Dvojité vidění jako první projev roztroušené sklerózy

Souhrn

Případ ukazuje, jak jeden příznak může navést diagnostiku na incipientní chorobu. Dvacetišestiletá učitelka po traumatu hlavy měla delší dobu trvající diplopii. Její praktický lékař neváhal a doplnil neurologické vyšetření, včetně MR hlavy, což potvrdilo podezření na roztroušenou sklerózu. Po komplexním neurologickém vyšetření, i včetně vyšetření likvoru, ve kterém byl výrazně vyjádřený vzorec II –⁠ pozitivní oligoklonální syntéza IgG v CNS, byla definitivně potvrzena diagnóza roztroušené sklerózy a záhy poskytnuta časná efektivní léčba.

Klíčová slova:

diagnostika – roztroušená skleróza – praktický lékař – diplopie – otřes mozku – úraz hlavy

ÚVOD

Autoimunitní a demyelinizační onemocnění jsou zánětlivá neinfekční postižení CNS, postihující převážně mladé jedince. Nejrozšířenějším demyelinizačním onemocněním je roztroušená skleróza (RS), ostatní nozologické jednotky tvoří jen 1–2 % autoimunitně podmíněných demyelinizací.

Prevalence roztroušené sklerózy v našem geografickém pásmu je 170/100 000 obyvatel, incidence kolem 9/100 000 obyvatel. Výskyt stoupá směrem na sever od rovníku.

RS je onemocnění mladých jedinců, začíná převážně mezi 20. a 40. rokem života, ⅔ nemocných jsou ženy. Jen asi v 5 % případů se nemoc může objevit již v dětství (převážně kolem puberty) a ve stejném procentu i ve věku nad 50 let.

Rizikovými faktory jsou virové infekce (často v podobě infekční mononukleózy v předchorobí), nedostatek vitaminu D a kouření. Kolísání aktivity nemoci mohou způsobit interkurentní infekce, stres nebo hormonální změny (rizikové je především poporodní období).

U RS se nalézají v CNS zánětlivá ložiska (perivaskulární infiltráty, plaky), v nichž jsou přítomny lymfocyty a monocyty. Dochází v nich k destrukci myelinu (demyelinizace) a v různé míře k zániku axonů.

Není zřejmé, proč se imunitní reakce zaměřuje především proti antigenům myelinu, uvažuje se o zkřížené reakci především s virovými antigeny na vhodném genetickém pozadí.

T-lymfocyty jsou aktivovány na periferii rozpoznáním antigenu, množí se a v aktivované formě jsou schopny narušit a poté překročit hematoencefalickou bariéru. Přitahuji pak za sebou další (i nespecifické) lymfocyty a monocyty. Destrukce tkáně odhaluje imunitnímu systému další antigeny.

Intenzita zánětu v ložisku kolísá, často vyhasíná v centru a zánět „doutná“ na okrajích ložiska. Zpočátku je tkáň ještě schopna reparace –⁠ myelin může být dotvořen přežívajícími oligodendrocyty nebo prekurzory oligodendrocytů. Tento myelin je však tenčí a má kratší internodia, vedení vzruchu je tady zpomaleno. V průběhu let jednotlivá ložiska splývají a zánět se šíří po celém CNS.

Vznik zánětlivého ložiska může v závislosti na jeho velikosti a umístění vyvolat různé klinické příznaky, rozvíjející se v řádu hodin až dnů.

Termín ataka (relaps) označuje symptomy nově vzniklé, trvající alespoň 24 hodin bez přítomnosti infekce. Období mezi atakami nazýváme remisí.

Ataka může být monosymptomatická (například retrobulbární neuritida nebo hemihypestezie) nebo polysymptomatická (ložisko v mozkovém kmeni většinou postihuje více drah a jader, vzniká tak často kombinace různých příznaků nebo se vytvoří několik ložisek různých částech mozku najednou).

