Endometrióza


Endometriosis

Objective:
To summarize current knowledge of pathogenesis, diagnostics and treatment of endometriosis.

Design:
Review article.

Setting:
Centre for diagnostics and treatment of endometriosis, Department of Gynecology and Obstetrics, General Faculty Hospital and 1st Faculty of Medicine of Charles University, Prague.

Methods and results:
Endometriosis is defined as the presence of endometrial-like tissue outside the uterus, which induces a chronic, inflammatory reaction. The condition is predominantly found in women of reproductive age, from all ethnic and social groups.

The associated symptoms – pain, infertility – can impact on general physical, mental and social well being. Treatment must be individualised, taking the clinical problem in its entirety into account, including the impact of the disease and the effect of its treatment on quality of life. Pain symptoms may persist despite seemingly adequate medical and/or surgical treatment of the disease. In such circumstances, a multi-disciplinary approach involving a pain clinic and counselling should be considered early in the treatment plan.

Conclusion:
Endometriosis is a medical condition with high recurrence rate and especially those patients with deep infiltrating endometriosis should be centralized to the centres experienced in diagnostics, complicated surgical treatment and providing multi-disciplinary approach with adequate postoperative care.

Key words:
endometriosis, pain, classification, deep infiltrating endometriosis (DIE), laparoscopy. 


Autoři: M. Fanta;  P. Koliba;  H. Hrušková
Působiště autorů: Centrum pro komplexní léčbu endometriózy, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 4 s. 314-319

Souhrn

Cíl:
Podat přehled současných znalostí o patogenezi, diagnostice, klasifikaci a terapii endometriózy.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum pro komplexní léčbu endometriózy, Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Endometrióza je definována jako přítomnost endometria a endometriu podobné tkáně mimo dutinu děložní, kde indukuje chronickou zánětlivou odpověď. Výskyt endometriózy je charakteristický u žen v reprodukčním věku, všech etnických a sociálních skupin. Klinické projevy endometriózy – bolest a sterilita – mají dopady na celkové fyzické a psychické zdraví a kvalitu života. Léčba musí být individuální, a musí být brány v úvahu i možné dopady léčebných intervencí na kvalitu života. Symptomy mohou přetrvávat či recidivovat i přes adekvátní léčbu. V těchto případech by měl být multidisciplinární přístup, včetně ambulancí pro léčbu bolesti.

Závěr:
Endometrióza je diagnóza s vysokým sklonem k recidivám. Zvláště pacientky s rozsáhlejšími nálezy a hlubokou infiltrující endometriózou (DIE) by měly být centralizovány do center se zkušenostmi s diagnostikou, pokročilou laparoskopickou operativou, zajišťující multidisciplinární přístup a adekvátní pooperační léčbu.

Klíčová slova:
endometrióza, bolest, klasifikace, hluboká infiltrující endometrióza (DIE), laparoskopie.

ÚVOD

Endometrióza je definována jako přítomnost endometriální tkáně mimo dutinu děložní indukující v místě implantace chronickou zánětlivou reakci. Dominantně je přítomna u žen reprodukčního věku, všech etnických a sociálních skupin.

Symptomy endometriózy mohou významněji ovlivňovat kvalitu života nejen vlastní klinickou manifestací, ale mohou mít dopad i na pocit mentálního a sociálního zdraví. Stejně jako u jiných chronických onemocnění by tak měla být věnována pozornost všem obtížím a obavám pacientek s lékařsky nevděčnou diagnózou. Na druhou stranu existují ženy s prokázanou endometriózou, které jsou zcela bez klinických obtíží.

Léčba by měla být individualizovaná, vždy se zřetelem na dopad na kvalitu života nejen vlastního onemocnění, ale i léčebných intervencí. Do rozhodování o managementu endometriózy by tak měla být pacientka velmi úzce vtažena a pečlivě informována, se zvážením reprodukčních plánů.

