Laparoskopická konzervativní léčba děložních myomů


Laparoscopic uterus sparing treatment of uterine fibroids

Objective:
To report up-to date knowledge on laparoscopic, uterine sparing treatment of uterine fibroids.

Study design:
Review.

Setting:
Uterine Fibroids Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Charles University, Prague.

Methods:
Analysis of our clinical experience and available literature resources.

Results:
The management of uterine fibroids depends on the symptoms, location, and size of fibroids and on the reproductive plans of the patient. The surgical treatment has changed from laparotomy to minimally invasive surgery. In general, laparoscopic myomectomy (LM) is considered the best option in symptomatic patients with pregnancy plans. The laparoscopic approach is associated with lower postoperative morbidity as well as lower incidence of massive postoperative adhesion formation compared to laparotomy. The limitation of laparoscopic myomectomy is the size and the number of fibroids but also the location and the accessibility for the laparoscopic suturing. Laparoscopic uterine artery occlusion (LUAO) represents one of the alternatives to LM in patients with multiple small myomas or in patients with fibroids in unfavorable location. LUAO may be advantageously used prior to LM in order to reduce peroperative blood loss or to prevent the persisting fibroids from growing. However there is no universal treatment of uterine fibroids in fertile patients and in each single patient the indication and surgical method should be thoroughly considered.

Key words:
uterine fibroid, myomectomy, laparoscopy, uterine artery occlusion.


Autoři: K. Kubínová ;  M. Mára ;  M. Novotná ;  D. Kužel
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 4 s. 326-330

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled aktuálních poznatků o laparoskopické, dělohu zachovávající léčbě děložních myomů.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum pro komplexní diagnostiku a léčbu děložních myomů; Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze.

Metodika:
Analýza našich klinických zkušeností a dostupných literárních zdrojů.

Závěry:
Léčba děložních myomů závisí na jejich symptomatologii, velikosti a lokalizaci a na reprodukčních plánech pacientky. Chirurgická léčba zaznamenala logický vývoj od otevřeného přístupu k minimálně invazivní chirurgii. Obecně platí, že laparoskopická myomektomie (LM) je u většiny žen plánujících těhotenství metodou volby. Laparoskopický přístup je, ve srovnání s laparotomií, spojen s výrazně nižší pooperační morbiditou a nižším výskytem adhezí. Limitací LM jsou velikost a počet myomů, erudice operatéra (náročnost laparoskopické sutury) a v některých případech i lokalizace a přístup k adekvátní sutuře. Laparoskopická okluze děložních arterií (LUAO) představuje jednu z alternativ k LM u pacientek s mnohočetnou drobnou myomatózou či u pacientek s myomem v nepříznivé lokalizaci. LUAO lze s výhodou provést i před samotnou LM k minimalizaci krevní ztráty během operace nebo k zamezení růstu ponechaných myomů. V současné době neexistuje univerzální metoda na léčbu děložních myomů ve fertilním věku a u každé pacientky je třeba pečlivě zvažovat indikaci a volbu operačního přístupu.

Klíčová slova:
děložní myom, myomektomie, laparoskopie, okluze děložních tepen.

ÚVOD

Děložní myomy jsou nejčastější benigní tumory děložního těla, jejichž incidence u žen v reprodukčním věku se udává v rozmezí 6–77 % v závislosti na použité diagnostické metodě [12]. Přibližně 25 % pacientek s myomy je symptomatických, mezi nejčastější příznaky patří pánevní diskomfort, menoragie, infertilita a těhotenské komplikace [25]. U většiny pacientek jsou děložní myomy diagnostikovány náhodně při ultrazvukovém vyšetření či při operaci z jiné indikace [1]. Prevalence myomů se zvyšuje s věkem pacientek a maxima dosahuje ve 4. decenniu. Jejich etiopatogeneze není doposud jednoznačně objasněna, hlavní roli zřejmě hrají faktory hormonální a genové mutace [25]. Proto dodnes neexistuje kauzální léčba a v léčbě pokročilejších nálezů tak dominují chirurgické postupy.

V následujícím textu uvádíme přehled laparoskopických metod léčby myomů u žen preferujících zachování dělohy. Na tyto výkony se na našem pracovišti cíleně zaměřujeme a v posledních 12 letech postupně vstoupily do naší každotýdenní praxe.