Na začátku onemocnění mohou být:

1. poruchy zraku –⁠ optická (retrobulbární) neuritida: zamlžené vidění, porucha barvocitu, výpadky zorného pole (skotomy), často v kombinaci s bolestí očního bulbu při jeho pohybu
2. parestezie, dysestezie –⁠ senzitivní poruchy nevysvětlitelné jinou příčinou: musí vést k podezření na RS (bývají mnohdy chybně považované za neurotické nebo vertebrogenní obtíže)
3. okohybné poruchy: diplopie, nystagmus, internukleární oftalmoplegie
4. postižení hybnosti: centrální monoparéza, hemiparéza nebo paraparéza

Diagnostická kritéria RS jsou založena na průkazu diseminace projevů onemocnění (klinických nebo MR) v čase a prostoru.

Pomocná vyšetření jsou magnetická rezonance (MR), vyšetření mozkomíšního moku a evokované potenciály.

MR je základní vyšetřovací metodou schopnou zobrazit ložiska zánětu i o velikosti 1 mm. Ložiska demyelinizace reflektují neuronální destrukci s axonální ztrátou.

V mozkomíšním moku typické je zvýšený IgG index a především oligoklonální proužky (v likvoru je jich alespoň o dva více než v séru) jako projev intratekální syntézy IgG.

Při postižení zrakového nervu při RS dochází ke ztrátě myelinu a tím k prodlouženému vedení nervem, které detekujeme zrakovými evokovanými potenciály (VEP) (1).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dne 7. 9. 2025 mladé pacientce, narozené v roce 1999, byla zavolána zdravotnická záchranná služba (ZZS) po pádu na skateboardu na cyklistické stezce. Pacientka najela na kámen, upadla dopředu na ruce, kolena a při pádu se uhodila do hlavy. Zůstala ležet v bezvědomí, chvíli chrčela, přítel ji otočil na bok, uvolnil ji dýchací cesty a zavolal ZZS. Pacientka zůstala v bezvědomí, ale spontánně dýchala. Přilbu ani chrániče neměla.

Záchranáři našli pacientku ležící na zemi, již na zádech, v bezvědomí, bez cílené reakce na oslovení či taktilní podnět, cílená obranná reakce na bolestivý podnět. Zornice izokorické, reagující, na místě úrazu se zdála levá zornice širší. Pacientka se bránila otevření očí. Hlava –⁠ tržná krvácející rána zevně od pravého obočí a výrazný hematom tamtéž, jinak bez známek poranění, hrudník pevný, dýchání symetrické., čisté, sklípkové, bez vedlejších dechových fenoménů, pánev pevná, břicho měkké, volně prohmatné. Odřená pravá horní končetina, odřeniny metakarpofalangeálních (MCP) kloubů levé horní končetiny, odřeniny obou kolen. Spontánní pohyb predilekčně levostrannými končetinami. V sanitce zahájen monitoring, podána infuze s analgetikem a antiemetikem.

Na oddělení urgentního příjmu objektivně Glasgow Coma Scale (GSC) 6, bloudivé pohyby bulbů a anizokorie, vpravo 5 mm a vlevo 3 mm, obranné necílené pohyby, fotoreakce ale pozitivní, sekrece z uší a nosu není. Na hlavě drobné tržné ranky vpravo v terénu exkoriace –⁠ indikované k ošetření, nad maxilou vpravo drobná ranka a otok.

Krční páteř se rozvíjela volně, pacientka byla amenigeální. Končetiny bez parestezií, bez neurocirkulačních poruch. Mnohočetné oděrky na pravém rameni, MCP kloubech vlevo, obou kolenech, lopatě kosti kyčelní, všechny ke konzervativní terapii.

V průběhu vyšetřování (po cca 30 minutách od prvního vyšetření) již izokorie, pacientka postupně vyhověla, vyplázla jazyk, jednoslovně odpověděla. Laboratorně v normě, výpočetní tomografie (CT) mimo očnice negativní. Pacientka bez chronických onemocnění, neměla chronickou medikaci, byla nekuřačka, pracovala jako učitelka na základní škole.