Centrum pro komplexní léčbu endometriózy na Gynekologicko-porodnické klinice VFN a 1. LF UK patří mezi největší v ČR a koncentruje komplikované případy z celé republiky. Zajišťuje předoperační diagnostiku, chirurgickou léčbu všech typů endometriózy, včetně radikálních výkonů pro hlubokou infiltrující endometriózu, hormonální terapii v rámci dlouhodobé follow-up, návaznost na Centrum asistované reprodukce v případech sterility spojené s endometriózou a ambulanci bolesti při Klinice anesteziologie a resuscitace VFN.

ETIOPATOGENEZE

Nejčastěji citovaná a nejznámější teorie rozvoje endometriózy je teorie retrográdní menstruace. K té však dochází u naprosté většiny žen, skutečná prevalence endometriózy by tak v případě její platnosti byla vyšší. Modernější teorií je z teorie původní odvozený koncept „tkáňového poškození a reparace“ (tissue injury and repair – TIAR), který má embryologický podklad. Vychází z rozdělení dělohy na archimetru (endometriální žlázky, stroma, subvaskulární vrstva) a neometru (vaskulární a supravaskulární vrstva). Mikrotrauma mezi jednotlivými vrstvami děložní tkáně převážně ve fundokornuální oblasti vede ke zvýšené motilitě, následné reparativní pochody jsou spojeny s „over-expresí“ aromatázového systému, a tak lokálně zvýšené estrogenní produkci. Ta rovněž zvyšuje uterinní peristaltiku a deskvamaci, dislokaci bazálního endometria a přes vejcovody diseminaci do peritoneální dutiny.

Další možnou etiopatogenetickou příčinou je coelomová metaplazie – diferenciace nediferencovaných buněk v peritoneální dutině v endometrium. Významnými patogenetickými momenty, které se účastní rozvoje endometriózy, jsou genetická predispozice, dysfunkční imunitní odpověď, stimulace angiogeneze, lokální produkce vlastního estrogenu v endometriální tkáni.

Mezi nejmodernější teorie rozvoje endometriózy patří teorie kmenových buněk – diferenciace mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na „endometrium-like tissue“. Podporou teorie je nález buněk endometria dárce v endometriu akceptora po transplantaci kostní dřeně.

PREVALENCE

Udávané rozpětí výskytu endometriózy záleží na diagnostických kritériích (na základě symptomatologie, peroperačního nálezu atd.). Nejčastěji se prevalence pohybuje mezi 5–15 % žen ve fertilním věku. Vyskytuje se u 50–60 % žen či dívek s pánevní bolestí a až poloviny pacientek se sterilitou.

LOKALIZACE

Nejčastěji postiženými místy jsou pánevní orgány a peritoneum, vzácně se můžeme setkat se zasažením i vzdálených orgánů (např. plíce). Ložiska přítomná ve vzdálených lokalizacích vznikají pravděpodobně lymfogenním a hematogenním šířením nebo metaplastickou transformací.

Základní rozdělení podle lokalizace je na peritoneální, ovariální a hlubokou infiltrující (retroperitoneální) endometriózu, a vnitřní endometriózu – adenomyózu.

V současnosti je retroperitoneální endometrióza považována za stejnou histopatologickou entitu vznikající na obdobném etiopatogenetickém podkladě jako adenomyóza (ze zbytků mülleriánských vývodů?), pravděpodobně má tedy jiný původ než endometrióza ovariální či peritoneální.

Hluboká infiltrující endometrióza je dále nejčastěji dělena na přední (anteriorní) lokalizaci – endometrióza močového měchýře (nejméně častá) a zadní (posteriorní) lokalizaci – infiltrace sakrouterinních vazů, rektovaginálního septa a pochvy a intestinální postižení (v sestupné prevalenci). Toto podrozdělení retroperitoneální endometriózy alespoň do jisté míry koreluje s přítomností klinických symptomů (viz podkapitola Klinická manifestace).

Rozsah onemocnění se pohybuje od přítomnosti solitárních drobných peritoneálních ložisek až po extenzivní fibrotické a adhezivní procesy v dutině břišní, které výrazně mění anatomické poměry.

