iCMP na podkladě disekce vertebrální tepny u mladého muže

Disekce vertebrální tepny

Disekce vertebrální tepny (AV) bývá v běžné populaci vzácnou příčinou vzniku cévní mozkové příhody (CMP). Její incidence se pohybuje okolo 1–1,5 případu na 100 000 obyvatel, nicméně představuje jednu z nejčastějších příčin iktu v populaci pacientů do 50 let.

Symptomy disekce mohou být necharakteristické, a diagnóza tím pádem obtížnější. Často jde o spontánní disekce bez jasné příčiny, někdy lze z anamnézy získat informace o traumatu, manipulaci s krční páteří, provozování jógy, vzpírání, poranění při sportu apod. Existuje i silná asociace s chorobami pojivové tkáně (fibromuskulární dysplazie) a geneticky podmíněnými chorobami (Ehlersův-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin, osteogenesis imperfecta).

Spontánní disekce AV se dělí především na tyto 2 typy:

1. Ischemický typ se projevuje ischemickými příznaky a/nebo infarktem vertebrobazilárního povodí v důsledku zúžení tepen a tromboembolie.

2. Hemoragický typ se projevuje subarachnoidálním krvácením (SAH) způsobeným rupturou intradurálního disekujícího aneuryzmatu AV.

Popis případu

V květnu roku 2023 je do Nemocnice České Budějovice transportován 28letý pacient s obrazem pravostranné parestezie obličeje a končetin. Neudává žádné trauma ani jinou zjevnou příčinu obtíží. Na provedené CT angiografie (CTAG) i následně na angiografii je potvrzen krátký embolický uzávěr distální bazilární tepny (BA) a významná stenóza intrakraniálního úseku pravé vertebrální tepny (úsek V4) na podkladě disekce, bez známek krvácení (viz obr. 1). Pacientovi byla podána intravenózní trombolýza (IVT) a provedena urgentní mechanická trombektomie pomocí stent retrieveru přes levou AV a embolus byl z BA odstraněn. Disekce se neošetřovala, pacient je po pár dnech dimitován na duální antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou (100 mg) a klopidogrelem (75 mg) v dobrém klinickém stavu, bez neurologických obtíží.

Po 2 měsících se u něj stav opakuje, opět je prokázán uzávěr distální BA a znovu řešen akutně aplikací IVT a endovaskulárně, aspirací pomocí aspiračního katétru přes levou vertebrální tepnu. Obraz na disekované pravé AV se nezměnil. Neurologický stav se upravil a pacient byl přeložen do ÚVN Praha k ošetření disekce pravé AV, která byla příčinou opakované distální embolizace a CMP.

V ÚVN byl při krátké hospitalizaci do místa disekce zaveden krátký balonexpandibilní stent a pacient byl v dobrém klinickém stavu dimitován domů, stále na duální antiagregační léčbě.

Po dalších 2 měsících přijíždí zpět do ÚVN se silnou cefaleou a pravostrannou hemihypestezií. NA CTAG i posléze na angiografii je patrný obraz progrese disekce a kolaps stentu (deformace a oploštění) (viz obr. 2). Bylo rozhodnuto o uzavření AV v místě disekce. Byl proveden balónkový okluzní test (BOT), který pacient i po 30 minutách toleroval. Tepna byla uzavřena několika odpoutatelnými spirálkami (viz obr. 3). Dobrý kolaterální oběh a plnění zadního povodí byly potvrzeny na kontrolní angiografii levé AV (viz obr. 4).

MRI vyšetření provedené den po výkonu i kontrolní MRI po 3 měsících ukazuje uzávěr pravé AV v místě implantovaných spirálek a mozkovou tkáň bez čerstvé ischémie.

Obr. 1 Digitální subtrakční angiografie (DSA) pravé AV s významnou stenózou lumina v místě disekce (šipka)

Obr. 2  3D model AV s deformovaným stentem (stent označen zeleně)

Obr. 3 DSA pravé AV po uzávěru lumina spirálkami (šipky)

Obr. 4 DSA levé AV s dobrým plněním zadního povodí

Závěr

Disekce na mozkové tepně (karotidě či vertebrální tepně) je relativně vzácnou příčinou CMP. Tvoří však až 25 % všech ischemických iktů u pacientů do 50 let věku. Intrakraniální disekce jsou obvykle spojené s těžkým neurologickým deficitem nebo SAH a mají špatnou prognózu.

Nutnou podmínkou správné léčby je včasná diagnostika na CTAG v celém úseku krčních tepen (od aortálního oblouku až po vrchol hlavy) nebo angiografie se zobrazením obou karotických i vertebrálních tepen. Medikamentózní léčba je preferována u pacientů s disekcí, bez klinických obtíží. Recentní studie CADISS (The Cervical Artery Dissection in Stroke Study) prokázala u pacientů s krční disekcí nízké riziko recidivy CMP do 1 roku. Neprokázala žádný rozdíl v prevenci CMP nebo reziduální stenózy a okluze mezi pacienty léčenými antikoagulací a antiagregací.

Většina disekcí AV se zhojí spontánně. U přetrvávajících symptomatických disekcí lze zasáhnout endovaskulárně pomocí implantace stentu (rekonstrukční metoda) nebo uzávěrem tepny v místě disekce spirálkami (dekonstrukční metoda).