Vliv nadváhy a obezity na riziko ukončení porodu císařským řezem


The influence of morbid obesity as an independent risk factor of termination of pregnancy by caesarean section

The authors examine the influence of morbid obesity at the beginning of pregnancy as an independent risk factor for delivery by caesarean section. A total of 2,231 pregnant patients aged 16 to 37 were included in our study. The patients were divided into 4 groups according to their Body Mass Index at the beginning of pregnancy. The authors obtained evidence that morbid obesity is an independent risk factor for delivery by caesarean section. A higher BMI at the beginning of pregnancy signifi cantly increases the probability of the pregnancy ending by caesarean section. The risk of the pregnancy ending by caesarean section is three times higher in pathologically obese women than in women with normal weight.

Key words:
pregnancy – delivery – caesarean section – fatty pelvis – overweight


Autoři: J. Šula
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika ;  LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(2): 117-120

Souhrn

Autoři posuzují vliv těžké obezity na začátku těhotenství jako nezávislého rizikového faktoru k ukončení porodu císařským řezem. Do studie bylo zařazeno 2 231 rodiček ve věku od 16 do 37 let. Soubor byl rozdělen do 4 skupin podle vzrůstající hodnoty Body MassIndexu na začátku klinické gravidity. Podařilo se identifikovat morbidní obezitu jako rizikový faktor ukončení porodu císařským řezem. Vyšší (BMI) rodičky na začátku gravidity významně zvyšuje pravděpodobnost ukončení těhotenství císařským řezem. U patologicky obézních žen narůstá riziko ukončení porodu císařským řezem vůči ženám s normální váhou více než trojnásobně.

Klíčová slova:
těhotenství – porod – císařský řez – fatty pelvis – obezita

Úvod

V důsledku socioekonomických změn ve společnosti za posledních 100 let žije stále více žen ve fertilním věku konzumním způsobem života, který s sebou přináší i větší výskyt obezity. Ta hraje jako jeden z hlavních faktorů významnou roli v rozvoji mnoha chronických onemocnění a je závažným zdravotním problémem. Negativní vliv obezity na lidskou reprodukci byl již mnohokrát prokázán. U žen s nadváhou je vyšší incidence dysmenorey, anovulace a také signifi kantně nižší pravděpodobnost otěhotnění při asistované reprodukci [1,2]. Její negativní vliv na těhotenství se projevuje zvýšením rizika výskytu gestační a chronické hypertenze a diabetu [3]. Nabízí se otázka, zda má vyšší Body Mass Index (BMI) negativní vliv i na porod a způsob jeho vedení. Cílem naší práce je posoudit vliv nadváhy a obezity na začátku těhotenství jako nezávislého rizikového faktoru na ukončení porodu císařským řezem.

Materiál a metody

Do naší studie bylo zařazeno 2 910 rodiček ve věku od 16 do 37 let, které porodily na pracovišti reprodukční medicíny Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno v roce 2003. Do pracovní skupiny nebyly z důvodu možného zkreslení zařazeny porody, u nichž je obecně vyšší riziko ukončení císařským řezem: porody vícečetných těhotenství, porody koncem pánevním a porody plodů s porodní váhou nižší než 1 500 gramů. Dále nebyly do souboru zařazeny porody ukončené per sectionem caesaream z jiné než porodnické indikace. Z námi takto vybraného souboru 2 231 porodů bylo 215 ukončeno císařským řezem. Procentuální zastoupení diagnóz ukazuje graf 1. 

Zastoupení císařských řezů dle diagnóz.
Graf 1. Zastoupení císařských řezů dle diagnóz.

Soubor byl rozdělen do 4 skupin podle vzrůstající hodnoty BMI dle definice WHO – 1997 na začátku klinické gravidity. Tyto údaje byly získány z prvního vyšetření rodiček v těhotenské poradně, nejpozději však před ukončeným 12. týdnem gravidity. 1. skupina (normální hmotnost): BMI < 25 (n = 1 866), 2. skupina (nadváha): 25 ≤ BMI < 30 (n = 227), 3. skupina (obezita): 30 ≤ BMI < 35 (n = 103), 4. skupina (těžká nebo též morbidní obezita): BMI ≥ 35 (n = 35) [4].