Laparoskopická Myomektomie

Minimálně invazivní přístup byl do spektra léčby děložních myomů zařazen před více než dvěma desetiletími [19]. S rozvojem instrumentária a erudicí operatérů se laparoskopická myomektomie (LM) stala dominantní metodou v léčbě děložních myomů u žen s reprodukčními plány a ve většině indikací nahradila myomektomii laparotomickou. Laparotomická myomektomie má však i dnes své místo, zejména u pacientek s objemnými či mnohočetnými myomy. Laparoskopická, minimálně invazivní operativa děložních myomů vyžaduje schopnost provádět laparoskopickou suturu [1, 17]. Pečlivě provedená sutura defektu myometria v několika vrstvách zajišťuje dostatečnou pevnost sutury v graviditě a jen nízké riziko ruptury dělohy v graviditě či během porodu (pod 1 %). V minulosti zveřejněné ojedinělé případy ruptury dělohy v jizvě po LM pravděpodobně souvisely s excesivním použitím elektrokoagulace a s tím související nekrózou tkání a také inadekvátní suturou [1, 3].

V jediné randomizované studii srovnávající fertilitu po laparoskopické a laparotomické myomektomii Seracchioli a spol. udávají vyšší pooperační morbiditu po myomektomii laparotomické (vyšší výskyt febrilií a nutnosti podání krevní transfuze) při kratší době hospitalizace a kratší rekonvalescenci po LM. Reprodukční výsledky obou skupin se statisticky nelišily. Pregnancy rate (55,9 % po laparoskopii a 53,6 % po laparotomii), abortion rate (12,1 % vs. 20 %) a frekvence císařských řezů (77,8 % vs. 65 %) byly srovnatelné v obou skupinách a nebyl zaznamenán žádný případ ruptury dělohy v graviditě či během porodu [23].

Výhodou laparoskopického přístupu ve srovnání s laparotomií je tedy kratší doba hospitalizace, nižší spotřeba analgetik a rychlejší rekonvalescence, oproti tomu je laparoskopie zatížena delším operačním časem a s tím související delší anestezií [1, 9, 17, 18, 21]. Laparotomie je spojena s vyšším výskytem pooperačních adhezí, a to zejména adhezí denzních, hůře rozrušitelných [2].

Výběr pacientek a zkušenosti operatéra, zejména erudice v laparoskopickém šití, jsou klíčové faktory pro úspěch a výsledek LM. Každé pracoviště, zabývající se pokročilejší laparoskopickou operativou, má svá kritéria pro indikace k této operaci. Na našem pracovišti za optimální považujeme pro laparoskopický přístup obecně uznávaná kritéria, tedy velikost myomu do 7 do 8 cm a počet myomů (nad 2 cm) nižší než 5. Je však potřeba individuálně zvážit tato doporučení u každé pacientky s ohledem na lokalizaci dominantního myomu a další faktory, jako jsou obezita či předchozí břišní operace [1, 17, 21].

Předoperační podání analog gonadoliberinu

U pacientek, které nesplňují výše uvedená kritéria, lze před operací zvážit tříměsíční podání analog gonadoliberinu (GnRHa), určené ke snížení prokrvení a zmenšení objemu myomu, a tím vyšší naději na úspěšnou laparoskopickou enukleaci. Jako výhoda tohoto postupu se uvádí korekce předoperační anémie spojená s nižší potřebou perioperační transfuze a nižší peroperační krevní ztráta; k signifikantnímu zkrácení operačního času však podle dostupných údajů nedochází [13]. Použití GnRHa také může vést k vymizení typického vrstvení myomu, což znemožňuje standardní laparoskopickou enukleaci a zvyšuje riziko konverze na laparotomii [4, 9]. Další nevýhodou GnRHa jsou vedlejší klimakterické účinky a bohužel nestandardní objemová redukce myomů, kdy v některých případech se myom zmenší jen nevýrazně. Na naší klinice používáme pre-treatment GnRHa nejčastěji u nálezu solitárního intramurálního myomu o průměru mezi 7 a 10 cm.

Technika laparoskopické myomektomie

LM provádíme v celkové anestezii v Trendelenburgově poloze. Peroperačně aplikujeme single shot antibiotickou profylaxi. Nejčastěji využíváme tři 10mm a jeden 5mm port. Při objemnějším myomu, lokalizovaném zejména ve fundu děložním, lze využít supraumbilikální umístění portu pro kameru.

Operaci obvykle zahajujeme hysteroskopickou vizualizací dutiny děložní k posouzení důležitého faktu, zda a případně jakou částí svého objemu myom(y) zasahuje intrauterinně. U žen sterilních či brzy plánujících otěhotnět je hysteroskopie vhodná také k vyloučení (a ev. současnému řešení) možné přidružené intrauterinní patologie (polypy, vrozené vady). Krvácení navíc vždy nemusí být symptomem pouze děložních myomů, ale setkali jsme se už i u žen mladších 40 let s histologicky verifikovaným nálezem karcinomu endometria či endometriálního stromálního sarkomu.

Pokračujeme laparoskopií. Po zavedení kapnoperitonea zhodnotíme nález v pánvi a vlastní myomektomii zahajujeme incizí serózy dělohy v místě maximálního vyklenutí myomu pomocí monopolární koagulace. Ve velké většině případů preferujeme vedení incize ve vertikálním směru (snížení krvácení, vyhneme-li se děložním rohům a hranám). Jako potenciálně výhodnou, ale nikoli nutnou, vidíme aplikaci roztoku vazokonstrikčního agens (např. zředěný adrenalin nebo vazopresin) mezi myom a zdravé tkáně dělohy. Tento krok obvykle přispívá k redukci krevní ztráty a k snazší enukleaci myomu. Po dosažení vrstvy je myom uchopen do jednozubých amerických kleští a kombinací trakce kleští a tupé i ostré preparace je myom postupně enukleován [1, 17]. Během operace se snažíme vyhnout excesivnímu použití elektrokoagulace, abychom předešli nadměrné nekrotizaci tkání [3] a, pokud je to možné, i nitroděložnímu průniku, což je někdy zvládnutelné i u intrauterinně prominujících myomů, pokud existuje dobré ohraničení myomu od okolních tkání.

Následuje klíčová fáze výkonu a tou je sutura vzniklého defektu děložní stěny ve vrstvách, nejlépe s využitím kulaté jehly a atraumatického návleku. Stehy volíme buď jednotlivé, či pokračující, podle zvyklostí operatéra. Myom z dutiny břišní odstraňujeme elektrickým či mechanickým, většinou 20mm morcelátorem, což upřednostňujeme před využitím zadní kolpotomie nebo minilaparotomie [17]. Ke snížení výskytu pooperačních adhezí lze na závěr operace na oblast sutury po myomektomii aplikovat některý z antiadhezivních, bariérových prostředků [9, 22, 26].

Vedení porodu po laparoskopické myomektomii

Při rozhodování o vedení porodu po LM často hrají roli přidružené indikace (věk, dlouho léčená sterilita, biometrie a poloha plodu, předchozí císařský řez) a motivace rodičky k vaginálnímu porodu. U pacientek, u nichž byl odstraněn objemný (nad 6 cm), hluboce intramurálně zasahující myom vyžadující rozsáhlou suturu myometria nebo došlo-li během myomektomie k průniku do dutiny děložní, doporučujeme primárně porod elektivním císařským řezem, obvykle v ukončeném 39. týdnu gestace. U každé pacientky přistupujeme k vedení porodu přísně individuálně. Pokud se rozhodneme pro vaginální porod, je nutné k rodičce přistupovat stejně jako k rodičkám po císařském řezu [17].

LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ MYOMEKTOMIE

Laparoskopicky asistovaná myomektomie (LAM) byla do klinické praxe uvedena roce 1994 bratry Nezhaty jako alternativa k laparoskopické a otevřené myomektomii [20]. Technika LAM je shodná s LM, sutura a odstranění myomu jsou však provedeny z minilaparotomie o délce 4–6 cm. Metoda je hodně oblíbená a rozšířená v zemích jihovýchodní Asie, kde jsou tak u štíhlých pacientek operatéři schopni řešit i velmi pokročilé případy myomatóz [16]. Mezi výhody této metody autoři uvádějí možnost přímé palpace dělohy, menší technickou náročnost provedení sutury ve srovnání s LM a možnost odstranit objemnější myomy než při LM [1, 19, 24].

LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ MYOMEKTOMIE

Laparoskopicky asistovanou vaginální myomektomii (LAVM) poprvé popsali roku 2000 Wang a spol. jako alternativu k laparoskopické myomektomii u myomů uložených ve fundu nebo zadní stěně děložní [27]. LAVM se technicky neliší od LAM, rozdílem je odstranění myomu a provedení sutury zadní kolpotomií [10, 27]. Podle studie Holuba a spol. je při LAVM významně zkrácena délka operace ve srovnání s LM [8]. Na našem pracovišti provádíme LAVM v případě tzv. cervikálních myomů, pokud jsou uloženy výrazně kaudálně v oblasti děložního isthmu a cervixu a pokud alespoň zčásti prominují poševní klenbou do vaginy.

LAPAROSKOPICKÁ OKLUZE DĚLOŽNÍCH ARTERIÍ

V návaznosti na úspěchy intervenčních radiologů s embolizací uterinních arterií (UAE) byla gynekology vyvinuta podobná chirurgická metoda: laparoskopická okluze uterinních arterií s/bez koagulace případných anastomóz a. uterina s a. ovarica [14, 15]. Tato metoda byla dále modifikována Holubem roku 2002, který k retro-peritoneální preparaci i k přerušení uterinní arterie v místě odstupu z vnitřní ilické arterie využíval bezpečnější ultrazvukovou energii harmonického skalpelu [6].

Laparoskopická okluze děložních arterií (LUAO) je v porovnání s UAE spojena s nižší spotřebou analgetik post-procedurálně, jde však o chirurgický výkon zatížený všemi riziky spojenými s laparoskopickým výkonem a celkovou anestezií. Hald a spol. publikovali roku 2009 randomizovanou studii srovnávající dlouhodobé výsledky UAE a chirurgické okluze na souboru 66 pacientek. Rekurence myomů byla signifikantně vyšší ve skupině pacientek po LUAO. U pacientek ošetřených embolizací byla zaznamenána významnější objemová redukce myomu a také vyšší procento pacientek s kompletní infarzací myomu [5].

V současné době není k dispozici dostatek statisticky zhodnocených dat o reprodukčních výsledcích pacientek po okluzivní léčbě myomů. Práce tchaiwanských autorů z roku 2003 uvádí vysoký abortion rate u pacientek po LUAO (41,2 %) [11]. Reprodukčními výsledky LAUO a UAE se zabývala studie publikovaná českými autory roku 2008 v časopise Fertility Sterility. Obě skupiny se statisticky nelišily v pregnancy rate (46,9 % po LUAO a 51,2 % po UAE) ani ve frekvenci předčasných porodů (15,3 % vs. 20 %), po UAE byla však významně vyšší frekvence časných abortů (56 % vs. 11,1 %). Ani v jedné ze sledovaných podskupin nebyl prokázán signifikantně vyšší výskyt preeklampsie, IUGR či jiných závažných perinatálních komplikací [7].

Technika laparoskopické okluze děložních arterií

Při LUAO vstupujeme do retroperitonea v trojúhelníku vymezeném anteriorně ligamentem teres, medio-dorzálně ligamentem infundibulo-pelvicum a laterálně pánevní stěnou s vasa ilica externa. Poté postupně, pomocí tupé a ostré disekce vypreparujeme paravezikální a obturatorní fossu. Tahem za ligamentum umbilicale mediale si ozřejmíme a skeletizujeme odstup a. uterina z a. ilica interna. Po vizualizaci ureteru a jeho odsunutí mediálně je možno a. uterina přerušit pomocí bipolárních kleští a/nebo harmonického skalpelu. Peritoneální defekt ponecháváme bez sutury [8]. Výkon je nutné (aby byl dostatečně efektivní), podobně jako v případě UAE, provést bilaterálně, a to nehledě na případnou laterální lokalizaci myomu.

ZÁVĚR

Laparoskopická myomektomie je bezpochyby bezpečnou léčebnou metodou, zatíženou minimálním rizikem komplikací a nízkou morbiditou a je v dnešní době metodou volby u většiny pacientek v reprodukčním věku se signifikantním, symptomatickým děložním myomem či myomy. LM je však zároveň technicky i časově náročnou operací, vyžadující dostatečnou erudici operatéra, zejména v provádění laparoskopické sutury. V léčbě děložních myomů u žen plánujících otěhotnět však ani dnes neexistuje univerzální terapeutická metoda a u každé pacientky je nutno léčbu přísně individualizovat, a to i vzhledem ke zkušenostem operatéra či pracoviště.