Klasifikace a rozsah endometriózy může být stanoven popisem peroperačního nálezu či kvantitativně, za použití klasifikačního systému – nejčastěji je využíván revidovaný klasifikační systém Americké společnosti pro fertilitu (rAFS). Kvantitativní klasifikační systémy jsou kritizovány za to, že nekorelují s klinickou manifestací – tedy se symptomatologií a intenzitou obtíží. Koresponduje to i s empirickými zkušenostmi – jsou pacientky s minimálním nálezem (např. solitární ložisko peritoneální endometriózy), které mají bouřlivější symptomatologii a větší bolest než pacientky s rozsáhlým nálezem masivního adhezivního procesu a ovariálních endometriomů, jež mohou být i asymptomatické.

KLINICKÁ MANIFESTACE

Stanovení diagnózy na základě klinických symptomů je obtížné, protože symptomatologie může být rozmanitá, neurčitá, může se překrývat s jinými diagnózami (pánevní zánět, syndrom dráždivého tračníku atd.). Výsledkem je často dlouhá doba od vypuknutí klinických projevů k definitivnímu stanovení diagnózy.

Na druhou stranu existuje poměrně významná skupina žen s endometriózou, které jsou zcela asymptomatické. U těchto žen zůstává endometrióza nediagnostikována, nebo je odhalena sekundárně při operačních intervencích pro jinou diagnózu. Jak bylo uvedeno, může jít i o pacientky s pokročilejšími nálezy – retroperitoneální endometriózou, ovariálními endometriomaty.

Bolest

Nejčastějšími symptomy endometriózy jsou:

  • Dysmenorea (silná).
  • Chronická pánevní bolest.
  • Dyspareunie.
  • Periovulační bolest.
  • Cyklické/perimenstruační symptomy – močové, intestinální bez či s krvácením (hematurie, enteroragie), do této skupiny patří i dyschézie, defekační obtíže. Cyklický charakter není nezbytnou podmínkou.
  • Sterilita.
  • Chronická únava.

Prediktivní hodnota jednotlivých či skupiny symptomů je nejasná, všechny uvedené symptomy mohou mít i jinou příčinu.

Tradičně a nejčastěji uváděným symptomem endometriózy je dysmenorea, která je ovšem frekventní obtíží v obecné ženské populaci. V subpopulaci žen s endometriózou je dysmenorea zastoupena ve vyšší prevalenci a některé studie naznačují, že obvykle je intenzivnější.

V poslední době se objevily snahy zjistit alespoň nějakou korelaci mezi klinickou manifestací a nálezy, resp. lokalizací hluboké infiltrující endometriózy. Z Fauconnierova souboru 225 pacientkek s pokročilou endometriózou vyplývá, že pacientky se silnou dysmenoreou mají vyšší pravděpodobnost nálezu adhezivního procesu v Douglasově prostoru, pacientky trpící dyspareunií mají častěji endometriózou infiltrované sakrouterinní vazy, dyschézií pochvu a rektovaginální septum, pacientky s mikčními a gastrointestinálními obtížemi častěji infiltrovaný močový měchýř, resp. gastrointestinální trakt. Seracchioli zjistil v souboru 360 pacientek s endometriózou korelaci mezi intenzitou dyschézie a velikostí endometroidních ložisek v rektovaginálním septu, naopak nebyla zjištěna žádná korelace mezi tímto symptomem a velikostí ložisek v přední stěně rekta. V případě obou citovaných studií jde o retrospektivně získaná data.

Sterilita

Kromě bolesti je významným klinickým projevem endometriózy sterilita. Zřejmé je spojení a kauzální vztah mezi sterilitou a pokročilejšími stadii endometriózy, kde jsou obvykle zasažena ovaria, adhezivní proces snižuje tubo-ovariální motilitu, resp. „pick-up“ fenomén. Naopak kontroverzní a ne zcela jasná je asociace mezi sterilitou a mírnými formami endometriózy, ale i v tomto případě je prevalence endometriózy vyšší u subfertilních žen. Možnými mechanismy mohou být např. imunologické faktory, LUF syndrom atd.