V jednotlivých skupinách jsme stanovili četnost císařských řezů včetně standardní chyby (tab. 1). Dále jsme tyto četnosti porovnali pomocí χ²-testu pro trendy a stanovili relativní riziko císařského řezu morbidně obézních rodiček vůči rodičkám s BMI pod 25. Pro stanovení korelace BMI matky a váhy plodu byl vypočten neparametrický Spearmanův koeficient.

Tab. 1. Přehled zastoupení císařských řezů dle BMI rodiček.
Přehled zastoupení císařských řezů dle BMI rodiček.

Výsledky

Rozmezí BMI vyšetřovaného souboru oscilovalo od 14 do 45, přičemž žen s normální váhou (BMI < 25) bylo 78,5 %, žen s nadváhou (25 ≤ BMI < 30) bylo 15 %, s obezitou I. stupně (30 ≤ BMI < 35) bylo 5 % a konečně s obezitou II. a III. stupně (BMI ≥ 35) bylo 1,5 %. Zatímco v 1. skupině bylo procentuální zastoupení císařských řezů 8,41 ± 0,64 %, v následujících již vzrůstalo na 14,53 ± 2,34 % pro skupinu II, 13,59 ± 3,39 % pro skupinu III a konečně 31,42 ± 7,96 % pro skupinu IV. Prokázali jsme vzestup procentuálního zastoupení císařských řezů v závislosti na vzrůstajícím BMI na hladině významnosti p < 0,01 (graf 2). Relativní riziko ukončení porodu císařským řezem u obézních rodiček vůči rodičkám s normální hmotností je 3,74 ± 0,26. V našem souboru se nepodařilo prokázat korelaci hmotnosti plodu s BMI matky (r = 0,16).

Procentuální zastoupení císařských řezů v závislosti na BMI matky.
Graf 2. Procentuální zastoupení císařských řezů v závislosti na BMI matky.

Diskuse

Je však nadváha a obezita izolovaným faktorem? Zvyšuje riziko možná, hyperalimentací způsobená vyšší hmotnost plodu u nadváhové nebo obézní rodičky? Naše výsledky toto nepotvrzují. Z grafu 3 vyplývá, že v našem souboru nemá hmotnost rodičky na začátku těhotenství vliv na případnou makrosomii plodu. Má samotná hmotnost plodu vliv na zvýšení rizika císařského řezu u pacientek s vyšší hmotností? Z grafu 4 můžeme odvodit trend závislosti rizika císařských řezů na hmotnostech plodů v jednotlivých skupinách rodiček dle BMI. Nejvíce císařských řezů bylo provedeno u žen s plody s nižší (do 2 500 g), nebo naopak s velmi vysokou (nad 4 500 g) porodní hmotností. U žen s plody s hmotností ve střední části spektra bylo provedeno císařských řezů nejméně. To však platí pro skupinu žen jako celku a pro ženy s normální váhou a nadváhou. U žen s BMI nad 30 je z grafu patrné, že se tento trend stírá a hmotnost plodu nemá tak výrazný vliv na ukončení porodu per sectionem. Vzhledem k možné chybě malých čísel, 11 císařských řezů ve skupině morbidně obézních žen, však tento trend nemůžeme definitivně potvrdit (graf 4). 

Závislost hmotnosti plodu na BMI matky na začátku těhotenství.
Graf 3. Závislost hmotnosti plodu na BMI matky na začátku těhotenství.

Závislost procentuálního zastoupení císařských řezů na hmotnostech plodů dle BMI rodiček.
Graf 4. Závislost procentuálního zastoupení císařských řezů na hmotnostech plodů dle BMI rodiček.

Kde je tedy příčina toho, že ženám s vyšší hmotností hrozí císařský řez častěji než ženám štíhlým? Je to vyšší incidencí komorbidit, jako jsou diabetes či hypertenze? Sheiner tento předpoklad vyvrátil na souboru 1 769 žen s BMI vyšším než 30. Hodnota relativního rizika po odstranění diabetiček a hypertoniček ze souboru činila 3,2 a to na 5% hladině významnosti. Riziko císařského řezu u nadváhových a obézních rodiček je tedy zvýšené nezávisle na obvyklých komorbiditách [5].