Seznam použitých zkratek:

GnRHa – analoga gonadotropin releasing hormonu (gonadoliberinu)

IUGR – nitroděložní růstová retardace plodu

LM – laparoskopická myomektomie

LAM – laparoskopicky asistovaná myomektomie

LAVM – laparoskopicky asistovaná vaginální myomektomie

LUAO – laparoskopická okluze uterinních arterií

UAE – embolizace uterinních tepen

MUDr. Kristýna Kubínová

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2


Zdroje

1. Agdi, M., Tulandi, T. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22, p.707–716.

2. Buletti, C., Polli, V., Negrini, V., et al. Adhesion formation after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1996, 3, p. 533–536.

3. Dubuisson, JB., Fauconnier, A., Deffarges, JV., et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 2000, 15, p. 869–862.

4. Dubuisson, JB., Fauconnier, A., Fourchotte, V. Laparoscopic myomectomy: predictiong the risk factors of conversion to open procedure. Hum Reprod, 2001, 16, p. 1726–1731.

5. Hald, K., Noreng, HJ., Istre, O., Klow, NE. Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine arteries for leiomyomas: long-term results of a randomized comparative trial. J Vasc Interv Radiol, 2009, 20, p.1303–1310.

6. Holub, Z., Kliment, L. Laparoscopic ultrasonic dissection of uterine vessels in women with benign uterine pathologies. Clin Exp Obstet Gynec, 2002, 29, p. 54–56.

7. Holub, Z., Mára, M., Kužel, D., et al. Pregnancy outcomes after uterine artery occlusion: prospective multicentric study. Fertil Steril, 2008, 90, p. 1886–1891.

8. Holub, Z. Laparoskopická okluze děložních tepen. In: Mára, M. Děložní myomy. Praha: Grada Publishing, 2009, s. 138–144.

9. Hurst, BS., Matthews, ML., Marshburn, PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril, 2005, 83, p. 1–23.

10. Goldfarb, HA., Fanarjian, NJ. Laparoscopic assisted vaginal myomectomy: A case report and literature review. JSLS, 2001, 5, p. 81–85.

11. Chen, YJ., Wang, PH., Yuan, CC., et al. Pregnancy following treatment of symptomatic myomas with laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels. Hum Reprod, 2003, 18, p. 1077–1081.

12. Istre, O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22, p. 735–747.

13. Lethaby, A., Vollenhoven, B., Sowter, M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG, 2002, 109, p. 1097–1108.

14. Liu, WM. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to treat symptomatic leiomyomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000, 7, p. 125–129.

15. Liu, WM., Ng, HT., Wu, YC., et al. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels: a new method for treating symptomatic fibroids. Fertil Steril, 2001, 75, p. 417–422.

16. Liu, WM., Wang, PH., Chou, CS., et al. Efficacy of combined laparoscopic uterine artery occlusion and myomectomy via minilaparotomy in the treatment of recurrent uterine myomas. Fertil Steril, 2007, 87, p. 356–361.

17. Mára, M. Laparoskopická myomektomie. In: Mára, M. Děložní myomy. Praha: Grada Publishing, 2009, s. 116–128.

18. Marret, H., Chevillot, M., Giraudeau, B. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004, 117, p. 82–86.

19. Nezhat, C., Nezhat, FR., Silfen, S. Laparoscopic myomectomy. Int J Fertil, 1991, 36, p. 275–280.

20. Nezhat, C., Nezhat, F., Bess, O., et al. Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technice in 57 cases. Int J Fertil, 1994, 39, p. 34–44.

21. Parker, W. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril, 2007, 87, p. 725–736.

22. Pellicano, M., Bramante, S., Cirillo, D., et al. Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients: a prospective, randomized, controlled study. Fertil Steril, 2003, 80, p 441–444.

23. Seracchioli, R., Rossi, S., Govoni, F., et al. Fertility and obstetrics outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod, 2000, 15, p. 2663–2668.

24. Siedman, DS., Nezhat, CH., Nezhat, F., Nezhat, C. The role of Laparoscopic-Assisted Myomectomy (LAM). JSLS, 2001, 5, p. 299–303.

25. Stewart, L., Glenn, GM., Stratton, P., et al. Association of germline mutations in the fumarate hydratase gene and uterine fibroids in women with hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer. Arch Dermatol, 2008, l44, p. 1584–1592.

26. Tsuji, S., Takahashi, K., Yomo, H., Fujiwara M., et al. Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after myomectomy in patients with uterine leiomyoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 123, p. 244–248.

27. Wang, CJ, Yen, CF, Lee, CL., et al. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000, 7, p. 510–514.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se