Na základě dostupných prospektivních studií není žádný důkaz o tom, že by endometrióza byla spojena s opakovanými těhotenskými ztrátami (infertilitou), nebo že by chirurgická léčba endometriózy snižovala výskyt spontánních potratů.

DIAGNOSTIKA

Gynekologické vyšetření

Při gynekologickém vyšetření je možný jasný průkaz endometriózy přímou vizualizací v případě patrných endometroidních lézí v pochvě či děložním hrdle. Jinak jsou suspektními z endometriózy nálezy fixované, retrovertované dělohy, zhrubělé, citlivé či noduly infitrované sakrouterinní vazy, zvětšené vaječníky.

Hluboká infitrující endometrióza je spolehlivěji detekovatelná při vyšetření během menstruace.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetření je základním diagnostickým nástrojem u ovariální endometriózy. Vysoká senzitivita při UZ diagnostice endometriomů je dána charakteristickým nálezem hypoechogenních ohraničených útvarů s hustším obsahem.

Ve zkušených rukách expertních sonografistů je ultrazvuk vysoce senzitivní metodou i v diagnostice hluboké infiltrující endometriózy – infiltraci močového měchýře, rektovaginálního septa, rekta. Pro kompletní ultrazvukovou diagnostiku v této oblasti je třeba kombinovat vyšetření vaginální sondou i transrektálně.

Ultrazvuk naopak nemá žádný přínos při diagnostice peritoneální endometriózy.

NMR

Ve srovnání s ultrazvukovým vyšetřením vaginálním a transrektálním přístupem či laparoskopií nedosahuje vyšetření nukleární magnetickou rezonancí vyšší senzitivity a specificity, není tedy v současnosti základním diagnostickým nástrojem.

Laboratorní testy

Jediným krevním testem využívaným v diagnostice endometriózy je marker CA 125. Jeho senzitivita i specificita je však nízká. Pomocný význam má jeho stanovení při identifikaci, resp. diferenciální diagnostice epiteliálních ovariálních nádorů. V případě nálezu endometriomů mohou být hodnoty CA 125 zvýšené, avšak obvykle nižší než u maligních ovariálních nádorů.

Laparoskopie

Zlatým standardem v diagnostice endometriózy je laparoskopie, která umožňuje přímou vizualizaci pánevních a břišních orgánů. Je tak jedinou metodou prokazující nález peritoneálních ložisek. Na druhou stranu výtěžnost laparoskopie jako diagnostického nástroje závisí i na zkušenosti operujícího chirurga, hlavně při diagnostice retroperitoneální endometriózy, endometriózy močového měchýře atd. Ke stanovení diagnózy je za postačující považována vizualizace ložisek s přesným popisem, optimální je však histologická verifikace. Histologické potvrzení by mělo být samozřejmostí při nálezu endometriomů v průměru větších než 3 cm.

Mikroskopicky jsou v tkáni endometriózy přítomny žlázky a stroma, s/nebo bez přítomnosti makrofágů s uloženým hemosiderinem. Histologická evaluace může být ovlivněna malými rozměry tkáně, tepelnou destrukcí tkáně, často histopatolog popíše pouze fibrózní změny. Histologická verifikace tak diagnózu potvrzuje, ale negativní histologie ji nevylučuje.

Při laparoskopii by měla být provedena pečlivá aspekce celé peritoneální dutiny, grasperem mobilizovány pánevní orgány k ozřejmení ev. adhezí a „palpace“ lézí (popis konzistence, nodularit). Důležitý je detailní popis uložení, velikosti, struktury, invaze a konzistence ložisek, adhezí v operačním protokolu. Je na zvážení každého operatéra či zvyklosti pracoviště, zda se rozsah onemocnění v operačním protokolu zaznamená podrobným popisem, či zda se využije klasifikační schéma, nejčastěji rAFS. Při indikaci laparoskopické operační intervence je třeba zvažovat kromě přínosu i rizika výkonu – riziko nezávažných komplikací (pooperační nauzea, frenikový příznak atd.) se pohybuje okolo 3 %, riziko závažných komplikací (poranění velkých cév, střeva) se pohybuje mezi 0,8–1,6/1000 výkonů.

