Pneumoperitoneum

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dostává se vám do rukou monotematické číslo našeho časopisu věnované problematice, se kterou se každý chirurg setkává často –⁠ pneumoperitoneum. Ačkoliv se může zdát, že přítomnost volného vzduchu v dutině břišní je jasnou indikací k urgentní chirurgické revizi při dia­gnosticky jednoznačném příznaku perforace dutého orgánu, každodenní praxe nám ukazuje, že tomu tak zdaleka vždy není. Diferenciální dia­gnostika pneumoperitonea je široká a správná interpretace tohoto nálezu je klíčová pro volbu adekvátního a pro pacienta co nejšetrnějšího postupu. Cílem tohoto čísla je poskytnout širší přehled o této zdánlivě jednoznačné, ale často i zrádné symptomatologii.

Pneumoperitoneum jako takové je pouze symptomem, jehož příčina může být jak banální, tak život ohrožující. Zatímco v drtivé většině případů skutečně signalizuje perforaci gastrointestinálního traktu, existuje celá řada stavů, které mohou jeho přítomnost imitovat nebo způsobovat bez narušení kontinuity trávicí trubice. Právě těmto nuancím se věnují následující články od předních odborníků ve jejich oborech.

Číslo otevírá příspěvek prim. MUDr. Horáka z FN Bulovka, který se detailně zabývá pneumoperitoneem při perforaci horního gastrointestinálního traktu. Tato etiologie patří k nejčastějším a klinicky nejzávažnějším. Autor rozebírá specifika dia­gnostiky a terapeutických postupů u perforací jícnu, žaludku a duodena, přičemž klade důraz na časný a správně cílený chirurgický výkon, který je pro osud pacienta rozhodující.

Navazující článek z pracoviště MUDr. Rejholce, primáře děčínské chirurgie, se soustředí na neméně závažnou problematiku pneumoperitonea u perforací dolní části gastrointestinálního traktu. Perforace tenkého a tlustého střeva mají svá specifika, ať už se jedná o divertikulární chorobu, nádorová onemocnění, či ischemické příčiny. Autoři se věnují nejen chirurgické taktice, ale i významu perioperační péče u těchto často polymorbidních a septických pacientů.

Dalšího článku se ujal doc. MUDr. Martínek z ostravského pracoviště a zaměřil se na téma, se kterým se setkáváme prakticky denně –⁠ pooperační pneumoperitoneum. Správně odlišit fyziologický pooperační nález od klinicky významné a život ohrožující dehiscence anastomózy je jedním z nejobtížnějších úkolů v pooperační péči. Autor poskytuje cenné rady, jak interpretovat klinický stav pacienta v kontextu radiologických nálezů a kdy se rozhodnout pro konzervativní postup a kdy pro časnou reoperaci.

V souvislosti s rozvojem miniinvazivních a endoskopických metod se stále častěji setkáváme i s iatrogenními příčinami pneumoperitonea. Těmto stavům se věnují ve svém příspěvku o pneumoperitoneu po endoskopických vyšetřeních autoři z I. chirurgické kliniky VFN v Praze v čele s prof. MUDr. Krškou. Ať už se jedná o dia­gnostickou gastroskopii či koloskopii, nebo o složité terapeutické výkony, jako je ERCP či endoskopická resekce, riziko perforace je vždy přítomno. Autoři rozebírají mechanizmy vzniku, možnosti prevence a především management těchto komplikací, který se často liší od standardních postupů u spontánních perforací.

Základním kamenem dia­gnostiky pneumoperitonea zůstává zobrazovací vyšetření. Problematiky významu a limitace RTG vyšetření u pneumoperitonea se ujal MUDr. Ungermann z radiodia­gnostického pracoviště pardubické nemocnice. Přehledně popisuje klasické skiagrafické známky, jako je srpek volného vzduchu pod bránicí na snímku ve stoje, ale upozorňuje i na další, méně časté příznaky a na význam snímku v levém bočním dekubitu. Zdůrazňuje také roli CT vyšetření, které se stalo zlatým standardem pro svou vysokou senzitivitu a specificitu.

Celé monotematické číslo uzavírá článek MUDr. Šnajdaufa z chirurgické kliniky FN Bulovka o vzácných příčinách pneumoperitonea. Tato část je nesmírně důležitá, protože nám připomíná, že medicína není černobílá. Autor se věnuje pneumoperitoneu gynekologického, hrudního či iatrogenního původu (např. po laparoskopii či peritoneální dialýze), které nevyžaduje chirurgickou intervenci. Znalost těchto „nechirurgických“ příčin nás může ochránit před zbytečnou a pro pacienta zatěžující operací.

Věřím, že toto monotematické číslo pro vás bude nejen zdrojem nových poznatků, ale i praktickým průvodcem v každodenní klinické praxi. Pneumoperitoneum je výzvou, která prověřuje naše dia­gnostické schopnosti a klinický úsudek.

Přeji vám inspirativní čtení.

S pozdravem všem

Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha