Význam hybridního zobrazení plicní perfuze pro detekci možné příčiny dušnosti

Souhrn

50letý obézní pacient muž byl odeslán na naše pracoviště k vyloučení embolie do plicnice. Klinicky byl stabilní, ale v poslední době se mu zhoršila dušnost. Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností, d-dimery byly normální. U pacienta jsme vyšetřili scintigrafii plicní perfuze pomocí ^99mTc-makroagregátu albuminu, zobrazení bylo provedeno na dvoudetektorové gama kameře. Podle našeho algoritmu jsme nejprve zaznamenali planární obrazy ve čtyřech pohledech. (Obr. 1)

Distribuce plicní perfuze nebyla zcela homogenní, ale nebyly přítomné segmentární defekty perfuze, nález tedy odpovídal spíše obrazu distribuce plicní perfuze u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). K upřesnění nálezu a pro větší diagnostickou jistotu jsme tedy doplnili další zobrazení hybridní technikou SPECT spolu s nediagnostickým CT. (Obr. 2–5). SPECT zobrazení potvrdilo ne zcela homogenní regionální distribuci plicní perfuze, ale bez segmentárního defektu. Na nediagnostickém CT byla většina plicního parenchymu normální denzity, pouze oboustranně bazálně byla patrná kondenzace plicního parenchymu nejspíše na podkladě zánětlivých infiltrativnich změn. Překvapivě však byla zobrazena objemná retrokardiální hiátová hernie sahající kraniálně až k bifurkaci trachey. Její přítomnost mohla vysvětlit jak pacientovu dušnost, tak nehomogenitu plicní perfuze.

Klíčová slova:

hiátová hernie – dušnost – hybridní zobrazení – scintigrafie plicní perfuze

Obr. 1:
Scintigrafie plicní perfuze, planární obrazy. A –⁠ přední pohled, B –⁠ zadní pohled, C –⁠ pravý zadní šikmý pohled, D –⁠ levý zadní šikmý pohled. Je patrná nehomogenní distribuce regionální perfuze, ale bez segmentárních defektů (šipky).

Obr. 2:
Hybridní zobrazení hrudníku, transversální řez, CT obraz v abdominálním okně. Nahoře obraz CT, dole hybridní zobrazení. Je patrná nehomogenní distribuce perfuze, ale bez segmentárních defektů. Na CT je patrná objemná hiátová hernie mezi páteří a srdcem obsahující vzduch (šipka), po obou stranách je patrný průběh hlavních průdušek (šipky). Hernie tedy dosahuje až k bifurkaci trachey.

Obr. 3:
Hybridní zobrazení hrudníku, frontální řez retrokardiálně, abdominální okno. Na CT obraze je patrná objemná hiátová hernie na obou stranách od střední čáry obsahující vzduch. Uspořádání obrazů jako na Obr. 2. Šipky ukazují hlavní průdušky.

Obr. 4:
Hybridní zobrazení hrudníku, sagitální řez ve střední čáře, abdominální okno. Na CT obraze je patrná objemná hiátová hernie na obou stranách od střední čáry obsahující vzduch. Uspořádání obrazů jako na Obr. 2. Šipka ukazuje vzduch obsažený v hernii.

Obr. 5:
Stejný řez jako na Obr. 2, ale lokalizován více kaudálně. CT obraz v plicním okně ukazuje opět objemnou hiátovou hernii obsahující vzduch (šipka), navíc je patrná oboustranná kondenzace plicní tkáně (šipky).

Dušnost patří k poměrně častým, ale nespecifickým příznakům. Nejčastěji je přítomná při onemocnění srdce a plic, ale může být také způsobená chorobami krve, muskuloskeletálního systému nebo může být psychogenní. Náš pacient byl odeslán na vyšetření plicního prokrvení z důvodu vyloučení embolie do plicnice. Regionální distribuce jeho perfuze byla sice nehomogenní, ale bez jasných segmentárních defektů, imponovala tedy spíše jako distribuce perfuze u CHOPN. ¹ Překvapivým nálezem na nediagnostickém CT však byla objemná hiátová hernie lokalizovaná do zadního mediastina mezi páteř a srdce, byla patrná v obou hemithoraxech a dosahovala kraniálně až k bifurkaci trachey. Pravděpodobnou příčinou dušnosti našeho pacienta byla tedy tato hiátová hernie. Příčinou dušnosti u pacientů s hiátovou hernií může být aspirace do bronchiálního stromu při gastroesofageálním refluxu, přímá mechanická komprese srdce, zejména levé síně, hernií nebo hyperinflace a akumulace vzduchu v plicním parenchymu při mechanickém útlaku bronchiálního stromu hernií. ² Hiátová hernie může být diagnostikována jako náhodný nález jak při scintigrafii plicní perfuze a ventilace, ³ tak při scintigrafii perfuze myokardu ^4,5 díky hybridnímu zobrazení a pečlivému hodnocení jeho CT části. Přitom hiátová hernie může i nemusí akumulovat použité radiofarmakum. Při ventilační scintigrafii může být hernie zobrazena díky akumulaci spolykaného radioaerosolu, při scintigrafii perfuze myokardu pomocí ^99mTc-MIBI nebo Myoview pak díky duodenogastrickému refluxu, kdy se radiofarmakum vylučované žlučí do duodena vrací do žaludku a tím také do hernie. Tím na sebe upozorní a její detekce je tak snazší. Pokud radiofarmakum neakumuluje, je třeba vždy pečlivě hodnotit CT obrazy hrudníku.

Obrazová dokumentace: archiv autora.