Současná doporučení umožňují nasazení farmakologické léčby bez stanovení definitivní diagnózy (viz dále).

LÉČBA

U většiny žen je při léčbě nutné volit fertilitu šetřící postupy. Jak bylo uvedeno výše, u symptomatických pacientek lze nasadit empirickou terapii bez určení diagnózy, která zároveň slouží jako určitý terapeutický test. V tomto případně jsou léky 1. linie přípravky hormonální antikoncepce, ev. v kombinaci s analgetiky typu nesteroidních antiflogistik (NSAID). Ve většině případů je léčba kombinovaná – chirurgická s farmakologickou, jejímž základem je hormonální terapie, u pacientek se sterilitou ještě s některou z metod asistované reprodukce. Častým problémem, který komplikuje volbu managementu, je současná přítomnost obou hlavních symptomů – bolesti a sterility. Dalším problémem je chronický charakter onemocnění a jeho biologické chování (u mnoha pacientek se sklonem k progresi), které často znamenají i přes adekvátní léčbu, chirurgické odstranění ložisek, pouze přechodný terapeutický efekt. Mnohdy nesplnitelným cílem léčby je tak kompletní odstranění endometroidních ložisek zároveň s úplnou eliminací symptomů a zabránění recidivě onemocnění.

Hormonální léčba

Endometrióza jako estrogen-dependentní onemocnění znamená, že většina terapeutických modalit je založena na supresi estrogenní stimulace a atrofizačním efektu na ektopické implantáty endometria.

Gestageny. Gestageny mají antiproliferační efekt na endometriální ložiska, způsobují jejich decidualizaci a následnou atrofii. Jsou stejně efektivní v redukci klasifikačního skóre podle rAFS i bolesti jako danazol a analoga GnRH. Nejsou k dispozici data, která by vypovídala o tom, že určitý typ gestagenu či dávka je účinnější než jiný. Mezi nejvíce sledované gestageny patří medroxyprogesteronacetát (MPA), obdobná efektivita na bolest jako u analog GnRH byla zjištěna i u injekčního depotního MPA (DMPA). Z novějších gestagenů velmi slibné výsledky vykazuje dienogest, který měl v experimentálních studiích nejsilnější endometriální aktivitu a nejvyšší plazmatické koncentrace ve srovnání s dydrogesteronem, medroxyprogesteronacetátem a norethisteronem. V klinických studiích pak byl zjištěn stejný efekt na pooperační nález dle rAFS skóre i intenzitou bolesti (hodnocenou vizuální analogovou stupnicí bolesti, VAS) jako analoga GnRH (buserelin, triptorelin). V současnosti se připravuje uvedení na trh samotného dienogestu (dosud je dostupný pouze v přípravku kombinované hormonální antikoncepce).

Několik studií zjistilo i pozitivní efekt na dysmenoreu, pánevní bolest, dyspareunii i zmenšení objemu endometroidních nodulů v rektovaginálním septu lokálního působení levonorgestrelu uvolňovaného z LNG-IUS. Jde ale o studie na méně početných souborech pacientek.

Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC). Přípravky COC navozují stejně jako gestageny decidualizaci a atrofizaci endometria. Symptomatická úleva v dysmenoree a pánevní bolesti je popisována u 60–95 % pacientek. V současnosti nejsou k dispozici data o výraznějším efektu určitých přípravků, lze tedy aktuálně dostupná nízkodávkovaná kontraceptiva považovat za podobně účinná. Empiricky je vždy na zvážení využití přípravků s gestagenem se silnějším progestačním účinkem (transformační efekt na endometrium). U pacientek s cyklickou bolestí, dysmenoreou je výhodné využití kontinuálního režimu užívání, přestože nejsou k dispozici data, která prokazovala celkově výraznější účinek včetně zlepšení pooperačního nálezu tohoto schématu užívání ve srovnání s cyklickým. COC je velmi vhodnou modalitou pro bezpečnost a minimum nežádoucích účinků pro dlouhodobou léčbu, s dalšími prospěšnými vlastnostmi, nezatěžující finanční prostředky veřejného zdravotnictví.

