Neúmyslná intraarteriální aplikace 99mTc-HDP při scintigrafii skeletu u 64leté pacientky – kazuistika

Souhrn

Scintigrafie skeletu s využitím radiofarmaka technecia-99m hydroxymethylendifosfonátu (^99mTc-HDP) je klíčová diagnostická metoda v onkologii a při metabolických onemocněních kostí. Správná intravenózní aplikace radiofarmaka zajišťuje rovnoměrnou distribuci v kostech a spolehlivý obraz. V kazuistice 64leté pacientky došlo k neúmyslné intraarteriální aplikaci ^99mTc-HDP, což vedlo k lokální nadměrné akumulaci aktivity v distribuční oblasti radiální tepny –⁠ fenoménu „hot glove“¹. Článek detailně rozebírá mechanizmus a patofyziologii tohoto jevu, jeho diagnostiku a diferenciální diagnostiku včetně možných obrazových artefaktů, klinické důsledky a komplikace, preventivní opatření k minimalizaci rizika, srovnání s literaturou a možnosti řešení vzniklé situace. Diskutována je nutnost odlišit tento technický artefakt od skutečné patologie, aby se předešlo zbytečným invazivním vyšetřením či léčebným zásahům.

Klíčová slova:

scintigrafie skeletu – nukleární medicína – 99mTc-HDP – intraarteriální aplikace – „hot glove“ fenomén – obrazové artefakty

Úvod

Scintigrafie skeletu patří mezi nejrozšířenější vyšetření v nukleární medicíně. Využívá se radiofarmakum –⁠ nejčastěji difosfonát značený techneciem-99m (např. HDP či MDP) –⁠ které se váže na minerální složku kosti a umožňuje zobrazení kostního metabolismu. Metoda má vysokou citlivost pro detekci kostních metastáz, mikrofraktur, zánětů či dalších patologií kostní tkáně. Klíčovou podmínkou je správná intravenózní aplikace radiofarmaka, která zajišťuje homogenní distribuci v kostře a tím i spolehlivou interpretaci nálezu. Technické komplikace během aplikace mohou vést k výrazným obrazovým artefaktům, jež mohou imitovat patologii. ¹ Jednou z takových komplikací je nechtěné podání radiofarmaka do tepny místo do žíly, což může způsobit lokální zvýšenou akumulaci radiofarmaka v periferii končetiny odpovídající zásobení danou tepnou. ^2,3,4 V případě horní končetiny vzniká obraz připomínající „žhnoucí rukavici“ –⁠ fenomén známý jako „hot glove“². Tento jev byl již popsán v odborné literatuře u scintigrafie skeletu (např. Nguyen) ² i u jiných radiofarmak ^3,4, přičemž následně jej podrobně rozebraly i další práce. ^5,6,7 Správná identifikace tohoto artefaktu je zásadní, neboť zabrání záměně s patologickým nálezem a následným zbytečným vyšetřením či léčbě.

Kazuistika

Anamnéza

Pacientka, 64 let, byla odeslána k scintigrafii skeletu v rámci onkologického stagingu (karcinom prsu, bez známek vzdálených metastáz).

Průběh vyšetření

Dne 15. listopadu 2024 bylo podle standardního protokolu intravenózně aplikováno 792 MBq (21,4 mCi) radiofarmaka ^99mTc-HDP do žíly pravé horní končetiny. Podání radiofarmaka proběhlo v aplikační místnosti za aseptických podmínek, přičemž pacientka neudávala bolest, pálení či jiné neobvyklé pocity. Po uplynutí ~120 minut od injekce bylo provedeno celotělové scintigrafické vyšetření skeletu na hybridní SPECT/CT kameře Optima NM/CT 640 od firmy GE HealthCare, posunem 18 cm/min, po WB byl proveden SPECT 2FOV a následně cílený SPECT na předloktí obou rukou.