Je snad zvýšená pravděpodobnost operativního ukončení porodu způsobena anatomickými poměry v malé pánvi? Mnohdy je velikost a tvar pánve pouze počátečním stimulem, který přinutí hlavičku plodu špatně naléhat, např. asynkliticky, Graf 3. Závislost hmotnosti plodu na BMI matky na začátku těhotenství. závislost hmotnosti plodu na BMI matky medián 25 %–75% skupina dle BMI hmotnost plodu 5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 1 2 3 4 min-max Graf 4. Závislost procentuálního zastoupení císařských řezů na hmotnostech plodů dle BMI rodiček. 0,00 % do 2 000 g do 2 500 g do 3 000 g do 3 500 g do 4 000 g do 4 500 g nad 4 500 g 10,00 % 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 60,00 % 70,00 % 80,00 % 90,00 % 100,00 % BMI nad 35 BMI 30-34 BMI 25-29 BMI do 25 celek případně jako vysoký přímý stav, a takto naruší kontrakční činnost ve smyslu dystokie. Není to však jen záležitost kostěné pánve, ale také měkkých tkání v ní obsažených – tzv. soft tissue dystokie [6]. U obézních žen se často hovoří o tzv. fatty pelvis – tukové pánvi, při které se předpokládá, že depozita tuku v malé pánvi mohou způsobit poruchu naléhání a následně progresi hlavičky plodu. Wischnik podrobil tuto teorii zkoumání a u 50 pacientek vážících mezi 45 a 114 kilogramy provedl komputerovou tomografi i s výpočtem objemu tukové tkáně v jednotlivých pánevních rovinách [7]. Dospěl k závěru, že nejvíce je uložením adipózní tkáně ovlivněna rovina pánevního vchodu, zatímco v dalších rovinách toto prostorové ovlivnění pozbývá svého významu, tudíž ne vždy musí být obezita příčinou tzv. soft tissue dystokie. Nicméně lze předpokládat, že u diagnóz mechanicky přímo souvisejících s rovinou pánevního plodu, jako je vysoký přímý stav, asynklitizmus, kefalopelvická dysproporce, je vliv obezity na soft tissue dystokii výrazný. Je nezpochybnitelným faktem, že u obézních žen s nadváhou a obezitou dochází k významné redukci svalstva stěny břišní. Těhotná děloha ve vysokém stupni těhotenství pak postrádá přirozenou oporu a může se nepřiměřeně naklánět směrem dopředu a být tak příčinou předního asynklitizmu [8]. Obézní ženy a ženy s nadváhou mají nejen vyšší četnost císařských řezů, ale mají i vyšší procento komplikací během vaginálního porodu. Tyto ženy nedokáží vyvinout adekvátní nitroděložní tlak během druhé doby porodní a je u nich častěji nutné posílení děložních kontrakcí oxytocinem [9].

Závěr

Vyšší BMI rodičky na začátku gravidity významně zvyšuje pravděpodobnost ukončení těhotenství císařským řezem. U žen s nadváhou a lehkou obezitou (25 ≤ BMI < 35) je tato pravděpodobnost téměř 2násobná. U těžce obézních žen narůstá na více než 3násobek. Studie prokázala nadváhu a obezitu jako nezávislý rizikový faktor ukončení porodu císařským řezem.

Doručeno do redakce: 28. 4. 2008

Přijato po recenzi: 5. 5. 2008

MUDr. Jan Šula

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno


Zdroje

1. Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ 2000; 321: 1320–1321.

2. Hudecek R, Ventruba P, Crha I et al. Analysis of factors affecting the results of assisted reproduction using a system for information mining of the SHLUK database Ceska Gynekol 2001; 66 (4): 270–276.

3. Hrazdilova O, Unzeitig V, Janku P et al. Relationship of age and the body mass index to selected hypertensive complications in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75 (2): 165–169.

4. World Health Organization. Technical report series 894: „Obesity: preventing and managing the global epidemic.“ Geneva: World Health Organization 2000.

5. Sheiner E, Levy A, Menes TS et al. Maternal obesity as an inependent risk factor for caesarean delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2004; 18 (3): 196–201.

6. Compton AA. Soft tissue and pelvic dystocia. Clin Obstet Gynecol 1987; 30 (1): 69–76

7. Wischnik A, Lehmann KJ, Ziegler M et al. Does the fatty pelvis exist? Quantitative computer tomography studies. Z Geburtshilfe Perinatol 1992; 196 (6): 247–252.

8. Roztočil A. Nepravidelné polohy a držení plodu. In: Zwinger A et al. Porodnictví. Praha: Galén 2004: 292.

9. Buhimschi S, Buhimschi IA, Malinow AM et al. Intrauterine pressure during the second stage of labor in obese women. Obstet Gynecol 2004; 103 (2) : 225-230.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se