Analoga GnRH. Analoga GnRH „down regulací“ gonadotropní aktivity způsobují reverzibilní supresi ovariálních funkcí, a tedy arteficiální postmenopauzu. Mezi analoga GnRH patří leuprorelin, buserelin, nafarelin, histrelin, goserelin, deslorelin, triptorelin. Analoga GnRH jsou inaktivní po perorálním podání a jsou aplikována intramuskulárně, subkutánně, intranazálně. Mezi hlavní a obtěžující nežádoucí účinky patří hypoestrinní stav s často výraznými vegetativními symptomy akutního klimakterického syndromu (návaly, pocení, vaginální suchost, pokles libida) a negativním vlivem na kostní denzitu (BMD). Pokud není léčebná perioda delší než 6 měsíců, dochází obvykle k návratu původní BMD do 12 měsíců po skončení léčby. Při manifestaci nežádoucích účinků lze podat „add-back“ terapii – substituce některými z HRT přípravků, aniž by byl negativně ovlivněn terapeutický efekt.

Gestrinon. Gestrinon je derivát 19-nortestosteronu s androgenními, antiestrogenními a antigonadotropními účinky. Hormonální prostředí vytvořené podáváním gestrinonu vede celulární inaktivaci a degeneraci endometroidních ložisek, ale ne jejich vymizení. Amenorea vyskytující se u 50–100 % je závislá na dávce (1,25–2,5 mg 2× týdně). Vedlejší účinky jsou podobné danazolu, ale méně intenzivní. Patří mezi ně nauzea, svalové křeče, váhový přírůstek, akné, seborea. Gestrinon je obdobně efektivní jako analoga GnRH v léčbě bolesti spojené s endometriózou.

Danazol. Danazol suprimuje GnRH a gonadotropní sekreci, přímo inhibuje steroidogenezi, zvyšuje metabolický clearance estradiolu a progesteronu. Dávky se pohybují mezi 600 a 800 mg denně. Výrazné nežádoucí účinky jsou odvozeny od antiestrogenního a androgenního působení. Nejčastěji jde o váhový přírůstek, retenci tekutin, akné, hirsutismus, vazomotorické symptomy, atopickou vaginitidu, pokles libida, únavu, svalové křeče a emoční nestabilitu.

Pro vysoký výskyt nežádoucích účinků a přitom srovnatelný efekt na symptomy spojené s endometriózou s jinými možnostmi jsou danazol i gestrinon v managementu endometriózy na ústupu a jsou v současnosti využívány velmi zřídka.

Inhibitory aromatázy. Přes zřejmý efekt inhibitorů aromatázy na lokální estrogenní produkci v endometriální tkáni a přes nedávné velké naděje k této modalitě není v současnosti k dispozici dostatečná podpora k jejich širšímu využití v této indikaci. Je spíše pravděpodobnější, že mohou být častěji využívány jako doplňková léčba v kombinované léčbě (např. s COC).

Potenciál k léčbě endometriózy bude možná v budoucnosti využíván u antiangiogenních látek, antagonistů progesteronu a selektivních modulátorů progesteronových receptorů (SERM), u nichž jsou zatím k dispozici povzbudivé výsledky na animálních modelech, ale klinických dat je v současnosti k dispozici velmi málo.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba umožňuje zároveň definitivní potvrzení diagnózy. V průběhu jedné operace by optimálně měla být provedena diagnostika s kompletním odstraněním všech patrných ložisek endometriózy. Tento ideální stav je ovlivněn erudicí pracoviště, které výkon provádí, přístrojovým a instrumentálním vybavením. Proto by chirurgická léčba měla být centralizována na pracoviště, kde se léčbou i pokročilých stadií endometriózy rutinně zabývají.