Obrazová zjištění

Celotělová scintigrafie odhalila nápadnou zvýšenou akumulaci radiofarmaka v oblasti distální části pravé horní končetiny, přesně kopírující průběh radialní tepny. (Obr. 1) Tento obraz odpovídal fenoménu „hot glove“ –⁠ výraznému vychytání radiofarmaka v kostech i měkkých tkáních zásobených danou tepnou. Zbytek skeletu vykazoval normální a rovnoměrnou distribuci aktivity, s fyziologicky vyšším vychytáváním v osovém skeletu, dlouhých kostech a velkých kloubech. Nenalezli jsme ložiskové zvýšení aktivity, které by ukazovalo na metastatické nebo jiné patologické postižení.

Klinický závěr

Celkový scintigrafický obraz byl uzavřen jako normální nález na skeletu bez známek kostních metastáz. Lokální zvýšení aktivity v pravé horní končetině bylo interpretováno jako technický artefakt způsobený nechtěnou intraarteriální aplikací radiofarmaka (fenomén „hot glove“). Pacientka tak nebyla vystavena dalším zbytečným vyšetřením či léčebným zásahům.

Diskuze

Mechanizmus vzniku a patofyziologie fenoménu „hot glove“

Standardně aplikované difosfonátové radiofarmakum (např. ^99mTc-HDP) se po intravenózním podání rychle distribuuje krevním oběhem do celého těla. Přibližně 50–60 % podané aktivity se váže na kostní minerál, zbytek je vylučován ledvinami. ⁸ Při intraarteriální aplikaci však významná část radiofarmaka projde cíleně do oblasti zásobené danou tepnou dříve, než dojde k naředění v centrálním oběhu.

V postižené periferii tak dočasně vzniká vysoká koncentrace radiofarmaka, které se difuzně vychytává v kostech a okolních měkkých tkáních. Výsledkem je výrazně zvýšená lokální aktivita na scintigramu, ohraničená na povodí příslušné tepny. ^3,4

V případě ulnární tepny dochází k nadměrnému vychytávání v ulnární polovině zápěstí a ruky (včetně 4. a 5. prstu). ^2,6,7

V případě radiální tepny dochází k nadměrnému vychytávaní v radiální části zapěstí a ruky, jako v našem případě v oblasti prvního prstu. Tento obraz připomíná tvar rukavice („hot glove“). Na rozdíl od správného žilního podání, které vede k rovnoměrné distribuci po skeletu, intraarteriální aplikace tedy preferenčně zvýrazní průběh jedné tepenné větve. ^2,3,6

Z patofyziologického hlediska jde o lokální hyperémii a zvýšenou kapilární difuzi radiofarmaka. Vysoká koncentrace ^99mTc-HDP v kapilárách a intersticiu vede k jeho zvýšenému průniku do okolních tkání. Difosfonát se zde váže na kostní matrix drobných kostí a částečně i na měkké tkáně (svaly, kůže). Během několika hodin dochází k redistribuci a clearance radiofarmaka, avšak zobrazení prováděné 2–3 hodiny po aplikaci zachytí tuto abnormální distribuci jako výrazný hotspot. Analogický mechanizmus byl zaznamenán i u jiných diagnostických radiofarmak, například při intraarteriální injekci ¹⁸F-FDG. ⁴

Diagnostické metody a diferenciální diagnostika

Fenomén „hot glove“ se obvykle rozpozná na výsledném scintigramu. V ideálním případě lze podezření získat už během aplikace (např. aspirací jasné, pulzující krve) ², avšak často se na chybnou aplikaci přijde až při vyhodnocení obrazů.

Zásadní úkol je odlišit tento artefakt od skutečné patologie:

• Extravazace radiofarmaka: Projevuje se difúzním prosáknutím v podkoží, často se zobrazí i lymfatická drenáž. ³
• Reflexní sympatická dystrofie (RSD): Třífázová scintigrafie ukazuje difuzní zvýšení aktivity v celé ruce, ne však přesné arteriální ohraničení. ³ V našem případě jsme třífázovou scintigrafii nepoužili, jelikož po aplikace radiofarmaka nebylo jasné, jestli se jedná o aplikaci do arterie nebo vény.
• Zánětlivá ložiska: Provází je bolest, otok, zarudnutí a obvykle ložiskový či segmentární charakter vychytávání.
• Kostní metastázy: Typicky mají ohniskový charakter, nikoli difuzní v rámci jedné tepny.

