FDG-PET/CT: metabolicky aktivní solitární ložisko podkožně gluteálně u pacientky s karcinomem prsu – granulom či metastáza?

Stáhnout PDF

Autoři: Z. Řehák ¹; M. Palácová ²; S. Soboličová ¹; P. Fabian ³
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, MOU Brno ¹; Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno ²; Oddělení onkologické patologie, MOÚ Brno ³
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2026; 39(2): 122-124
Kategorie: Onkologie v obrazech
doi: https://doi.org/10.48095/ccko2026122

Pacientka (ročník 1981, v době popisovaných vyšetření ve věku 43 let) byla léčena pro tzv. triple pozitivní (HER2+/HR+) karcinom prsu od roku 2015. Onemocnění bylo diagnostikováno v laktaci. Standardně absolvovala neoadjuvantní chemoterapii a antiHER2 léčbu s následnou operací, adjuvantní radioterapií a adjuvantní antiHER2 léčbou trastuzumabem. Dále byla v adjuvanci podávána hormonální léčba –⁠ kombinace ovariální ablace a tamoxifenu. Za 3 roky v roce 2018 byla nalezena lokální recidiva, řešeno totální mastektomií (TME) s nálezem karcinomu stejného fenotypu (ER 100 %, PR 50 %, HER2 IHC 3+). V adjuvanci absolvovala kombinační režim paklitaxel/trastuzumab a dále hormonoterapii –⁠ anastrozol a ovariální ablaci. Druhá lokální recidiva v oblasti jizvy po TME se objevila za rok po ukončení trastuzumabu v roce 2020 a řešena byla exstirpací. Diagnostikován byl nádor stejného fenotypu –⁠ tzv. triple pozitivní. V roce 2022 došlo k diseminaci onemocnění –⁠ metastázy byly popsány v oblasti uzlin mediastina, jedno ložisko jaterní, vícečetné kožní metastázy a od května 2022 byla léčena kombinací docetaxelu a duální HER2 blokády (trastuzumab + pertuzumab). Pacientka dosáhla (2 roky trvající) kompletní remise nemoci a byla léčena pouze udržovací duální HER2 blokádou. U pacientky byl opakovaně efekt onkologické léčby posuzován pomocí PET/CT vyšetření (v minulosti mívala FDG-avidní nálezy).

V lednu 2024 jsme provedli FDG-PET/CT vyšetření (jako již 8. vyšetření) a při něm se zachytilo podkožní FDG-avidní ložisko vpravo gluteálně, které bylo nodulární, velikosti 9 mm v průměru. Ložisko bylo solitární. Možnost granulomu se jevila jako velmi pravděpodobná. Pro běžný granulom po léčivech mohla svědčit typická lokalizace, absence jiných FDG-avidních nálezů podezřelých z diseminace a skutečnost, že pacientka mívala subkutánní aplikace goserelinu (obvykle aplikace ale do podkoží břicha) a u praktického lékaře absolvovala injekční kúru analgetik. Klinicky byl nález asymptomatický.

Obr. 1. Dvě FDG-PET/CT vyšetření u naší pacientky. Nahoře MIP PET obraz v černobílé barevné škále, dole detaily PET/CT v axiálních řezech. Hypermetabolické ložisko (označeno) v čase zvýšilo metabolickou aktivitu, zvětšilo velikost, zůstalo solitární a ve stejné lokalizaci.

Další kontrolní FDG-PET/CT vyšetření bylo provedeno v listopadu 2024, kde se ale zvýšila metabolická aktivita ložiska a zvětšila velikost z 9 mm na 14 × 11 mm. Nález jsme proto došetřili utrasonograficky a indikovali jsme jeho exstirpaci. Histologicky byla potvrzena metastáza karcinomu prsu, ale již se změnou fenotypu –⁠ zůstala HER2 pozitivita, ale došlo k negativizaci hormonálních receptorů (obr. 2).

Obr. 2. Punkce ložiska (A–C), makrofoto resekátu ložiska (D). Pozitivita transkripčních faktorů GATA-3 (A) a TRPS-1 (B), jejich simultánní imunohistochemický průkaz svědčí pro mammární origo. Barvení hematoxylin & eozin, zvětšení 200× (C), ER negativní (není zobrazeno).

Obr. 3. Příklady běžných podkožních gluteálních granulomů po aplikaci léčiv, všechny se projevují jako FDG-avidní ložiska, všechny příklady jsou z vyšetření pacientek s karcinomem prsu (kazuistika vlevo nahoře i s diseminací do skeletu pánve).

U pacientky jsme nejprve nepomýšleli na metastatickou etiologii nálezu, spíše na granulom. Ale při hodnocení dynamiky bychom u granulomu očekávali vymizení či alespoň pokles akumulace FDG, změnu charakteru ložiska (ztrátu nodulárního charakteru) nebo další podobná ložiska po dalších aplikacích léčiv i v jiných místech. Na druhou stranu ložiska, která by svědčila pro diseminovaný karcinom prsu se ale nezobrazovala.