Porucha vědomí spontánně zcela regredovala, bez projevů nitrolební hypertenze či neurologického nálezu. Po odeznění akutního postkomočního syndromu pacientka mobilizována, vertikalizována, před dimisí provedeno neurologické vyšetření. Z neurologického hlediska bez indikace k intervenci. Do domácího ošetřování je propuštěna v celkově dobrém stavu dne 10. 9. 2025. Ten stejný den navštívila praktického lékaře. Praktický lékař převzal dočasnou pracovní neschopnost (DPN) po propuštění z nemocnice. Dne 30. 9. 2025 opět návštěva praktického lékaře –⁠ pacientka žádala o ukončení DPN, bylo ji vyhověno. Také udávala přetrvávající dvojité vidění, což zneklidnilo praktického lékaře. Ten jí vydal žádanku na neurologii. Pacientka se objednala na neurologii, neurolog ji objednal na MR mozku.

Dne 16. 10. 2025 byla provedena MR mozku, byla popsána dvě drobná ložiska bílé hmoty vlevo s lokalitou suspektní pro roztroušenou sklerózu, doporučena kontrolní MR podle standardizovaného RS protokolu. Neuroložka měla dovolenou, tak se pacientka 23. 10. 2025 opět obrátila na svého praktického lékaře. Praktický lékař vystavil novou dočasnou pracovní neschopnost a odeslal pacientku na akutní neurologické vyšetření. Z neurologie byla odeslána ještě na akutní oční vyšetření. Tam popsána vertikální diplopie při pohledu doleva, objektivně hyperfunkce m. obliquus inf. oc. dx. Oční lékař podotkl, že není pravděpodobné, že by byl uskřinutý okohybný sval. Nález byl bez známek městnání na papile zrakového nervu bilaterálně.

K došetření byla pacientka objednána k hospitalizaci na neurologické klinice. S plánem doplnění MR mozku se zaměřením na orbity, vyšetření Hessových pláten, eventuálně likvorové vyšetření vzhledem k popisu MR mozku ze spádu, nicméně vzhledem k příčinné souvislosti s traumatem diagnóza roztroušené sklerózy byla hodnocena jako nepravděpodobná.

Dne 4. 11. 2025 pacientka vyšetřena a přijata na neurologickou kliniku s nálezem vertikální diplopie při pohledu doleva s rozvojem od kraniotraumatu 7. 9. 2025 s frakturou laterální stěny pravého maxilárního sinu s hematomem přecházejícím na bázi a laterální stěnu pravé očnice.