Pokud si nejsme jisti, lze doplnit časné fáze (perfuzní a krevní pool), cílené statické snímky či SPECT/CT ^4,9, abychom přesněji rozlišili, zda je zvýšená aktivita skutečně v kostech (Obr. 2) nebo spíše kopíruje měkkotkáňové cévní struktury.

Klinické důsledky a možné komplikace

U diagnostických radiofarmak, jako je ^99mTc-HDP, nepředstavuje jednorázová intraarteriální aplikace významné riziko trvalého poškození tkání zejména díky relativně nízké dávce a minimální dráždivosti. ⁵. Z hlediska bezpečnosti pacienta je tak hlavním problémem falešně pozitivní interpretace ³, která by mohla vést k dalším zbytečným vyšetřením (rentgen, MRI, invazivní diagnostika).

Naopak u terapeutických radiofarmak (např. ⁹⁰Y, ¹³¹I) je situace odlišná, neboť vysoká radiační zátěž může způsobit vážné poškození měkkých tkání. ⁵ To se ovšem netýká popisované kazuistiky, kde šlo o běžné diagnostické vyšetření.

Preventivní opatření a minimalizace rizika

Nejlepší strategií je prevence:

• Volba vhodného žilního vstupu –⁠ vyhýbat se oblastem s blízkým průběhem tepny (např. loketní jamka).
• Kontrola polohy kanyly –⁠ aspirace krve, ověření, zda je tmavá a žilní, bez pulzace.
• Sledování odporu při aplikaci –⁠ při výraznějším či kolísavém tlaku aplikaci přerušit.
• Edukace personálu –⁠ pravidelná školení o možných artefaktech (např. „hot glove“) a správné injekční technice. ^10,11
• Dokumentace –⁠ zapsat detaily aplikace, aby bylo možné dohledat příčinu v případě podezřelého nálezu.

Zavedení formálních protokolů a doškolování personálu se v literatuře opakovaně ukazuje jako účinný způsob, jak minimalizovat riziko nesprávných aplikací. ^5,8

Nguyen ve své kazuistice ² popisuje případ 57letého muže s podezřením na metastatické postižení skeletu při karcinomu prostaty. Během scintigrafie kostí došlo k nesprávné aplikaci ^99mTc-MDP v oblasti horní končetiny, což vedlo k bizarnímu vzorci distribuce připomínajícímu ulnární inervaci. Autor zdůrazňuje, že tato chyba mohla být snadno zaměněna za patologické postižení, a vyzdvihuje význam důkladné diferenciální diagnostiky.

Jiní autoři (Shih) ¹ uvádějí případ, kdy injekce ^99mTc-MDP byla omylem provedena do arteria radialis, což vyústilo v abnormální vychytávání v oblasti dlaně a palce (tzv. „hot thumb and hot palm“). Tento nález by mohl vést k chybné diagnóze reflexní sympatické dystrofie nebo zánětlivého procesu. Shih proto zdůrazňuje potřebu ověřit, zda je zavedený žilní přístup skutečně venózní, a při jakékoli nejistotě raději aplikaci přerušit.

V další kazuistice (Bozkurt) ³ došlo k intraarteriálnímu podání ^99mTc-MDP, které napodobilo reflexní sympatickou dystrofii. U pacienta se na scintigrafii objevilo difuzní zvýšení aktivity v celé ruce, avšak bez příslušných klinických příznaků. Autoři varují, že pokud se scintigrafický nález neshoduje s anamnézou a klinickým stavem, je nutné myslet na možnost technického artefaktu.

Ceylan et al. ⁶ popsali tři různé případy chybné intraarteriální aplikace ^99mTc-MDP. Jeden vykazoval tzv. „hot forearm“, další „hot glove“ a třetí kombinaci obou jevů. Jejich práce tak ilustruje, že fenomén „hot glove“ může mít různé varianty podle výše arteriálního vpichu, přičemž všechny mohou být chybně interpretovány jako patologické postižení.

