují, že prevalence PP není významně ovlivněna základní indikací k operaci, ať již se jedná o malignitu, zánětlivé onemocnění, plánovaný, či akutní výkon [9].

Věk, pohlaví, tělesná konstituce

Korelace mezi výskytem PP a věkem byla popsána pouze v pediatrické populaci [9]. Vyšší prevalence PP u mužů se objevila jen v ně­kte­rých studiích [9].

Tělesná konstituce (BMI, podkožní tuk)

Nízký BMI a nízká plocha podkožního tuku byly v minulosti uváděny jako rizikové faktory pro výskyt a přetrvávání reziduálního PP [10 –⁠ 12]. Tento rozdíl byl vysvětlován omezením prostoru pro retenci vzduchu u obézních vedoucí k menšímu počátečnímu objemu volného plynu [1]. Studie využívající k zobrazení CT však rozdíl v prevalenci ani množství volného plynu mezi astenickými a obézními pacienty nepotvrdily [9]. Vysvětlením této diskrepance je nižší citlivost skiagrafie při detekci PP u obézních než u astenických pacientů.

Typ výkonu, operační přístup, drény

Spojitost mezi typem operačního výkonu (ne přístupem!), délkou operace ani délkou operační rány a výskytem PP prokázána nebyla.

Někteří autoři zaznamenali sníženou prevalenci PP, menší rozsah a kratší trvání PP po laparoskopických výkonech ve srovnání s otevřenou chirurgií [9,13]. Nielsen et al. naopak žádný rozdíl v délce trvání PP mezi těmito dvěma přístupy nezjistili [14].

Starší práce založené na prostých skiagrafiích nenalezly signifikantní souvislost mezi používáním drénů a incidencí PP [6,11]. Naopak CT studie prokázaly vyšší výskyt PP u pacientů s jedním či více drénů. V několika případech byly patrné bubliny vzduchu v blízkosti drénu, což naznačuje možnost vstupu vzduchu do dutiny břišní podél kanálu drénu [9,12]. Spojitost mezi určitým typem drénu, materiálem či počtem drénů a PP prokázána nebyla.

Kvalita závěrů výše uvedených studií je však nízká. Důvodem jsou malé soubory pacientů, heterogenita dat a retrospektivní design studií. Z etických důvodů je prakticky vyloučena možnost uspořádání relevantní studie postavené na opakovaných zobrazeních v definovaných časových intervalech, zejména z důvodů nepřiměřené radiační zátěže pacientů.

Doporučení pro praxi

1. Pneumoperitoneum je poměrně častým nálezem na CT vyšetření po břišních operacích. Může být i ve více lokalizacích a jeho přítomnost sama o sobě neznamená nutně pooperační komplikaci.

2. Asymptomatické, objemově malé PP v prvních dnech po operaci je běžným jevem u pacientů po břišním výkonu.

3. Rizikovými faktory upozorňujícími na možnost pooperační komplikace jsou výška vzduchové hladiny na prostém snímku hrudníku nebo břicha nad 12 mm, solitární lokalizace pneumoperitonea s objemem nad 20 cm³, přítomnost volné tekutiny, progrese objemu pneumoperitonea v čase a přetrvávající PP po 7. pooperačním dni.

4. Rozhodujícím kritériem pro hodnocení významnosti nálezu PP je klinický stav pacienta. Bolesti břicha, nauzea, zvracení, palpační citlivost či napětí břišní stěny, febrilie, známky peritoneálního dráždění, ileózní stav podporují indikaci k intervenci. Analgetická medikace a antibio­tická terapie však mohou do určité míry zastřít objektivní klinický nález.

5. Zánětlivé markery a CT s kontrastem (pasáž, transanálně…) mohou přispět při rozhodování o odložení či indikaci operační revize v případech, kdy je obtížné odlišit asymp­tomatické reziduální pneumoperitoneum od volného vzduchu spojeného s chirurgickou komplikací.

6. Po laparoskopických výkonech platí obdobná dia­gnostická a terapeutická hlediska jako po otevřených operacích, přičemž po laparoskopii lze očekávat menší objem volného vzduchu a kratší dobu jeho přetrvávání než po laparotomii.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790/ 5

708 52 Ostrava-Poruba

lubomir.martinek@fno.cz

ORCID autora