FDG-PET/CT je dnes rutinním vyšetřením u velké většiny onkologických onemocnění. Fluorodeoxyglukóza (FDG) ale není tumor-specifická látka a celá řada zánětlivých onemocnění vykazuje rovněž akumulace FDG. To je samozřejmě nevýhoda pro zobrazování v onkologických indikacích, ale zase výhoda pro zobrazování některých vybraných zánětlivých nemocí jako jsou sarkoidóza, vaskulitidy, infekční komplikace po cévních, kloubních nebo kardiovaskulárních náhradách, ale i mnoha dalších [1].

FDG-pozitivita granulomů (v širším slova smyslu) je relativně dobře známa a může být někdy falešně pozitivním nálezem komplikující hodnocení FDG-PET/CT vyšetření u onkologických pacientů, a to zvláště pokud je takové ložisko, granulom, solitárním nálezem [2]. U pacientů během onkologické léčby jsou granulomy často kolem šicího materiálu, kolem nejrůznějších cizích těles (carbo, talek, síťky) i kolem nejrůznějších implantátů (někdy i bizarních). Velmi častým a zcela běžným typem FDG-avidních granulomů jsou ty, které vznikají po aplikaci vakcín i léčiv ve svalech nebo v podkoží podbřišku, gluteálně nebo na stehnech [3]. I běžné granulomy po aplikaci léčiv jsou ale rozmanité, od solitárních po mnohočetné, jednostranné i oboustranné, pokud máme kontrolní FDG-PET/CT vyšetření v čase, pak se zpravidla mění jejich akumulace FDG nebo charakter. Některé granulomy mizí, akumulují méně, jiné naopak přibývají či vznikají nově. Vzhledem mohou být nodulární i cárovité, ale mohou měnit charakter a tvar. Míra akumulace FDG, vyjádřená jako maximální standardizovaná hodnota utilizace (SUV_max) či jiným parametrem, není jasným kritériem a nepomůže v odlišení malignity od granulomu. Jsou známy případy vysoce metabolicky aktivních granulomů přesahující akumulace nádorových ložisek při PET/CT vyšetření.

Solitární benigní podkožní nádory, které bývají provázeny zvýšenou akumulací FDG (např. pilomatricom, neurofibrom, dermatofibrom, apod.) [4,5] jsme diferenciálně diagnosticky spíše vyloučili, protože na předchozích, starších FDG-PET/CT vyšetřeních nic takového nebylo.

Zánětlivý kožní fokus nebyl pravděpodobný ani na základě CT obrazu ložiska, ale ani pro absenci zarudnutí, reakci kůže nebo symptomů.

Solitární metastáza karcinomu prsu v gluteální oblasti se zdála být nepravděpodobná. Nicméně u pacientek s karcinomem prsu jsou již popsány raritní případy solitárních gluteálních metastáz (přímo v gluteálním svalu, ne podkoží gluteálně) [6,7].

Kazuistika dokumentuje neobvyklou lokalizaci metastazování a byla pro nás překvapením.

Tato práce byly podpořena MZ ČR –⁠ RVO (MOÚ 00209805).

Zdroje

1. Glaudemans, AW, de Vries EF, Galli F et al. The use of 18F-FDG-PET/CT for diagnosis and treatment monitoring of inflammatory and infectious diseases. Clin Dev Immunol 2013; 2013 : 623036. doi: 10.1155/2013/623036.

2. Rehák Z, Szturz P, Krejčí E et al. FDG-PET–positive foreign-body granuloma mimicking residual germinal tumor infiltration. Clin Nucl Med 2012; 37 (8): 790–792. doi: 10.1097/RLU.0b013e3182485291.

3. Liu B, Chan S, Servaes S et al. Multiple FDG-avid injection site granulomas due to lovenox injection. Clin Nucl Med 2014; 39 (3): 308–311. doi: 10.1097/RLU.0000000000000353.

4. Metser U, Tau N. Benign cutaneous and subcutaneous lesions on FDG-PET/CT. Semin Nucl Med 2017; 47 (4): 352–361. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2017.02.007.

5. Szturz P, Řehák Z, Koukalová R et al. FDG-PET positive pilomatrixoma –⁠ reconsidering multicentricity in Langerhans cell histiocytosis. Nucl Med Rev Cent East Eur 2014; 17 (2): 94–96. doi: 10.5603/NMR.2014.0024.

6. Lee JY, Kang HW, Jung SN. Solitary gluteus maximus muscle metastasis in a breast cancer patient. Arch Plast Surg 2015; 42 (5): 661–663. doi: 10.5999/aps.2015. 42.5.661.

7. Roh S, Xu L. Breast cancer metastatic to gluteus maximus: a case report. J Breast Dis 2023; 11 (1): 30–33. doi: 10.14449/jbd.2023.11.1.30.