Zhu et al. ⁴ ve své práci popisuje obdobný fenomén při intraarteriální aplikaci ¹⁸F-FDG. Došlo ke vzniku „hot forearm“ a „hot hand“ obrazu na PET/CT, který by mohl být zaměněn za zánětlivý proces či nádorovou infiltraci měkkých tkání. Autoři provedli literární přehled a potvrdili, že arteriální injekce je sice vzácná, ale dobře známá příčina regionálních akumulačních artefaktů.

Gholami a Jafaripour ⁷ referují o 44letém muži, jemuž byla ^99mTc-MDP aplikována do tepny na předloktí, což vedlo k výrazné akumulaci v ulnární polovině ruky a zápěstí. Autoři zdůrazňují, že by tento vzorec mohl být mylně považován za ložiskové postižení, pokud by lékař neuvažoval možnost nechtěné intraarteriální aplikace.

Van der Pol et al. ⁵ se v přehledové studii zaměřili na extravazace a další chybné aplikace radiofarmak a zdůrazňují, že i při relativně malých dávkách (například ^99mTc) může dojít k výraznému diagnostickému zkreslení. Doporučují zavedení formálních protokolů (kontrola polohy kanyly, aspirace krve, monitorování odporu při aplikaci) a pravidelné školení personálu, což prokazatelně snižuje riziko výskytu fenoménu „hot glove“ a obdobných artefaktů.

Souhrn poznatků z literatury

• Fenomén „hot glove“ je jednoznačně potvrzen v mnoha kazuistikách i studiích.
• Projevy závisejí na místě vpichu (a. radialis, a. ulnaris, a. brachialis) a mohou imitovat různé patologie (RSD, metastázy, záněty).
• Klíčové je vždy hodnotit scintigrafický nález v kontextu klinických příznaků; při nesouladu myslet na artefakt.
• Autoři shodně doporučují důslednou prevenci (kvalitní žilní přístup, aspirace, edukace) a v případě nejasného nálezu hledat technickou chybu.

Možnosti terapeutického řešení a korekční postupy

Pokud je fenomén „hot glove“ rozpoznán až na scintigramu, u diagnostických radiofarmak obvykle není nutná specifická léčba⁵. Radiofarmakum se v končetině spontánně redistribuuje a vyloučí bez trvalých následků. Hlavní důraz se klade na korekci diagnostického postupu –⁠ pokud by obraz skeletu byl nehodnotitelný, je možné zvážit opakování scintigrafie (s novou aplikací). ⁵

Pokud je podezření na intraarteriální aplikaci zjištěno během injekce (např. aspirací jasné krve), je vhodné okamžitě podávání zastavit, použít jiný žilní přístup a do dokumentace uvést, že došlo k parciální arteriální aplikaci.

Z pohledu pacienta obvykle postačí sledování, klid končetiny, případně elevace a symptomatická léčba při otoku či bolesti. Vzhledem k fyzikálnímu poločasu ^99mTc (6 hodin) se většina aktivity brzy rozpadne. ⁵

Závěr

Nechtěná intraarteriální aplikace ^99mTc-HDP –⁠ fenomén „hot glove“ –⁠ sice nepředstavuje pro pacienta větší zdravotní riziko, může však vyvolat falešně pozitivní nález a vést k zbytečným dalším vyšetřením či terapiím. Kazuistika 64leté pacientky ukazuje typický obraz difuzního zvýšení akumulace v povodí arteria radialis při jinak normálním skeletu. Prevence spočívá v důsledné kontrole injekční techniky, standardizovaných postupech pro žilní přístup a pravidelném vzdělávání personálu. Při neobvyklém nálezu na scintigrafii skeletu je proto vždy nutné vyloučit technické artefakty. Rychlé rozpoznání fenoménu „hot glove“ zvyšuje přesnost diagnostiky a pomáhá zabránit zbytečným invazivním zásahům u pacientů.

Obrazová dokumentace: archiv autorů.