Peritoneální endometrióza. Chirurgických technik k odstranění peritoneálních ložisek je několik. Excize ložisek umožňuje histologickou konfirmaci endometriózy, ale z hlediska účinku na symptomy má srovnatelný efekt s destrukčními metodami (destrukce bipolární koagulací, laserem – nejčastěji CO2 laser). Obvykle se metody kombinují.

Ablace ložisek a laparoskopická ablace uterinních nervů (LUNA) u mírné až střední formy endometriózy výrazněji snižuje bolest ve srovnání s diagnostickou laparoskopií minimálně 6 měsíců po operaci. Není ale jasně prokázáno, že LUNA musí být nezbytnou součástí výkonu.

Ovariální endometrióza. Endometriomy mohou být chirurgicky ošetřeny punkcí a fenestrací, enukleací endometriomu (cystektomie). Operační řešení s histologickou verifikací je doporučováno od velikosti nálezů nad 3–4 cm. Vzhledem k vysokému stupni recidiv při využití ostatních technik je optimálním výkonem enukleace endometriomu za současného šetření rezidua funkční ovariální tkáně. Při větších resekčních výkonech obvykle spojených se silnou koagulací jsou popisována ovariální selhání. Cystektomie endometriomů prokazatelně zvyšuje „fertility rate“ u neplodných žen v navazující asistované reprodukci.

Hluboká infiltrující endometrióza (DIE). Chirurgická léčba DIE je nejkomplikovanější ze všech typů endometriózy a patří mezi nejnáročnější laparoskopické výkony. Je spojena s vysokým rizikem komplikací – poraněním střev, ureterů atd. Měla by být proto centralizována do erudovaných pracovišť s multidisciplinárním přístupem a dostatečným vybavením, včetně zajištění kvalitní pooperační péče. Jde obvykle o resekční výkony na sakrouterinních vazech, resekci nodulů v rektovaginálním septu či pochvě, v případě nálezu endometriózy v močovém měchýři či střevech jejich resekce. V případě povrchových nálezů na střevních kličkách s negativní kolposkopií a bez stenózy způsobující poruchy pasáže je adekvátním výkonem tzv. „shaving“ střeva – ostré snesení ložisek ze serózy střeva. V případě infiltrace pochvy je nutné volit kombinovaný přístup – laparoskopicko-vaginální. V případě DIE je obzvlášť důležité podrobné poučení pacientky a její seznámení s rozsahem výkonu a jeho závažnými riziky (nejčastěji poranění střeva řešené stomií).

Za nejradikálnější chirurgický výkon v řešení endometriózy je považována hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, kompletní adheziolýzou a odstraněním všech ložisek.

Předoperační hormonální léčba sice zlepšuje skóre podle rAFS, ale nemá žádný význam z dlouhodobého hlediska v managementu bolesti, nepřináší výraznější efekt v její léčbě či delší dobu bez recidivy onemocnění. Naopak jsou pracoviště, která ji odmítají pro riziko pooperačního ovlivnění nálezu ve smyslu „underdiagnosis“.

Pooperační hormonální léčba. Ve srovnání se samotnou operací či operací a následujícím užívání placeba není prokázán efekt pooperační hormonální léčby na bolest ve 12 a 24 měsících po operaci nebo pozdější nástup recidivy onemocnění. Přesto je vzhledem k estrogendependenci z dlouhodobého hlediska obvykle hormonální léčba po operaci doporučována.

