Edukační kazuistika


Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(2): 74
Kategorie: Soutěžní edukační kazuistiky

Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocněni?

Téma vybral a kazuistiku připravil: prim. MUDr. Jan Zmrhal

Kazuistika 2

Pacientka ve věku 32 let, v anamnéze 2krát vaginální porod, v dětství častější záněty dolních cest močových. Po porodu zejména druhého dítěte udává zhoršení močových obtíží, častého nucení a nykturie. V dětství nebyla podrobnější diagnostika prováděna.

Pro příznaky shodující se s klinikou hyperaktivního měchýře, bez známek aktuální uroinfekce, je ošetřujícím lékařem navržena běžná anticholinergní terapie. Po 3 měsících není výraznější efekt, takže doporučeno zvýšit dávky preparátu (Mictonorm) na maximum, tedy 4 tablety za 24 hodin. Obtíže nemocné trvají, takže doporučen jiný preparát (Vesicare) v běžné dávce. Po dobu dalších 3 měsíců není výraznější zlepšení, pacientka udává občas i únik moči při smíchu, silném kašli a při tanci. Ošetřující lékař v ambulantním zařízení doporučuje antiinkontinenční výkon – operaci TVT na specializovaném pracovišti. Zde je provedena základní diagnostika urodynamická, zobrazovací a endoskopická se závěrem: evakuační porucha při stenóze uretry 18 Charr, významné postmikční reziduum. Okamžitě vysazena medikace, provedena dilatace stenózy v celkové anestezii v jednom sezení, založen permanentní katétr 26 Charr na 48 hodin. Po 2 měsících od výkonu je pacientka spokojena, symptomy urgence a nykturie nemá, přetrvává lehká stresová inkontinence, kterou počíná zvládat gymnastikou pánevního dna, další léčbu si nepřeje.

Otázky:

  1. Jak dlouho je vhodné aplikovat konzervativní léčbu bez specializovaného vyšetření?
  2. Je změna preparátu tzv. základní řady za vysoce účinný lék správná?
  3. Je možné u pacientky s urgencí a nykturií, která má současně stresovou inkontinenci, uvažovat o operační léčbě?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthword a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocněni? zajistí společnosti Pfizer v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 30. srpna 2008.

Řešení edukační kazuistiky z Praktické gynekologie 2008; 12(1): 9

Edukační kazuistika 1

Pacientka ve věku 54 let, po 2 porodech, menopauza trvá 2 roky. Občasné bolesti podbřišku. Byla dispenzarizována pro děložní myomatózu, která zatím nevyžadovala řešení. Opakovaně navštěvuje ošetřujícího gynekologa pro mikční obtíže – velmi polymorfní. Pacientka uvádí obtíže při mikci, ale také nykturie a pocit rezidua, přechodně i symptomy stresové inkontinence. Není podávána žádná přídatná medikace a další anamnéza včetně sociální a farmakologické je negativní.

Potíže byly diagnosticky vyhodnoceny jako OAB (hyperaktivní měchýř) a pacientce je ordinován preparát Mictonorm, v dávce 2-3 tablety denně. Dlouhodobá léčba trvající již více než půl roku, nemá efekt, a proto je pacientka doporučena do lůžkového zařízení k provedení hysterektomie a antiinkontinenční operace (TVT). V této době jsou na děloze zjištěny 3 myomy transmurální lokalizace velikosti do 6 cm.

Otázky:

  1. Byl závěr lékaře a doporučení adekvátní?
  2. Co mělo být vyšetřeno především?
  3. Je myomatóza a inkontinence řešitelná během jediné návštěvy?
  4. Pokud by obtíže pacientky měly být řešeny operačně, jaký je odstup mezi řešením tumoru dělohy a eventuálním následným řešením inkontinence?
  5. Jaká další vyšetření měla a mohla být provedena před indikací operační léčby?

Řešení:

  1. Neúspěch konzervativní léčby skutečně musí vést k řešení jinému. V daném případě však je ve hře několik patologií: inkontinence jako symptom, zcela neurčitého typu, nedá se vyloučit ani porucha evakuační, a navíc je přítomna závažná konkomitantní patologie, tumor dělohy a to nikoliv zanedbatelné velikosti.
  2. Především mělo být uvažováno o poruše evakuační, která může být z různých příčin, ale i myomatóza děložní sama k těmto symptomům někdy vede (tzv. lazy bladder). Retence moči je medicínsky závažnější, než inkontinence.
  3. Je a není, po zevrubnější diagnostické rozvaze se někdy řeší menší konkomitantní patologie a inkontinence současně. V případě větších patologií, a ta zde přítomna byla, je však vhodnější vyřešit patologii závažnější přednostně, a tou myom značné velikosti bezpochyby byl, a pak teprve řešit patologie další.
  4. Je to jistě otázka diskutabilní, ale rozumný odstup je nejméně 6 měsíců od provedené hysterektomie, po definitivním zhojení v malé pánvi. Je také vhodné před další operativou zhodnotit funkci měchýře, který mohl být operací částečně denervován, a také zhodnotit celkovou morfologii malé pánve, která se mohla hysterektomií a závěsem parametrií, příznivě změnit.
  5. Urogynekologie na specializovaných pracovištích disponuje v současnosti širokým spektrem metod diagnostiky funkční, endoskopické i zobrazovací, jež by bezpochyby prospěly v daném případě. 2-3 měsíce neúspěšné farmakoterapie jsou bezesporu důvodem ke specializované diagnostice, a to nejen dle guidelines Evropské urologické společnosti, ale i dle doporučení Urogynekologické společnosti ČR.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byl vylosován tento výherce: MUDr. Jan Šula, Brno


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se