#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Předoperační příprava pacienta s diabetem a perioperační péče


Autoři: MUDr. Horová Eva, Ph.D.
Působiště autorů: 3. interní klinika – klinika endokrinologie, a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Oborový speciál
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Pacienti s diabetem mellitem podstupují chirurgické výkony ve srovnání s nediabetiky častěji. Následující článek proto uvádí postup předoperačního vyšetření, přípravy k operaci a pooperační péče u těchto pacientů. Text vychází z aktuálního doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) i z níže citovaných zdrojů a je koncipován jako přehledné zpracování tématu.

Úvod

Nedostatečná kompenzace diabetu v perioperačním období, infekce a pokročilé diabetické komplikace jsou spojené s vyšší morbiditou a mortalitou (1). V tomto období je také obvykle omezena možnost pacienta přijímat běžnou potravu a je výrazně limitována fyzická aktivita. U pacientů s dobrou kompenzací může být operační riziko téměř stejné jako u pacientů bez diabetu. Zásadním úkolem je eliminace hypoglykémií a prevence hyperglykemických stavů.

Předoperační vyšetření

Předoperační vyšetření pacienta s diabetem zpravidla zajišťuje praktický lékař a internista nebo ošetřující diabetolog vydává zprávu s doporučeným postupem přípravy před plánovaným výkonem. Za hospitalizace pak řídí bezprostřední přípravu ošetřující lékař příslušného oddělení a během výkonu o pacienta pečuje anesteziolog. Je tedy nezbytná mezioborová spolupráce a pečlivě vedená dokumentace. Pouze ve vybraných případech (dekompenzace, léčba pumpou apod.) je pacient konzultován s diabetologem (ošetřujícím nebo častěji s konziliářem).

Základní předoperační vyšetření je u diabetiků shodné jako při vyšetření pacientů bez diabetu. Důraz je více kladen na kontrolu jaterních a renálních funkcí. Zpráva ošetřujícího specialisty by měla obsahovat informace ohledně aktuální a dlouhodobé kompenzace diabetu, současné léčby, přítomnosti diabetických komplikací a také návrh opatření před operací, případně další doporučení stran úpravy léčby.

Cílové hodnoty perioperační kompenzace

Cílové hodnoty glykémie pro perioperační péči jsou předmětem mnoha diskusí. Uváděné rozmezí 4,4–10,0 mmol/l (1) je vhodné individualizovat. Obecně jsou považovány za rozumné „konzervativní hodnoty“ glykémie 7,8–10,0 mmol/l, které jsou bezpečné a v nemocničních podmínkách reálně dosažitelné (2). Někteří pacienti mohou profitovat z těsnější kompenzace perioperační glykémie (6,1–7,8 mmol/l), pokud se dokážeme vyvarovat hypoglykémií (3). Naopak vyšší cílové rozmezí glykémií (10,0–12,0 mmol/l) může být akceptováno u pacientů se závažnými komorbiditami.

Předoperační příprava

Pacienti s diabetem by měli být k operaci přijati s předstihem, aby mohlo být dosaženo uspokojivé předoperační kompenzace. Výkony je třeba plánovat na dopolední termíny a snažit se minimalizovat dobu, kdy pacient nemá perorální příjem. Perioperačně dochází ke kolísání glykémie, proto je nutné její pravidelné monitorování.

Pacient léčený perorálními antidiabetiky (PAD)

Většinu PAD vysazujeme až ráno v den operace, pouze metformin je doporučeno vysadit již 24–48 hodin před výkonem. Jakmile se pacient může najíst, znovu zahájíme i léčbu PAD. Při dekompenzaci nebo nemožnosti terapie PAD převádíme pacienty na inzulinoterapii (4).

Pacient léčený agonisty receptoru pro GLP-1 (GLP-1RA)

Den před výkonem aplikujeme GLP-1RA standardně a v den operace až po najedení po výkonu. Pokud má pacient po výkonu výraznější dietní omezení, nechutenství či nevolnost, vynecháme GLP-1RA až do normalizace stavu a běžného perorálního příjmu.

Pacient léčený bazálním inzulinem

U těchto pacientů preferujeme cílovou glykémii ráno před výkonem v rozmezí 7,8–10,0 mmol/l. Pro část pacientů to znamená ponechat večer před výkonem svoji standardní dávku, u těsněji kompenzovaných dávku snižujeme o 10–20 %. Aplikuje-li pacient bazální inzulin ráno, snižujeme dávku v den výkonu o 20–30 % (5).