Objektivně přetrvává neurologické omezení krajní addukce a elevace levého oka –⁠ s tendenci k regresi, dále přítomen nystagmus při pohledu doprava. Vstupní laboratorní odběry prokázaly hypovitaminózu D, jinak bez hrubé patologie. Provedena lumbální punkce dle RS protokolu, základní výsledky ve fyziologickém rozmezí. VEP vyšetření v normě. Dle MR mozku, vícečetná ložiska bílé hmoty supratentoriálně, některá drobná juxtakortikálně, největší vlevo periventrikulárně a v sousedství trigona postranní komory –⁠ některá jsou zpětně dohledatelná i na externím MR z 15. 10. 2025, ale obtížné srovnávání progrese množství ložisek (jiný přístroj a protokol) –⁠ mohlo by se jednat o postižení při RS. Přiměřený nález v oblasti orbit. Dle MR krční páteře je mícha bez ložiskových změn. Podán pulz Solu-Medrolu á 1 g denně (celkově 3 g), dobře tolerován. V plánu nasazení DMD terapie cestou RS centra neurologické kliniky na základě doporučení indikačního semináře. Provedena psychoterapeutická intervence. Doplněno očního vyšetření včetně Hessova plátna s nálezem v.s frustní paresis n.IV l. dx. Dle OCT (optická koherentní tomografie) s měřením RNFL (vrstvy nervových vláken sítnice) foveolární deprese vytvořena, papila bez edému, tloušťka RNFL zachována. Vpravo tloušťka vrstvy gangliových buněk (GCL) hraniční v centru, snížena v horním nazálním (NS) a dolním nazálním (NI) sektorech. Vlevo tloušťka GCL hraniční v centru, snížena v horním, horním nazálním a v dolním nazálním sektoru. Dle indikace velké vizity provedeno nativní EEG vyšetření s nálezem lehce abnormního nálezu pro intermitentní výskyt ostrých vln –⁠ pomalých vln pod Cz a C3 (což odpovídá vrcholu hlavy a levé straně), ojediněle CTP (centro-temporální paroxysmus) vlevo na jinak dobře organizovaném pozadí grafu. Během hospitalizace pacientka byla afebrilní, bez meningeálních iritací, kardiopulmonálně kompenzovaná, neurologicky přetrvává vertikální diplopie beze změn, gaze-evoked, right-beating nystagmus při pohledu doprava i doleva, hyperreflexie na dolních končetinách bilaterálně, pozitivní Strümpell’s sign vlevo, bez progrese nálezu. Pacientka propouštěna do domácí péče ve stabilizovaném stavu dne 7. 11. 2025.

Dne 12. 1. 2026 kontrola na neurologické ambulanci. Subjektivně nyní uvádí, že je víceméně bez potíží, diplopie dozněla koncem prosince, trvala nejdéle, efekt kortikoidů pozitivní, pomohly dokonce i na úzkosti. Hlava nebolí, netočí se, dvojitě nevidí, řeč správná, horní končetiny bez poruchy čití nebo hybnosti. Před úrazem žádné potíže neměla. Jiné potíže tohoto času nejsou.

Ani v krvi, ani v likvoru nebyly prokázané žádné infekční protilátky, ale v likvoru byl výrazně vyjádřený vzorec II –⁠ pozitivní oligoklonální syntéza IgG v CNS, což je další kritérium, které potvrzuje diagnózu roztroušené sklerózy. Pacientka byla seznámena s diagnózou, možnostmi léčby, indikována DMD (disease modyfying drug) ze skupiny S1P modulatorů –⁠ což patří mezi vysoce účinné DMD (2). Také byl pacientce nasazen vitamin D v podobě kapek.

DISKUZE

Diagnóza pacientky byla podpořená typickým věkem pro začátek RS –⁠ nemoc se typicky manifestuje ve věku 20–40 let, častěji u žen. Možná by pacientka ještě dlouho neměla stanovenu správnou diagnózu, kdyby její praktik přetrvávající dvojité vidění připsal následkům kraniocerebrálního traumatu. Faktem je, že její praktický lékař sám měl podobný úraz a dvojité vidění neměl, právě proto mu takový následek přišel zvláštní. Při akutním neurologickém vyšetření byl lékař přesvědčen, že jde o následek traumatu, a nepřipustil, že by se mohlo jednat o RS. Ale i přesto objednali pacientku k hospitalizaci pro upřesnění diagnózy, což se ukázalo jak správný postup.

ZÁVĚR

Každý den se v ordinaci praktického lékaře ukáže spousta lidí. Mladá paní učitelka s dvojitým viděním, které začalo po traumatu, se může zdát jako obvyklý následek, nepožadující další došetření. Ale tentokrát praktik svou důsledností pomohl pacientce výrazně zkrátit cestu ke správné diagnóze a léčbě. Dle posledních výzkumů navíc časné nasazení vysoce účinné léčby je prokazatelně spojeno s pomalejší progresí disability a může být i nákladově efektivní v porovnání s tradiční eskalační terapií.

Konflikt zájmů: žádný.