PÉČE O PACIENTKY S ENDOMETRIÓZOU NA GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÉ KLINICE VFN A 1. LF UK

V Centru pro komplexní léčbu endometriózy zajišťujeme kompletní péči pro pacientky s touto diagnózou. Ambulantní sledování a péče je personálně propojená s Endoskopickým oddělením zajišťujícím pokročilou laparoskopickou operativu – operatér tedy zajišťuje dlouhodobou follow-up, hormonální léčbu atd. K předoperační diagnostice zvláště v případě hluboké infiltrující endometriózy využíváme spíše než NMR naše expertní onkologické sonografisty, potvrzující vysokou senzitivitu a specifitu i v této problematické lokalizaci. V našem souboru odoperovaných pacientek s hlubokou infiltrující endometriózou máme více než pět desítek případů dlouhodobě sledovaných (výsledky operační léčby na symptomy bolesti budou publikovány v některém z následujících čísel České gynekologie). V některých případech bylo třeba mezioborového přístupu – v případě resekce endometriózou postižených ureterů spolupracujícího laparoskopicky erudovaného urologa či v případě resekce střeva chirurga. V případě ošetření peritoneální endometriózy máme k dispozici všechny modality chirurgické léčby – tedy kromě excize a destrukce koagulačními technikami i CO2 laser.

Pacientky, u nichž je dominujícím problémem sterilita, jsou následně po terapeutických intervencích referovány do našeho Centra asistované reprodukce. V případě recidivujících symptomů bolesti i po vyčerpaných léčebných modalitách je zajištěna spolupráce s ambulancí bolesti při Klinice anesteziologie a resuscitace VFN. Tak je zajištěna komplexní péče o pacientky s touto diagnózou.

ZÁVĚR

Endometrióza patří mezi svízelné a medicínsky nevděčné diagnózy pro vysokou četnost recidiv i přes využití všech dostupných terapeutických možností. Zároveň jde o onemocnění ovlivňující kvalitu života pacientek s dopady na jejich psychosociální zdraví, proto je zde nezbytná velmi úzká spolupráce s ošetřujícím lékařem-specialistou s pečlivým vysvětlením možností, postupů a jejich nežádoucích účinků či komplikací a dlouhodobějších plánů. Z důvodů komplikované, především chirurgické léčby je nutná centralizace pacientek do center se zkušenostmi a mezioborovým zázemím, nezbytným hlavně v případě pokročilých nálezů.

Práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze, projekt UNCE 204024.

MUDr. Michael Fanta, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: michael.fanta@volny.cz


Zdroje

1. Bulun, SE. Endometriosis. N Engl J Med, 2009, 360, p. 268–279.

2. D’Hooghe, T., Hummelshoj, L. Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod, 2006, 21, p. 2743–2748.

3. ESHRE Guidelines for diagnosis and treatment of endometriosis. 2007 endometriosis.org

4. Forte, A., Schettino, MT., Finicelli, M., et al. Expression pattern of stemness-related genes in human endometrial and endometriotic tissues. Mol Med, 2009, 15, p. 392–401.

5. Giudice, LC. Endometriosis. N Engl J Med, 2010, 362, p. 2389-2398.

6. Leyendecker, G., Herbertz, M., Kunz, G., Mall, G. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod, 2002, 17, p. 2725–2736.

7. Leyendecker, G., Kunz, G., Noe, M., et al. Endometriosis: a dys-function and disease of the archimetra. Hum Reprod Update, 1998,4, p. 752–762.

8. Leyendecker, G., Wildt, L., Mall, G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet, 2009, 280, p. 529–538.

9. Marcoux, S., Maheux, R., Bérubé, S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med, 1997, 337, p. 217–222.

10. Mechsner, S., Schwarz, J., Thode, J., et al. Growth-associated protein 43-positive sensory nerve fibers accompanied by immature vessels are located in or near peritoneal endometriotic lesions. Fertil Steril, 2007, 88, p. 581–587.

11. Otkán, S., Arici, A. Advances in treatment options of endometriosis. Gynecol Obstet Invest, 2009, 67, p. 81–91.

12. Slak, A., Child, T., Lindsey, I., et al. Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG, 2007, 114, p. 1278–1282.

13. Vercellini, P., Carmignani, L., Rubino, T., et al. Surgery for deep endometriosis: a pathogenesis-oriented approach. Gynecol Obstet Invest, 2009, 68, p. 88–103.

14. Wang, G., Tokushige, N., Russell, P., et al. Hyperinnervation in intestinal deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol, 2009, 16, p. 713–719.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se