Pacient léčený intenzifikovaným inzulinovým režimem

Při uspokojivé kompenzaci ponecháváme zavedenou léčbu až do výkonu. Večer před operací je podáno 70–80 % dávky bazálního inzulinu, ráno pacient zůstane nalačno a neaplikuje prandiální inzulin. Místo prandiálního inzulinu se při perioperačním lačnění podávají infuze glukózy s inzulinem a kaliem (GIK) nebo se inzulin aplikuje perfuzorem. Po výkonu je podána buď obvyklá dávka krátkodobého inzulinu a pacient se nají, nebo redukovaná dávka dle požadované diety.

Pacient léčený inzulinovou pumpou

Léčbu inzulinovou pumpou je vhodné ponechat i během operace za podmínek dobré kompenzace a schopnosti pacienta nebo ošetřujícího personálu pumpu před operací nastavit a případně během operace ovládat. Obvykle je ponecháno 75–80 % bazálního režimu, po operaci si pacient aplikuje běžnou/kalkulovanou bolusovou dávku a nají se nebo použije redukovanou dávku dle diety. V případě nutnosti lze během operace snadno odpojit kanylu a pumpu a podat inzulin perfuzorem.

Inzulinoterapie během výkonu

U malých výkonů se pacient do několika hodin nají, u větších výkonů podáváme infuze s GIK, např. 500 ml 10% glukózy s 20 ml 7,5% KCl a s rychle působícím humánním inzulinem (cca 10 IU při glykémii < 6 mmol/l, 15 IU při glykémii 6–11 mmol/l a 20 IU při glykémii > 11 mmol/l), rychlostí 70–125 ml/hod (6). Rychlost infuze průběžně upravujeme podle glykémie, kterou stanovujeme každou hodinu (eventuálně každé 2 hodiny). Nejbezpečnější a v intenzivní péči nejčastěji užívanou variantou je inzulin aplikovaný i. v. kontinuálně perfuzorem (do 50 ml fyziologického roztoku přidat 50 IU rychle působícího humánního inzulinu, tj. 1 IU/ml).

Pooperační péče

Za hospitalizace by měl být pacient o každé změně svého inzulinového režimu informován. Při zahájení aplikace inzulinu je nutné jej alespoň rámcově edukovat o základních režimových pravidlech, zejména o riziku hypoglykémie a jejích příznacích. V případě výhledu dlouhodobé aplikace inzulinu je potřeba včas konzultovat diabetologa či diabetologickou sestru k zajištění edukace a pomůcek (glukometr, pero, jehly, proužky).

Závěr

Cílem péče o diabetické pacienty v perioperačním období není pouze prevence závažné akutní dekompenzace či hypoglykémie, ale především dosažení požadovaných hodnot k zajištění nekomplikovaného pooperačního průběhu a úspěšného hojení.

MUDr. Eva Horová, Ph.D.

3. interní klinika –⁠ klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze


Zdroje

1. Smiley D. D., Umpierrez G. E. Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. South Med J 2006; 99 : 580–589, doi: 10.1097/01.smj.0000209366.91803.99

2. Moghissi E. S., Korytkowski M. T., DiNardo M. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 : 1119–1131, doi: 10.2337/dc09-9029.

3. Buchleitner A. M., Martínez-Alonso M., Hernández M. et al. Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007315, doi: 10.1002/14651858.CD007315.pub2.

4. Krejčí H. Předoperační vyšetření a perioperační péče o diabetické pacienty. Interní medicína pro praxi 2005; 12 : 543–546.

5. Demma L. J., Carlson K. T., Duggan E. W. et al. Effect of basal insulin dosage on blood glucose concentration in ambulatory surgery patients with type 2 diabetes. J Clin Anesth 2017; 36 : 184–188, doi: 10.1016/j.jclinane.2016.10.003.

6. Štulc T., Horová E., Škrha J. jr. a kol. Přístup k léčbě diabetu za hospitalizace. Medicína po promoci 2013; 14 (4): 57–62.

Štítky
Dětská onkologie Dětská radiologie Chirurgie všeobecná Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie Onkologie Radiodiagnostika Radioterapie Diabetologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Oborový speciál

Číslo 1 - Diabetologie

2020 Číslo 1 - Diabetologie
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#